Первичная потливость рук (пальмарный гипергидроз) — это своего рода неизвестная причина, вызванная гиперфункцией симпатической системы, не зависящая от внешней температуры, аномальная гиперсекреция потовых желез рук, около 3% молодых людей в азиатском регионе страдают от потливости рук, а среди членов семьи эта тенденция достигает 12,5%. Лечение потливости рук уже давно является острой проблемой, хотя существует множество методов лечения, но зачастую они неэффективны, Kux et al. в прошлом веке, в 5О лет, впервые перерезали грудную симпатическую цепь для успешного лечения потливости рук. В последние годы появилась информация о том, что торакальная симпатэктомия под TV-торакоскопией (VATS) является малоинвазивной и безопасной процедурой для лечения потливости рук и получила широкое распространение. С февраля 2005 г. по февраль 2012 г. в 63 случаях потливости рук была выполнена двусторонняя симпатическая нейротомия Т3-4 под контролем VATS, и терапевтический эффект был удовлетворительным. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные Среди 63 пациентов этой группы 37 мужчин и 26 женщин. Возраст 16-45 лет, средний возраст 22,6 года. Все они обратились в клинику с основной жалобой на повышенную потливость ладоней, в тяжелых случаях пот на ладонях был в виде капель-бусинок. Среди них было 6 случаев I степени легкой (влажная), 18 случаев II степени средней (доминирующая потливость с пемфигусом) и 39 случаев III степени тяжелой (капельки пота), всего 63 случая. После поступления в клинику мы тщательно расспрашивали историю болезни и проводили соответствующие обследования, чтобы исключить генерализованную потливость, вызванную гипертиреозом или другими заболеваниями, при необходимости выполняли электрокардиограмму, рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, а также рутинный забор крови и лабораторные исследования перед операцией. 1.2 Методика операции Двухпросветная эндотрахеальная интубация под общей анестезией, мониторинг жизненных показателей и температуры ладони во время операции. Приняли положение сидя под углом 45°, обе руки отведены на 90°, в 1-м межреберном промежутке по средней ключичной линии и в 3-м межреберном промежутке по передней подмышечной линии сделали два небольших разреза 12,5px для смотрового и операционного отверстий, с помощью торакоскопа с 5 мм линзой увидели симпатические нервные цепочки в параспинальной борозде, перед головками ребер, и после подтверждения 2-го ребра полностью отсекли симпатические нервные цепочки электрокаутером на уровне поверхности 3-4-го ребер, при этом расширили диапазон отсечения вдоль ребер кнаружи на 1,5~50px. Одновременно разрез продлевали кнаружи вдоль ребра на 1,5-50px для рассечения возможного пучка транспортных нервов (пучка Кунца). В конце процедуры в смотровом отверстии оставляли временный грудной дренаж (педиатрический катетер с боковыми отверстиями или инфузионную трубку) с герметичным стаканом или отсосом под отрицательным давлением, который удаляли одновременно с чоккой после полного расправления легких. Два небольших разреза не требуют наложения швов, а после закрытия контралатерального разреза на кожу накладывается стерильный пластырь. Контралатеральная операция выполняется аналогичным образом. 1.3 Послеоперационное лечение В первый послеоперационный день выполнялась рентгенография грудной клетки для выявления гемопневмоторакса и недостаточности расширения легких, а также электрокардиограмма для сравнения значений интервала QT до и после операции. Профилактическая антибиотикотерапия в течение 24 часов, послеоперационное обезболивание не требуется, и пациент может быть выписан из стационара на 2-3-й послеоперационный день. 1.4 Критерии оценки терапевтического эффекта Эффективным считается послеоперационное повышение температуры кожи ладони пораженной стороны кисти на 1~3℃ и более по сравнению с дооперационным периодом, а также переход к сухости. Повышение температуры кожи ладони на <1< span="">℃ или сохранение влажности по сравнению с дооперационным периодом считается неэффективным. 1.5 Результаты Интраоперационное насыщение кислородом и электрокардиографический мониторинг не выявили существенных изменений у всех пациентов этой группы, и операция была успешно завершена под люминальным прицелом. Среднее время операции составило 31 мин, во время операции не было ни одного случая кровотечения, сердечной аритмии, остановки сердца и других серьезных осложнений, не было ни одного случая перевода на открытую грудную клетку или смерти во время операции. В послеоперационном периоде не было ни одного случая синдрома Горнера, брадикардии или гемоторакса. Послеоперационные осложнения включали небольшой пневмоторакс (менее 20%) в 2 случаях (3,2%), небольшую подкожную эмфизему в 3 случаях (4,8%), неясные боли в груди и спине в 19 случаях (30,2%), сухость кожи на ладонях в 10 случаях (15,9%), повышенное потоотделение на спине и подошвах ног в 11 случаях (17,5%). Все симптомы были явно облегчены или исчезли, причем в 31 случае из 39 тяжелых пациентов ладони были явно сухими, а в 8 случаях — слегка влажными; в 24 случаях у пациентов с легкой и средней степенью тяжести ладони были сухими; температура ладоней во всех 63 случаях повысилась на ≥1,5-3,0℃, а эффективность составила 100%. Послеоперационное восстановление проходило без осложнений, и пациенты были выписаны из больницы через 2~3 дня. Нормальная учеба или работа возобновлялась через 1～2 недели после выписки. Срок наблюдения после операции составил 1,5～28 месяцев, рецидивов не наблюдалось. 2.Обсуждение Анатомические исследования показали, что деятельность потовых желез кисти иннервируется грудной симпатической цепью, центр которой расположен в 2-6-м сегментах спинного мозга. Лечение первичной потливости кистей включает хирургические и нехирургические методы. Нехирургические методы включают вяжущие средства, антиперспиранты, седативные и антихолинергические препараты, однако эффективность этих методов очень мала, а их действие недолговечно. Механизм торакальной симпатической невротомии для лечения потливости рук заключается в основном в перерезании или удалении торакальной симпатической невротомической цепи, блокировании выделяющихся из нее постганглионарных волокон для распространения по нервам к потовым железам кожи, иннервируемым верхними конечностями, что считается единственным эффективным методом лечения потливости рук в настоящее время [5-6]. 2.1 Показания к операции (1) Умеренная и выше степень первичной потливости рук при длительном неэффективном или повторяющемся медикаментозном лечении, существенно влияющем на повседневную жизнь и работу пациента. (2) Вторичный гипергидроз, вызванный заболеваниями центральной нервной системы, гипертиреозом или гиперметаболизмом, нейротревожным расстройством и другими основными заболеваниями, исключен. (3) Лица, у которых отсутствуют плевральные или легочные поражения по данным рентгенографии грудной клетки или КТ-исследования. Противопоказаниями к операции являются перенесенные ранее торакальные операции или частота сердечных сокращений <60 уд/мин. < span=""> 2.2 Преимущество телевизионной торакоскопической торакальной симпатэктомии Традиционная открытая торакальная хирургия травматична, имеет множество осложнений, нарушает функцию и эстетику и трудно воспринимается большинством пациентов. Появление телевизионной торакоскопии полностью изменило статус-кво в лечении потливости рук, преимуществами которой являются малая травматичность, точное позиционирование, безопасность и надежность, быстрое послеоперационное восстановление, меньшее количество осложнений, точный и длительный терапевтический эффект. Применение небольшого разреза 12,5px в данной группе является менее травматичным и более скрытым, что соответствует требованиям малоинвазивной хирургии, и пациенты с удовольствием принимают его. 2.3 Диапазон рассечения грудной симпатической нервной цепочки В различных источниках сообщалось, что в настоящее время подтверждено, что рассечение симпатической нервной цепочки Т2-3, Т3-4 и др. эффективно для лечения потливости рук [7]. Большое количество экспериментальных и клинических данных подтверждает, что большая часть симпатической иннервации кисти осуществляется из сегментов Т2-Т4. Liu Yanguo et al [8] пришли к выводу, что нижняя одномоментная симпатэктомия из Т3 и Т4 при потливости кисти безусловно эффективна при потливости кисти, причем эффективность составляет 100%, а симпатическая нейротомия из Т4 значительно снижает частоту побочных хирургических эффектов и позволяет поддерживать кисть пациента после операции в состоянии слегка влажной, как у практически нормальных людей, что еще больше заслуживает рекомендации. Мы использовали рассечение цепочки симпатических нервов Т3 и 4, при этом расширили зону рассечения по поверхности грудной клетки кнаружи на 1,5-2,0 см, чтобы отсечь возможное существование пучков нервов (пучков Кунца), эффективность лечения была точной, результативность — 100%, частота послеоперационного компенсаторного потоотделения составила 11/63 (17,5%), не было ни одного случая синдрома Горнера, интраоперационная операция была простой, операционное время — коротким, эффект — высоким. Операция была простой, время операции — коротким, а эффект — точным. 2.4 Профилактика и лечение осложнений Хирургические осложнения, как правило, легкие и немногочисленные. (1) Пневмоторакс и подкожная эмфизема: методы профилактики включают рутинную установку закрытого дренажа грудной клетки после операции, установку катетера в разрез для отсасывания под отрицательным давлением или подключение герметичного стакана с водой и удаление его после полного расширения легких и т.д. Мы использовали катетер для отсасывания под отрицательным давлением. Мы использовали катетер для вытяжки и отсос под отрицательным давлением, анестезиолог полностью расширял легкие и поддерживал положительное давление в дыхательных путях в течение нескольких секунд, а затем вытаскивал одновременно с чоком, что давало хороший эффект. В нашей группе было только 2 случая пневмоторакса и 3 случая подкожной эмфиземы, которые самостоятельно рассосались без специального лечения. (2) Кровотечение: распространенной причиной является то, что хиазма или межреберные сосуды расположены близко к цепи симпатических нервов, и сосуды ошибочно травмируются при отсечении нерва, что чаще встречается на правой стороне, чем на левой. Кроме того, при освобождении апикальной спайки может наблюдаться кровотечение. Мы использовали сегментарное рассечение симпатической нервной цепочки Т3 или Т4, чтобы избежать травмы кровеносных сосудов, а небольшое кровотечение во время операции можно остановить электрокоагуляцией или титановым зажимом. Кровотечение можно полностью предотвратить с помощью тонкой хирургической операции и умеренной амплитуды движений, и в этой группе осложнений кровотечения не было. (3) Компенсаторный гипергидроз: эта проблема изучается уже более 60 лет, с момента создания первой хирургической процедуры, и она же является наиболее распространенным осложнением, доставляющим новые неприятности пациентам, частота которого составляет от 30% до 75% по данным литературы [9], а механизм его возникновения пока не известен. В последние годы некоторые ученые придерживаются мнения, что уменьшение объема резекции симпатической цепи или снижение количества отсекаемых сегментов может значительно снизить частоту возникновения таких побочных эффектов, как компенсаторное потоотделение. Мы регулярно отсекали симпатический нервную цепочку Т3 или Т4, после операции наблюдалось l1 случай (17,5%) компенсаторного гипергидроза различной степени на спине и стопах, что ниже, чем в литературе, а симптомы у большинства пациентов были легкими и могли постепенно сниматься без специального лечения. (4) Синдром Хорнера: наиболее серьезное осложнение, приводящее к ипсилатеральному сужению зрачка, птозу век, энтропиону глазного яблока и отсутствию потоотделения на лице вследствие прямого или косвенного повреждения звездчатого ганглия. В нашей группе не было ни одного такого случая, и мы считаем, что ключевым моментом является точная интраоперационная локализация симпатического ствола Т2 и правильная работа с симпатическим стволом. Во-первых, 2-е ребро часто видно в самом высоком положении верхушки грудной клетки, а 1-е ребро часто покрыто желтой жировой тканью и не видно. Во-вторых, операция с электрокоагуляцией должна быть быстрой и точной, чтобы минимизировать теплопроводное повреждение звездчатого ганглия. В заключение следует отметить, что телевизионная торакоскопическая диссекция симпатической цепи грудной клетки при первичной потливости рук может заменить традиционный открытый торакотомный метод, который является менее травматичным, имеет меньше осложнений, простую операцию, быстрое восстановление, небольшой рубец, легко воспринимается пациентом и заслуживает клинической поддержки.