4 июля 2015 года в Пекине состоялось первое заседание Профессионального комитета по сердечной недостаточности Китайской ассоциации врачей и Саммит по стратегии профилактики и лечения сердечной недостаточности в Китае. Академик Гао Жуньлинь из больницы Фу Вай Китайской академии медицинских наук представил подробную презентацию о текущей ситуации и ходе исследований сердечной недостаточности в Китае.
I. Эпидемиология и бремя болезней, связанных с сердечной недостаточностью
Сердечная недостаточность стала глобальным бременем для здравоохранения: около 26 миллионов пациентов во всем мире страдают от сердечной недостаточности. Распространенность сердечной недостаточности у людей в возрасте 70 лет и старше составляет ≥10% в Европе и США. 74% пациентов с сердечной недостаточностью имеют хотя бы одно сопутствующее заболевание в течение болезни, и у этих пациентов чаще наблюдается прогрессирование заболевания, что приводит к высоким показателям повторной госпитализации и смертности.
Прогноз при прогрессирующей сердечной недостаточности хуже, чем при некоторых солидных опухолях и инфаркте миокарда: в тяжелых случаях 5-летняя выживаемость составляет менее 20%. В Европе и Северной Америке на сердечную недостаточность приходится 1-4% госпитализаций, 46% выписанных пациентов повторно госпитализируются в течение 2 месяцев из-за ухудшения сердечной недостаточности, а средняя продолжительность пребывания составляет 5-10 дней. Ожидается, что общие расходы на пациентов с сердечной недостаточностью увеличатся на 50-100%.
Данные китайского эпидемиологического исследования сердечной недостаточности 2003 года показали, что распространенность сердечной недостаточности среди людей в возрасте от 35 до 75 лет составила 0,9%, при консервативной оценке около 4,5 млн человек, страдающих сердечной недостаточностью в 2003 году. Мета-анализ 2013 года показал, что распространенность сердечной недостаточности в Китае составила 1,3%, что на 0,4% больше, чем в 2003 году. Существует настоятельная необходимость в получении новых эпидемиологических данных о сердечной недостаточности в Китае. Эпидемиологическое исследование 50 000 человек на основе эхокардиографии и анкетирования в качестве диагностической базы было организовано Национальным сердечно-сосудистым центром в течение 12-го пятилетнего плана, исследование продолжается, предварительные результаты ожидаются во второй половине следующего года.
Китайский регистр пациентов с сердечной недостаточностью (China-HF) — это проспективное, многоцентровое и крупнейшее в Китае исследование по регистрации пациентов с сердечной недостаточностью, в котором участвуют более 100 больниц. На основе клинических данных 8 516 пациентов с сердечной недостаточностью из 88 больниц, представленных в центр данных к концу 2014 года, недавно были опубликованы результаты предварительного анализа этиологии, клинических характеристик и лечения: наиболее распространенной этиологией сердечной недостаточности у пациентов, госпитализированных в Китае, была гипертония (54,6%), за ней следовали ишемическая болезнь сердца (49,4%), неишемическая кардиомиопатия (26,9%), сахарный диабет (21,7%), вальвулярная сердечная недостаточность (21,5%). процентов), вальвулярная болезнь сердца (17,6 процента) и врожденные пороки сердца (3,5 процента). Причины острой сердечной недостаточности включают инфекцию (45%), перенапряжение (26,0%), перегрузку сердца (16,8%) и ишемию (23,1%).
II. Достижения в фармакологическом лечении сердечной недостаточности
Исследования показали, что ACEI/ARB, β-блокаторы и антагонисты рецепторов альдостерона являются основными препаратами, используемыми для улучшения прогноза сердечной недостаточности и снижения смертности, причем около 50% китайских пациентов с сердечной недостаточностью используют эти препараты после выписки, по сравнению с более чем 80% иностранных пациентов.
В среднем, китайские пациенты с сердечной недостаточностью госпитализируются дважды в год, и каждая госпитализация обходится в среднем от 7 000 до 9 000 долларов США на человека. Анализ исследований сердечной недостаточности в Китае, США и Японии показал, что средний возраст китайских пациентов с сердечной недостаточностью был ниже, чем у пациентов в США и Японии, без существенных различий по другим характеристикам, а уровень внутрибольничной смертности находился между США и Японией, что свидетельствует о том, что уровень лечения сердечной недостаточности в Китае соответствует общему международному стандарту, но есть еще много возможностей для улучшения.
Дигиталис был первым препаратом, используемым для лечения сердечной недостаточности, за ним последовали диуретики, вазодилататоры и недигиталисные положительные инотропные препараты, но эти препараты могли только улучшить симптомы сердечной недостаточности, но не могли реально продлить жизнь пациентов. Только в 1990-х годах применение АПФ/АРБ, бета-блокаторов и антагонистов альдостерона снизило смертность, что сделало терапию нейроэндокринными ингибиторами важной вехой в фармакологическом лечении сердечной недостаточности. Китайские рекомендации по сердечной недостаточности 2014 года рекомендуют, что основной схемой лечения хронической сердечной недостаточности HF-REF является АПФ/ или АРБ-бета-блокатор-антагонист альдостерона «Золотой треугольник».
В поисках новых лекарств от сердечной недостаточности мы с нетерпением ждали препаратов, которые действуют непосредственно на поврежденные кардиомиоциты, улучшают структуру и функцию кардиомиоцитов, вызывают регенерацию кардиомиоцитов и обратное ремоделирование желудочков с целью снижения смертности. Рекомбинантный человеческий нейрегулин-1 (rhNRG-1) — это препарат, который действует непосредственно на кардиомиоциты и в настоящее время находится в стадии клинических исследований. Сигнальная система rhNRG-1/ErbB участвует в дифференциации и регуляции кардиомиоцитов и эмбрионального развития сердца, а также тесно связана с патологическими процессами работы сердца у взрослых, возникновением, прогрессированием и даже прогнозом сердечной недостаточности. Сигнальная система rhNRG-1/ErbB участвует в регуляции эмбрионального развития кардиомиоцитов и сердца, а также тесно связана с патологическими процессами функции сердца у взрослых, развитием сердечной недостаточности и прогнозом.
Результаты этого исследования показывают, что rhNRG-1 может связываться с рецепторами ErbB4 в кардиомиоцитах, усиливать сократимость кардиомиоцитов, улучшать насосную функцию, обращать вспять тенденцию к дилатации сердца, улучшать долгосрочный прогноз, снижать количество реадмиссии и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью II и III классов. Результаты клинических исследований по лечению хронической сердечной недостаточности капсулами Astragalus membranaceus показали, что капсулы Astragalus membranaceus значительно снижали уровень NTPro-BNP и улучшали качество жизни при лечении хронической сердечной недостаточности.
Прогресс в нефармакологическом лечении сердечной недостаточности
В дополнение к традиционной лекарственной терапии нефармакологическое лечение хронической сердечной недостаточности может еще больше улучшить прогноз пациентов. Быстро развивается сердечная ресинхронизирующая терапия, закапываемые кардиовертеры-дефибрилляторы и устройства механической помощи сердцу, а также изучаются нефармакологические методы лечения, такие как трансплантация генов и стволовых клеток и филактические вмешательства. В последние годы эффективность некоторых нефармакологических методов лечения привела к перелому в состоянии пациентов с сердечной недостаточностью, и нефармакологические методы лечения широко используются при сердечной недостаточности.
К нефармакологическим методам лечения сердечной недостаточности относятся: реваскуляризация (интервенционная или хирургическая), хирургическое или интервенционное лечение (восстановление митрального клапана, декомпенсация левого желудочка и т.д.), бивентрикулярная электрокардиостимуляция (CRT), ИКД, желудочковые вспомогательные устройства, ультрафильтрация, гемодиализ, искусственные сердца и трансплантация сердца.
Рандомизированное клиническое исследование EVEREST II, сравнивающее митральный зажим (система MitraClip) с хирургическим восстановлением, показало, что лечение системой MitraClip было значительно безопаснее (9,6% против 57,0%) и не уступало контрольной группе, и в следующем году устройство будет изучаться в рамках предмаркетингового исследования в Китае.
Данные показывают, что только 50% китайских пациентов с сердечной недостаточностью получают своевременную реперфузионную терапию после инфаркта, а те, кто этого не делает, склонны к нарушениям движения стенок желудочков, которые могут повлиять на сердечную функцию. Парашютное устройство может герметизировать место апикальной дилатации и добиться уменьшения объема путем вмешательства, избегая необходимости хирургического вмешательства. Было показано, что парашют уменьшает конечный систолический объем левого желудочка и конечный диастолический объем левого желудочка у пациентов с сердечной недостаточностью в течение 3 месяцев. Устройство может улучшить систолическую функцию сердца, повышая координацию сокращения левого желудочка, улучшая градацию сердечной функции и повышая качество жизни пациентов.
ИАПФ очень эффективна при лечении пациентов с ишемией миокарда, имеется большой опыт ее применения, и она широко распространена, но она имеет ограниченный эффект в увеличении сердечного выброса и менее эффективна у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. Импелия — это устройство, которое в некоторой степени улучшает функцию левого желудочка путем имплантации двигателя под аортальный клапан левого желудочка для увеличения сердечного выброса.
Экстракорпоральный легочный оксигенатор (ЭКМО) улучшает как насосную функцию сердца, так и газообмен в легких, поддерживая эффективное кровообращение и снижая работу сердца и потребление лекарств. HeartMate II — это более совершенное устройство механической помощи, которое было одобрено FDA для продажи.
IV. Направления будущих усилий
Как только возникает сердечная недостаточность, сердце вступает в процесс прогрессирования и усугубления недостаточности, и процесс ремоделирования желудочков в отказывающем сердце не может быть обращен вспять. Профилактика и лечение сердечной недостаточности должны продвигаться вперед, эффективно лечить основные причины — гипертонию, диабет и ишемическую болезнь сердца — и применять препараты для предотвращения ремоделирования сердца на ранней стадии. Дальнейшие усилия должны быть направлены на: развитие профилактики острой сердечной недостаточности, снижение уровня госпитализации, создание рационального механизма передачи диагностики и лечения острой сердечной недостаточности, улучшение и повышение уровня оказания помощи при сердечной недостаточности в конечной стадии, дальнейшее изучение новых методов лечения, продвижение междисциплинарных совместных исследований в области сердечной недостаточности, усиление контроля и оценки качества диагностики и лечения сердечной недостаточности, улучшение обучения пациентов и эффективности систем поддержки, а также обеспечение справедливого медицинского обслуживания для всех пациентов. Следует также подчеркнуть роль китайской медицины в лечении сердечной недостаточности и стандартизировать клиническую практику китайской медицины в лечении сердечной недостаточности.