Связанные со сном расстройства дыхания (СРД) являются распространенной и широко распространенной группой расстройств с распространенностью 2-4% у взрослых, 20-40% у людей старше 65 лет и 6-10% у детей. Храп является типичным симптомом СРБД. В прошлом люди думали, что храп является признаком хорошего качества сна, но на самом деле храп является признаком ослабленного дыхания во время сна, а громкий, прерывистый храп является признаком приступа апноэ сна, что следует признать и уделять этому больше внимания.
СРДБ не только приводит к ночному храпу, апноэ, дневной сонливости и гипоксемии, в результате чего снижается эффективность труда и качество жизни, но и участвует в развитии гипертонии, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, диабета II типа, а также тесно связан с инсультом и смертью от инсульта во сне как исходный патогенетический фактор. Эпидемиологические исследования показали, что нелеченное апноэ сна приводит к значительному повышению риска сердечно-сосудистых событий, что позволяет предположить, что СРДБ также может стать причиной смерти. Данные показывают, что вероятность инсульта у пациента с апноэ сна в семь раз выше, чем у пациента без апноэ сна, что более половины пациентов с застойной сердечной недостаточностью имеют обструктивное апноэ сна, и что 58% пациентов с диабетом II типа имеют обструктивное апноэ сна. Пациенты с обструктивным апноэ сна более чем в семь раз чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия, чем обычные люди.
В последние годы исследования заболеваний, связанных с нарушением дыхания во сне, стремительно развивались, и появилось много новых концепций.
1. классификация распространенных ОПП
СРБД — это общий термин для группы расстройств. К распространенным нарушениям дыхания во сне относятся: храп или первичный храп (PS), синдром сопротивления верхних дыхательных путей (UARS), синдром апноэ-гипопноэ сна (SAHS) и синдром гиповентиляции при ожирении; SAHS), синдром гиповентиляции при ожирении (OHS) и синдром избыточного перекрытия.
Наиболее типичным симптомом всех этих расстройств является храп, который варьируется по характеру и качеству сна, с утренней усталостью, головной болью и дневной сонливостью или без них.
Храп (PS) представляет собой храп во сне с более равномерным, ритмичным звуком, без явного апноэ, без повторяющихся микропробуждений во время сна, без гипоксии сна и, следовательно, с удовлетворительным качеством сна без утренней усталости, головной боли и дневной сонливости. Храп свидетельствует о наличии сужения верхних дыхательных путей во время сна и должен быть своевременно пролечен, чтобы устранить его причину и избежать дальнейшего прогрессирования заболевания.
Синдром сопротивления верхних дыхательных путей (ССРВП) по своему профилю более похож на храп, но с повторяющимися микропробуждениями во время сна, поэтому многие пациенты испытывают дневную сонливость и вялость из-за снижения качества сна ночью. Эти микропробуждения трудно обнаружить самому пациенту и членам его семьи, для их выявления требуется полисомнограмма (ПСГ) — профессиональный инструмент. Поэтому важно вовремя обратиться в больницу для профессионального обследования, чтобы поставить четкий диагноз и своевременно начать лечение.
Храп при синдроме апноэ-низкой вентиляции сна (SAHS) отличается от двух вышеупомянутых расстройств тем, что характеризуется изменением ритма храпа, наличием подъемов и спадов звука и возникновением значительных пауз, обычно сопровождающихся частыми микропробуждениями или даже пробуждениями и многократным снижением насыщения крови кислородом. В результате качество сна пациента ухудшается, а ночной сон не позволяет отдохнуть и восстановиться сердцу, мозгу и другим системным системам. Пациенты могут стесняться утренней усталости, головной боли и дневной сонливости, потери памяти и трудностей с концентрацией внимания. Существует три типа синдрома апноэ-гиповентиляции сна: обструктивный (OSAHS), центральный (CSAHS) и смешанный (MSAHS); OSAHS является наиболее распространенным. Когда болезнь прогрессирует до этой стадии, необходимо оперативное лечение, так как повторяющиеся эпизоды апноэ не позволяют человеку получать достаточное количество кислорода и прекращают выведение углекислого газа, что приводит к различной степени функциональных нарушений и даже гибели клеток органов и тканей организма, поэтому длительная гипоксия сна может привести к различным сердечно-сосудистым и цереброваскулярным осложнениям и является фактором высокого риска развития гипертонии и инсульта.
Синдром гиповентиляции при ожирении (OHS), также известный как синдром Пиквика, представляет собой группу нарушений дыхания во сне с тяжелыми признаками и симптомами. Заболевание связано с ожирением, у пациентов наблюдаются частые паузы в храпе, сон характеризуется тяжелым апноэ сна или гиповентиляцией, повторяющимися пробуждениями или микропробуждениями; гипоксемия и гиперкапния присутствуют как днем, так и ночью, системные органы находятся в длительном состоянии гипоксии, что крайне вредно для всех систем организма. Лечение должно быть симптоматическим и причинным, с контролем ожирения и снижением веса для достижения лучшего прогноза.
Синдром перекрытия: это сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и синдрома гиповентиляции при обструктивном апноэ сна. Поэтому основное легочное заболевание следует активно лечить вместе с болезнью нарушения дыхания во сне.
2. Диагностика СРБД
Полисомнограмма (ПСГ) является международно признанным золотым стандартом диагностики расстройств дыхания во сне. Помимо ЭЭГ, ПСГ должна включать физиологические сигналы более чем с 10 каналов, такие как ЭКГ, ЭМГ, окулограмма, тензиометрия грудного и брюшного дыхания, носовая и ротовая вентиляция, постуральные движения, насыщение кислородом и т.д. Эти физиологические сигналы позволяют врачу получить полное представление о состоянии пациента во время сна и определить тип и степень нарушения дыхания во сне. Результаты выражаются в виде индекса апноэ-гипопноэ (AHI), который показывает среднее количество апноэ и гиповентиляции (недостаточной вентиляции) за час сна.
С дальнейшим развитием оборудования для мониторинга содержание мониторинга сна расширилось, точность повысилась, а методы анализа стали проще. Особо следует отметить внедрение пищеводной манометрии, использование которой и ее интеграция с полисомнографическими системами сыграли важную роль в определении места обструкции верхних дыхательных путей во время сна и помогли хирургам в планировании операции.
ПСГ является важным инструментом для диагностики связанных со сном нарушений дыхания, но она не является полной при наличии только показателей теста ПСГ; AHI является только индикатором нарушений дыхания во сне, а так называемый синдром должен иметь соответствующие клинические симптомы и признаки в качестве эталона для диагностики.
В апреле 2002 года Группа респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации выпустила проект руководства по диагностике и лечению синдрома гиповентиляции обструктивного апноэ сна; в декабре 2002 года отделение отоларингологии Китайской медицинской ассоциации опубликовало критерии диагностики и оценки эффективности синдрома гиповентиляции обструктивного апноэ сна и показания к увулопалатофарингопластике. Критерии: AHI/RDI 5-15, 90%-85% минимального количества кислорода во время сна — легкая; AHI/RDI>15 и ≤30, 85%-80% минимального количества кислорода во время сна — умеренная; и AHI/RDI>30, <80% минимального количества кислорода во время сна - тяжелая.
Сонливость является распространенным проявлением нарушений апноэ сна, и тяжесть сонливости обычно оценивается субъективно и объективно. Эпвортская шкала сонливости (ESS) и Стэнфордская шкала сонливости (SSS) являются основными субъективными шкалами, которые в основном представлены в виде опросников и имеют высокую степень операциональности.
Объективная оценка сонливости основана на тесте множественной латентности сна (MSLT) с помощью PSG, когда пациента просят совершить серию дремоты в течение дня, чтобы определить степень дневной сонливости. Результаты этого теста следует сочетать с ночным мониторингом для более точного определения степени тяжести состояния пациента.
3. лечение СРБД
В настоящее время международно признанные методы лечения в основном делятся на хирургические и нехирургические, из которых хирургическое лечение делится на различные процедуры в зависимости от типа заболевания пациента, места обструкции и степени заболевания, включая UPPP (увулопалатопластика мягкого неба), бимаксиллярное продвижение, бимаксиллярное вытяжение и т.д.; в то время как нехирургическое лечение можно разделить на непрерывное позитивное Нехирургическое лечение можно разделить на лечение непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), лечение оральными аппаратами (OA) и т.д.
4.Как выбрать план лечения?
План лечения апноэ сна должен основываться на типе и тяжести заболевания пациента, его возрасте и состоянии здоровья, пожеланиях пациента и уровне обслуживания, предоставляемого медицинским учреждением.
В целом, хирургическое вмешательство является предпочтительным методом лечения СРБД, вызванных деформациями лицевого скелета; деформации лицевого скелета, технический термин для обозначения деформаций челюсти, обычно известны как маленький подбородок, лицо из обувной коробки и т.д. Эти деформации влияют на форму и функцию верхних дыхательных путей из-за аномалий формы и положения верхней или нижней челюсти, поэтому коррекция и реконструкция деформаций челюсти не только восстанавливает форму черепно-челюстно-лицевой области и Это также является методом выбора при лечении СРБД из-за стеноза верхних дыхательных путей, а улучшение челюстно-лицевой морфологии может быть чрезвычайно полезным для психологического благополучия пациентов подросткового и детского возраста и позволяет достичь хороших результатов. В 1970-х годах наш академик Цю Илю стал пионером в проведении процедуры выдвижения нижней челюсти для лечения апноэ сна, вызванного анкилозом височно-нижнечелюстного сустава, что не только значительно улучшило качество жизни пациентов, но и улучшило их внешний вид и вернуло им уверенность в себе. С развитием и созреванием ряда методик, таких как ортогнатическая хирургия и дистракционный остеогенез, такая хирургия позволяет достичь стабильных, долговременных и хороших результатов, а также учитывать сон пациента, его внешний вид и жевательную функцию, давая пациенту новую жизнь.
В случаях, когда основной причиной SRBD являются нечелюстные деформации, например, ожирение, план лечения основывается на тяжести заболевания, расположении и характере обструкции, возрасте и состоянии здоровья пациента и его пожеланиях. Различные локализации и степени обструкции верхних дыхательных путей требуют различных вариантов хирургического лечения; несколько уровней обструкции требуют соответствующих хирургических комбинаций; а тяжелые пациенты требуют комбинации и последовательности лечебных мероприятий.
У пациентов с SRBD, у которых основной причиной является нечелюстная деформация, необходимо учитывать различные аспекты, такие как возраст пациента, тип и тяжесть заболевания, а также пожелания пациента. В целом, хирургическое лечение предпочтительно для пациентов молодого и среднего возраста, а нехирургическое — для пациентов предподросткового и пожилого возраста; пациентов с легкой и средней степенью тяжести можно сначала лечить хирургически, так как одна или более простая процедура может значительно избавить этих пациентов от апноэ сна; в то время как нехирургические средства лечения, такие как CPAP-терапия, предпочтительны для тяжелых пациентов, так как простая операция вряд ли идеально подходит для избавления от апноэ сна. Конечно, если есть сильное желание сделать операцию и четкие показания к ней, то можно добиться хороших результатов при последовательном хирургическом лечении у пациентов, не имеющих противопоказаний к операции. Для пациентов с явными хирургическими показаниями, но сомневающихся и опасающихся хирургического лечения, если нет явных обструктивных факторов в верхних дыхательных путях, которые могут быть устранены более простым хирургическим вмешательством, обычно следует соблюдать пожелания пациента и сначала использовать нехирургическое консервативное лечение. Кроме того, с точки зрения медицинского учреждения и уровня лечения врача, общий принцип заключается в строгом понимании показаний к операции и того, находится ли она в пределах возможностей пациента.
5.Как определить местоположение и характер препятствия?
Обструкция верхних дыхательных путей во сне является причиной заболевания. Ранние исследования подчеркивали влияние анатомических и морфологических аномалий на дыхание во сне, но в настоящее время все большее внимание медицинского сообщества привлекает влияние дисфункции мышц открытых дыхательных путей.
Предыдущие методы оценки обструкции верхних дыхательных путей включали рентгеноцефалометрический анализ, назофарингеальную фиброоптическую эндоскопию, КТ и МР-исследования. Эти обследования проводятся, когда пациент бодрствует, и игнорируют роль центральных нервных и нейромышечных функциональных факторов верхних дыхательных путей, которые регулируют дыхание во сне и активность мышечной ткани верхних дыхательных путей в поддержании открытия верхних дыхательных путей. Чтобы компенсировать его недостатки, мы используем комбинацию цефалометрического анализа и результатов мониторинга PSG, которые позволяют определить стеноз верхних дыхательных путей пациента, место обструкции и ее функциональные факторы.
Кроме того, метод проверки пищеводного давления может значительно повысить точность диагностики локализации обструкции верхних дыхательных путей. Он показывает в реальном времени расположение и динамику стеноза или обструкции верхних дыхательных путей, возникающих во время сна, и объединяет результаты взаимодействия морфологических и функциональных факторов верхних дыхательных путей во время сна. Большинство пациентов с обструктивным апноэ сна имеют морфологические или структурные аномалии краниомаксиллофациальной области. Поэтому то, как точно определить и уловить место обструкции верхних дыхательных путей, имеет руководящее значение для составления планов лечения.
6. Можно ли выбрать хирургическое лечение при ожирении ОПП?
Ожирение является наиболее распространенной причиной СРБД, а распространенность СРБД с ожирением гораздо выше, чем СРБД, вызванных деформацией челюсти, что делает ожирение и связанные с ним заболевания одной из серьезных проблем, стоящих перед человечеством в этом веке. Общепринятым принципом лечения таких пациентов с ожирением и тяжелым СРБД является последовательный и комплексный подход: (i) снижение веса и контроль набора веса. ② Местная поэтапная операция: I этап для коррекции носовой обструкции, например, удаление носовых полипов, коррекция искривления носовой перегородки, UPPP, подъязычная подвеска, а также радиочастотная терморегулируемая деконгестация увеличенных турбинад, миндалин, мягкого неба и корня языка. На втором этапе проводятся такие процедуры, как лингвопластика, выдвижение нижней/верхней челюсти и бимаксиллярное выдвижение. Вентиляция с положительным давлением используется на первом и втором этапах лечения. Если после первой фазы лечения нарушение дыхания во сне у пациента становится легким или умеренным, его можно сочетать с радиочастотной температурно-контролируемой декомпрессионной терапией или оральными аппаратами.
Эти процедуры можно рассматривать как локальное «снижение веса», но для пациентов с ожирением основным методом лечения все же является общее снижение веса. Даже бимаксиллярное продвижение может быть недостаточным для устранения обструкции верхних дыхательных путей у пациентов с ожирением. В последние годы в зарубежных странах введено «хирургическое снижение веса» для пациентов с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 40, страдающих тяжелой формой ожирения из-за неэффективности консервативного лечения и исключения эндокринных заболеваний, и в настоящее время для снижения веса обычно используются следующие хирургические процедуры: ① Желудочно-сальниковое шунтирование шунтирование) или шунтирование тонкой кишки. Желудочное шунтирование (желудочное шунтирование). (iii) Гастропластика (гастропластика). (iv) Частичное билиопанкреатическое шунтирование. Обоснование дизайна этих процедур можно в общих чертах свести к следующему: (i) ограничение и сокращение приема пищи; (ii) быстрое прохождение для снижения всасывания питательных веществ; (iii) снижение уровня пищеварительных ферментов, что приводит к мальабсорбции питательных веществ.
Сообщалось, что пациенты теряют от 65% до 80% избыточной массы тела (сверх идеальной части массы тела) через 12-18 месяцев после операции, что составляет снижение примерно на 10 кг/м². В сочетании с небольшим отскоком это приводит к общей потере примерно 50-60% избыточной массы тела в долгосрочной перспективе. Также наблюдается улучшение степени или симптомов заболеваний, связанных с ожирением, с сообщениями о почти полном излечении диабета II типа примерно в 90% случаев, исчезновении гипертонии примерно в 2/3 случаев через 4 года после операции и т.д.
Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна особенно хорошо реагируют на бариатрическую хирургию: симптомы значительно улучшаются или исчезают после раннего снижения веса на 15-20 кг, а часто полностью излечиваются.
7. Может ли хирургия решить все проблемы?
Многие пациенты хотят провести операцию для быстрого и эффективного лечения СРДБ, но не все пациенты подходят для операции. Поэтому важно определить тип и тяжесть нарушения дыхания во сне у пациента, расположение, характер и степень обструкции верхних дыхательных путей, а также черепно-лицевую деформацию пациента до проведения операции, чтобы выбрать подходящую и эффективную хирургическую процедуру и избежать злоупотребления хирургическим вмешательством.
Наиболее признанные в мире хирургические процедуры включают UPPP (увулопалатопластику мягкого неба), радиочастотную терморегулируемую восстановительную терапию и плазмотерапию, а также бимаксиллярное продвижение.
UPPP завоевал большую популярность в лечении благодаря простоте операции, минимальной травматичности и быстрому послеоперационному восстановлению, однако, согласно имеющимся данным, его эффективность составляет всего 50%. Это объясняется тем, что показания к операции являются залогом успешного лечения. Одним из распространенных осложнений процедуры является изменение голоса, которое в тяжелых случаях может привести к недостаточности нёбно-глоточного смыкания и повлиять на качество жизни пациента, поэтому необходимо предотвращать злоупотребления. В нашей больнице удалось повысить процент успешных операций и значительно уменьшить это осложнение благодаря использованию компьютерного проектирования хирургических протоколов.
В отличие от этого, радиочастотная терморегулируемая восстановительная терапия или плазмотерапия является эффективным методом лечения только ПС, УАРС и легкой ОСАГС и не является панацеей. У тяжелых пациентов он является лишь вспомогательным средством, которое при многократном и неуместном применении может привести к таким осложнениям, как локальный рост рубцов, перфорация мягкого неба и синдром пустого носа, и злоупотреблять им не следует.
Кроме того, у пациентов с САГС с неморфологическими факторами, где нейромышечная дисфункция верхних дыхательных путей является основной причиной, таких как CSAHS, хирургическое лечение не показано. В этой связи важно отметить, что различные участки и степени стеноза и обструкции требуют различных хирургических подходов для их устранения, и что хорошее понимание показаний и хирургического подхода является залогом успешного хирургического лечения, поскольку слепое лечение всех пациентов с помощью одного подхода или процедуры будет иметь предсказуемые результаты.