Холедохотомия — это метод, который появился в последнее десятилетие. С момента своего появления он стал предметом обширных и интенсивных дебатов в академическом сообществе. Основное внимание уделялось частоте послеоперационных рецидивов камней, показаниям к процедуре и причинам рецидива камней. На дебаты о «сохранении желчи» против «отсечения желчи» не существует доказательного ответа на высоком уровне. Должно быть ясно, что «сохранение желчного пузыря» — это не только сохранение желчного пузыря анатомически, но, что более важно, сохранение его функционально, чтобы он мог продолжать нормально функционировать. Если желчный пузырь теряет свою нормальную функцию, слепое «сохранение желчи» обязательно оставит в наследство рецидивирующие камни или другие заболевания желчного пузыря.
Первая холецистэктомия была выполнена немецким врачом Лангенбухом в 1882 году, и была введена знаменитая «очаговая теория» лечения камней в желчном пузыре, т.е. «желчный пузырь удаляют не потому, что он содержит камни, а потому, что в нем могут расти камни». С тех пор холецистэктомия стала стандартной процедурой лечения камней в желчном пузыре. После того как в 1985 году Эрик Мюхе впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), ЛХ стала популярной среди пациентов во всем мире благодаря своей минимальной инвазивности и быстрому восстановлению. В начале 1990-х годов лапароскопическая техника была представлена в материковом Китае и вскоре процветала в этой стране. Согласно результатам общенационального исследования, организованного Группой билиарной хирургии Китайской медицинской ассоциации в 1994 году, пациенты с камнями в желчном пузыре составили 11,5% от общего числа хирургических стационарных больных за тот же период. Это говорит о том, что объем операций по ЛК в Китае огромен. Параллельно с быстрым развитием ЖКБ многим пациентам с легкими или даже бессимптомными камнями в желчном пузыре удалили желчный пузырь, а также произошли медикаментозные травмы желчевыводящих путей, вызванные ЖКБ.
В последние годы эксперты предложили холедохолитотомию с особым акцентом на использование фиброоптической холедохоскопии для удаления камней из желчного пузыря, избегая при этом некоторых осложнений холецистэктомии. В данной статье для ознакомления читателя кратко рассматриваются несколько основных направлений холедохолитотомии.
1. развитие билиарной литотрипсии
Литотрипсия желчи не является новым методом. В первые годы холедохолитотомия применялась в основном у пациентов с острым калькулезным холециститом, которые находились в плохом общем состоянии, имели высокий хирургический риск или ожидали серьезных осложнений, таких как повреждение желчевыводящих путей и кровотечение в результате холецистэктомии. У этой группы пациентов использование разреза желчного пузыря и удаление камней упрощает процедуру и уменьшает травму, и может рассматриваться как раннее применение концепции «контроля повреждений» в хирургическом лечении камней желчного пузыря.
В последнее десятилетие, с постепенным развитием и широким использованием эндоскопических методов, некоторые больницы начали применять «новый» метод удаления камней с помощью холедохоскопа, который постепенно привлек внимание академического сообщества. Некоторые ученые считают, что ранняя билиарная литотрипсия была вынуждена сохранять желчный пузырь, так как пациент не подходил для холецистэктомии, поэтому ее называют «пассивной билиарной хирургией»; современная билиарная литотрипсия направлена на удаление камней при сохранении функции желчного пузыря, поэтому ее можно назвать «активной билиарной хирургией». «В 1980 году Бурхенн сообщил о чрескожном удалении остаточных камней из общего желчного протока через синус Т-образной трубки. Вдохновившись этой методикой, Келлетт и др. в 1988 году сообщили о восьми случаях чрескожного извлечения холецистолитов. Это считается первой «активной билиарной операцией».
В зависимости от периода развития хирургической техники, «активная билиарная хирургия» может быть разделена на «старомодное удаление желчных камней» и «минимально инвазивное эндоскопическое удаление желчных камней». Разница заключается в том, что в хирургии «старого образца» для извлечения камней в основном используются такие инструменты и оборудование, как щипцы для извлечения камней, скребки и твердые зеркала; в «эндоскопической литотрипсии» акцент делается на использовании фиброоптических билиарных прицелов для проникновения в желчный пузырь для обследования и лечения, что в определенной степени позволяет избежать необходимости в литотрипсии «нового образца». Эндоскопическая литотрипсия» подчеркивает использование фиброоптических билиарных скоб для проникновения в желчный пузырь для обследования и лечения, избегая в некоторой степени недостатков «старых» методов литотрипсии.
В заключение, «эндоскопическая минимально инвазивная билиарная литотрипсия» является усовершенствованием и развитием традиционной билиарной литотрипсии, которая очень отличается от традиционной процедуры с точки зрения концепции и практики, но может ли она достичь хорошего желания «лечить болезнь, сохраняя функцию», все еще является предметом обширных и горячих дебатов в научном сообществе. Однако в научном сообществе до сих пор ведутся широкие и интенсивные споры о том, возможно ли достичь желаемой цели «лечение болезни при сохранении функции», и даже существуют противоположные мнения «школы сохранения желчи» и «школы эксцизии желчи».
2. частота рецидивов камней при билиарной литотрипсии
Частота рецидивов камней при ранних холецистэктомиях была высокой; Kellett et al. обобщили результаты 2053 случаев, опубликованных в 23 работах за 36-летний период с последующим наблюдением в течение 1-19 лет после холецистостомии. Общая частота рецидивов составила 31,0%. Zou и др. сообщили о частоте рецидивов в 41,46% через 10 лет у 439 пациентов, перенесших холедохотомию. Chen Pei et al. сообщили о частоте рецидивов 39,3% и 39,7% у 1058 пациентов, перенесших билиарную литотрипсию в Шанхае в возрасте 5 лет и более. Лю Цзиншань и др.
показали, что частота рецидивов камней через 10 и 15 лет составила 10,1%. Ши Цзяньчжун и др.
сообщили о частоте рецидивов всего 3,1% через 4 года у 97 пациентов после холедохолитотомии.
Это показывает, что результаты частоты рецидивов камней, сообщаемые разными авторами, значительно различаются. Несмотря на то, что эти клинические исследования в некоторой степени различались по используемым хирургическим методам и показаниям, не было ли предвзятости со стороны авторов? Существуют ли различия в обработке отсутствующих данных? Ответы на эти вопросы должны быть получены в ходе многоцентровых клинических испытаний с большой выборкой при условии соблюдения единых стандартов исследования.
3. Причины рецидива камней
Некоторые ученые считают, что основной причиной рецидива камней в желчном пузыре после билиарной литотрипсии являются «интраоперационные остаточные камни», что также является недостатком старого метода литотрипсии. полное и тщательное удаление камней
Извлечение камня завершено. Таким образом, частота рецидивов камней через 5-10 лет после операции была снижена с 30-40% до 2-4% или менее; в сочетании с послеоперационным лечением, например, холестаза, частота рецидивов может быть снижена еще больше.
С другой стороны, было высказано предположение, что рецидив камня «не может быть объяснен только удержанием камня». Результаты исследования методом случай-контроль, включавшего 720 операций по извлечению камней из желчного пузыря, показали, что причинами рецидива камней являются индекс массы тела, семейная история камней в желчном пузыре и частота сужения желчного пузыря. Этот результат позволяет предположить, что рецидив камней может быть связан с этиологией камней в желчном пузыре и хирургическими показаниями к холецистолитотомии. Теоретически, любой фактор, способствующий развитию желчных камней, может привести к рецидиву камней после их удаления и не изменяет патогенез желчных камней в результате удаления камней из желчного пузыря. Поэтому следует уделять особое внимание изучению причин образования камней, а также не допускать застоя в лечении пациентов из-за неизвестности причины; не следует также закрывать глаза на системные факторы, вызывающие рецидив камней, что приводит к вторичному хирургическому вмешательству.
В современной медицине бесспорно, что ожирение и семейные аномалии липидного обмена относятся к категории метаболического синдрома. Было доказано, что эти два фактора играют важную роль в рецидиве камней, и они также подтверждают «теорию очагов» Лангенбуха с эпидемиологической точки зрения. Таким образом, «очаговая теория» на сегодняшний день не является полностью устаревшей и остается одной из теоретических основ лечения камней желчного пузыря. Хань Тяньцюань и др.
С целью снижения частоты рецидивов показаниями к экстракции желчных камней должно быть отсутствие системных факторов, приводящих к перенасыщению желчи холестерином, а также отсутствие ядер в желчном пузыре и факторов, приводящих к застою желчи в желчном пузыре.
4. Показания к холедохолитотомии
Лу Ци-пин обобщил 317 клинических исследований по литотрипсии желчевыводящих путей, опубликованных в Китае по состоянию на март 2014 года, и обнаружил, что показания к этой процедуре сильно различаются в разных отделениях. Во многих отделениях в качестве показаний для удаления камней из желчного пузыря указывались «физикальное обследование» и «бессимптомные камни в желчном пузыре». По мнению других специалистов, показаниями к экстракции желчных камней должны быть: хорошее сокращение и концентрация желчного пузыря; гладкая стенка желчного пузыря с толщиной стенки <3 мм при предоперационном ультразвуковом и компьютерном исследовании< span="">; нет атрофии желчного пузыря и т.д. Он также считается важным фактором снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидива камней. Согласно этим показаниям, 4-летняя частота рецидивов камней в желчном пузыре, о которых сообщается в литературе, составляет всего 3,09%.
Другие авторы предполагают, что «заполненный камнями желчный пузырь» также может быть показанием к операции, и сообщают о случаях удаления 467 камней из желчного пузыря. В литературе предыдущая дискинезия желчного пузыря считается противопоказанием. Однако у некоторых пациентов с плохо сокращающимся желчным пузырем интраоперационное лапароскопическое исследование показывает, что воспаление желчного пузыря не является тяжелым и что даже при наличии некоторых спаек желчный пузырь может быть сохранен путем освобождения спаек, удаления камней и обеспечения оттока желчи из кистозного протока.
Две категории «показаний», упомянутые выше, представляют собой два предпочтения для устройства для удаления желчных камней. Для первой группы пациентов можно ли обойтись без операции и просто наблюдать за ними? Это спорный вопрос. Для второй группы пациентов оценка систолической функции желчного пузыря является строгой? Проводится ли регулярное послеоперационное наблюдение и повторная оценка функции желчного пузыря? Каковы результаты? Влияет ли он на рецидив камней? Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения и тщательного анализа.
Возможность лечения заболевания желчного пузыря с сохранением желчного пузыря, несомненно, является большим достижением в медицине. Однако важно понимать, что «сохранение желчного пузыря» — это не только сохранение желчного пузыря анатомически, но и сохранение желчного пузыря функционально, чтобы он мог продолжать нормально функционировать. Если желчный пузырь теряет свою нормальную функцию, слепое «сохранение желчного пузыря» обязательно оставит в наследство рецидивирующие камни или другие заболевания желчного пузыря.
5. Заключение
Что касается лечения камней в желчном пузыре, то в «Консенсусе экспертов по принятию решений в лечении доброкачественных заболеваний желчного пузыря», опубликованном Группой билиарной хирургии Китайской медицинской ассоциации в 2011 году, четко указано, что холецистэктомия является стандартной процедурой при доброкачественных заболеваниях желчного пузыря, и ЛХ должна быть первым выбором. Однако все большая доступность холецистэктомии в последние годы заставила академическое сообщество провести научную оценку этой процедуры. В целом, очевидно, что между «билиарными консерваторами» и «холецистэктомистами» существует давняя дискуссия, и обе стороны ссылаются на данные литературы в свою пользу, чтобы поддержать свои взгляды. Поскольку большинство существующих клинических исследований являются ретроспективными и эмпирическими, существует множество сбивающих факторов и предубеждений, что затрудняет объективную оценку процедуры. Даже если существуют некоторые статьи по мета-анализу, трудно сделать окончательные и надежные выводы из-за низкого уровня доказательности исходных данных. Группа билиарной хирургии Китайской медицинской ассоциации инициировала многоцентровое проспективное когортное исследование лапароскопического удаления камней из желчного пузыря при желчнокаменной болезни, которое, как ожидается, обеспечит более высокий уровень доказательности, чем предыдущие отчеты о случаях.
На самом деле, независимо от того, являются ли доказательства «консерваторов желчи» научно обоснованными или нет, они поднимают вопросы, над которыми стоит задуматься «желчерезам». Не являются ли показания к ЛК слишком широкими, удаляя некоторые функционирующие желчные пузыри? Возможно ли, что по мере увеличения количества процедур ЛК, ЛК «преуменьшается», что приводит к медицинским травмам желчных протоков? Эти вопросы поднимаются «билиарными консерваторами» и являются настоящим сигналом тревоги для «билиарных эксцизионистов». Независимо от мнения академиков, хирурги должны использовать научный подход, строго контролировать показания к операции и реализовывать основные ценности минимально инвазивной хирургии, т.е. удаление повреждений, защита функции и контроль повреждения.