Острые повреждения боковых связок голеностопного сустава часто также называют растяжениями связок голеностопного сустава. Это одна из наиболее распространенных травм, наблюдаемых в ортопедических амбулаториях и отделениях неотложной помощи. Согласно статистике, травмы голеностопа составляют 15% от всех спортивных травм, и 85% из них — это травмы боковых связок.
Когда лодыжка находится в плантарном сгибании и подвергается инверсионной нагрузке, передняя талофибулярная связка напрягается, и увеличение инверсионной нагрузки может вызвать разрыв этой связки или авульсионный перелом в месте ее прикрепления. Чрезмерная инверсия воздействует на талофибулярную связку, вызывая ее разрыв. Эта травма может возникнуть, например, когда баскетболист прыгает и падает ногой на ногу другого человека. Продолжающаяся нагрузка может также привести к повреждению задней талофибулярной связки, но это случается редко.
Если разрывается только передняя талофибулярная связка, возникает только передняя нестабильность таранной кости. При разрыве только талофибулярной связки мало что влияет на стабильность голеностопного сустава, но значительно увеличивается нестабильность субтазального сустава. Если разрыв передней талофибулярной связки сочетается с разрывом пяточно-фибулярной связки, таранная кость наклоняется под действием внутренней ротации; если разрываются все три связки, возникает значительная нестабильность голеностопного сустава.
(i) Классификация
1. стандартная классификация Американской медицинской ассоциации (АМА). Травмы связок классифицируются в зависимости от степени повреждения связок. Это наиболее широко используемая в клинической практике классификация.
Степень I: поражение связок. Это означает, что связка растянута, но не разорвана. Голеностопный сустав стабилен, слегка опухший, функция практически не нарушена.
Степень II: частичный разрыв связки. Может наблюдаться легкая или умеренная нестабильность, и функция голеностопного сустава может быть нарушена.
Степень III: полный разрыв связки. Наблюдается значительный отек, экхимоз и нестабильность.
2. Анатомическая классификация. Связки классифицируются в зависимости от степени повреждения.
Степень I: повреждение передней талофибулярной связки.
Степень II: повреждение передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки.
Степень III: повреждение передней талофибулярной, пяточно-фибулярной и задней талофибулярной связок.
3. классификация по стабильности голеностопного сустава после травмы.
Тип I: Стабильный сустав.
Тип II: нестабильный сустав.
Тип IIA: отрицательный стресс-тест голеностопного сустава, но симптомы нестабильности голеностопного сустава. Существуют такие признаки нестабильности голеностопного сустава, как боль, отек, склонность к хромоте и многократному растяжению связок. Этот тип также известен как функциональная нестабильность.
Тип IIB: отрицательный стресс-тест на лодыжке. Тест на передний выдвижной ящик с передним смещением таранной кости >25px и тест на наклон таранной кости >15°. Этот тип также известен как механическая нестабильность.
Тип IIC: нестабильность субталокрурального сустава.
4. классификация Тревино. Эта классификация учитывает связку, степень повреждения и сочетанную травму.
Тип I: разрыв связок.
Тип II: частичный разрыв связки.
Тип IIIa: полный разрыв передней талофибулярной связки.
Тип IIIb: полный разрыв передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки.
Тип IIIc1: тип IIIb плюс разрыв малоберцового сухожилия.
Тип IIIc2: тип IIIb плюс вывих или подвывих малоберцового сухожилия.
Тип IVa: тип IIIb плюс авульсионный перелом наружной лодыжки.
Тип IVb: тип IIIb плюс остеохондральный перелом таранной кости.
Тип IVc: тип IIIb плюс перелом латерального выреза таранной кости.
(ii) Клиническая картина и диагноз
При острых травмах наблюдается инверсионное растяжение голеностопного сустава, а некоторые пациенты в момент травмы слышат или ощущают звук разрыва тканей. Некоторые пациенты после травмы могут продолжать ходить с грузом. Через 24-48 часов после травмы под кожей на латеральной стороне лодыжки могут появиться синяки и экхимозы, так как гематома рассасывается и разлагается. На ранних стадиях травмы, когда отек еще не сильный, тщательный поиск точек давления может помочь определить точное место повреждения связок. При травмах передней талофибулярной связки часто возникают точки давления в месте прикрепления к малоберцовой кости, в то время как при разрывах пяточно-фибулярной связки часто возникают точки давления в месте прикрепления к пятке. При полном разрыве связки иногда можно пальпировать разрыв связки. Однако если травме несколько часов и отек сильный, то точки давления не ясны. Пассивная инверсия переднего отдела стопы и инверсия голеностопного сустава могут вызвать усиление локальной боли. После полного разрыва этой связки таранная кость может стать нестабильной в передне-заднем направлении.
В зависимости от состояния пациента после травмы, повреждения боковых связок классифицируются как легкие, средние или тяжелые.
Умеренная: функция голеностопного сустава нарушена незначительно. Хромота отсутствует, отеки отсутствуют или слабо выражены. Существуют ограниченные точки давления, которые могут вызывать боль при повторении механизма травмы.
Умеренная: Умеренное нарушение функции голеностопного сустава. Хромота при ходьбе, невозможность активного дорсифлекса голеностопного сустава, локализованный отек и боль при надавливании.
Тяжелая: распространенный отек и нежность. Пациенту нужны костыли.
Важно исследовать стабильность, независимо от того, является ли травма острой или хронической нестабильностью. В клинической практике для определения стабильности голеностопного сустава часто требуется проведение теста переднего выдвижения и теста наклона таранной кости.
Тест переднего выдвижного ящика можно проводить, когда пациент находится в положении лежа или сидя. Колено пациента сгибается, чтобы расслабить икроножные мышцы, и эксперт удерживает одной рукой пятку пациента вперед, а другой рукой — нижнюю часть дистальной большеберцовой коленной чашечки назад, надавливая друг на друга и сравнивая обе стороны. Нестабильная сторона может ощущаться как смещение голеностопного сустава. Тест на наклон талярной кости можно проводить, когда пациент находится в сидячем положении с лодыжкой, согнутой на 10°-20°. Эксперт держит дистальную икроножную кость одной рукой, а другой рукой удерживает пяточную кость, чтобы вдавить ее внутрь, одновременно ощупывая рукой латеральный большеберцово-таранный сустав на предмет разделения.
Рентген: проводится обычный рентген передней и боковой лодыжки и точки голеностопа. При тяжелой травме связок или старой травме с нестабильным голеностопным суставом необходимо сделать рентгенограмму в положении напряжения. Сделайте боковые рентгенограммы голеностопного сустава при «ящичном тесте» для измерения относительного смещения дистального отдела большеберцовой кости и таранной кости, а также ортогональные рентгенограммы голеностопного сустава при пассивном силовом вывороте пятки для измерения угла наклона таранной кости. Не существует единого стандарта нормальных и ненормальных значений для этих двух измерений из-за индивидуальных различий, различий в дряблости связок, различных нагрузок, прилагаемых к стопе во время съемки, а также использования или отсутствия анестезии. Пател считает, что при смещении стопы на 6 мм кпереди в нейтральном положении и на 8 мм кпереди при плантарфлексии вероятен разрыв передней талофибулярной связки; при наклоне таранной кости более чем на 15° или на 10° больше, чем с противоположной стороны, вероятен разрыв пяточной и передней талофибулярной связок. вероятен разрыв.
КТ: не очень хорошо различает мягкие ткани. В случае повреждений боковых связок КТ может помочь исключить остеохондральные переломы таранной кости, переломы тарзального синуса, тарзальные костные мостики и остеоидные остеомы таранной кости.
МРТ: имеет высокое разрешение мягких тканей и позволяет лучше дифференцировать частичные и полные разрывы связок. МРТ является очень полезным тестом, когда необходимо определить степень повреждения связок для принятия решения об операции, или когда пациент плохо реагирует на неоперативное лечение и нуждается в дальнейшем исследовании. Однако он менее значим при оценке нестабильности сустава.
Артроскопия: При острых повреждениях боковых связок артроскопия, как правило, не используется в качестве метода обследования. При хронической нестабильности артроскопия может использоваться для обследования и лечения некоторых заболеваний голеностопного сустава, таких как остеохондральные переломы талярной кости, свободные тела и переднелатеральные синдромы ущемления мягких тканей голеностопного сустава.
После инверсионной травмы голеностопного сустава может произойти не только разрыв боковых связок голеностопного сустава, но и повреждение других боковых структур или сопутствующие повреждения связок. К ним относятся: переломы лодыжки, переломы основания пятой плюсневой кости, переломы остеохондральной кости таранной кости, переломы латеральной выемки таранной кости, переломы переднего бугорка пяточной кости, травмы нижнего тибиофибулярного сустава, травмы межкостной связки подтаранного сустава, травмы сухожилия малоберцовой кости и поддерживающего сухожилия малоберцовой кости, травмы поверхностного малоберцового нерва и травмы медиальной связки лодыжки. Следует внимательно следить за тем, чтобы различать их.
(iii) Лечение
Выбор лечения после острой травмы до сих пор остается спорным. Большинство врачей считают, что нехирургическое лечение может быть удовлетворительным при травмах I и II степени. При повреждениях III степени некоторые врачи считают, что раннее хирургическое восстановление может привести к механической стабилизации сустава и, следовательно, к хорошему клиническому исходу, в то время как другие считают, что нехирургическое восстановление может привести к удовлетворительному исходу у большинства пациентов, даже если небольшое количество пациентов в дальнейшем становятся хронически нестабильными, и тогда хирургическое восстановление также может привести к лучшему исходу. При тяжелых повреждениях 3-й степени после повторных вывихов, больших авульсионных переломах наружной лодыжки в сочетании с более тяжелыми повреждениями медиальной лодыжки или остеохондральными переломами таранной кости есть показания к операции I стадии.
1. неоперативное лечение состоит из ранней терапии RICE и последующей функциональной реабилитации. Весь процесс реабилитации в целом можно разделить на 4 фазы (таблица). Как правило, функциональная реабилитация занимает от 4 до 6 недель. Это зависит от тяжести травмы, длительности иммобилизации, реакции пациента на реабилитацию и т.д. Травма I степени может быть быстро переведена из первой стадии во вторую или третью. Процесс реабилитации также более длительный, требующий защиты голеностопа в течение 3-6 месяцев.
Таблица План реабилитации при повреждениях боковых связок
Фаза 1 (острая фаза)
Продолжительность
Травма 1-й степени: 1-3 дня
Травма 2-й степени: 2-4 дня
Травма 3-й степени: 3-7 дней
Цели реабилитации
Уменьшение отека
Уменьшить боль
Предотвращение повторной травмы
Поддерживать надлежащий весовой статус
Реабилитационные меры
1. терапия RICE
(1) Отдых: Избегание активности может уменьшить боль.
Холодный компресс (лед): холодный компресс со льдом или ледяной водой может заставить местные кровеносные сосуды сократиться, уменьшить кровотечение и отек, также может уменьшить боль. Его можно наносить на 20 минут каждый час, 3-4 раза в день в течение 3 дней. Можно также использовать холодный компресс (рис. 10-3-3).
(2) Компрессионная фиксация (сжатие); использование различных эластичных бинтов, клейкой ленты, мягких шин и скоб на короткое время для уменьшения отека и боли, чтобы пациент чувствовал себя более комфортно. При тяжелых вывихах наложите гипсовую фиксацию (рис. 10-3-4, 5, 6).
(3) Возвышение стопы (элевация): способствует возврату лимфы и уменьшению отека конечности.
2. в зависимости от степени боли пациента, можно дать нестероидные противовоспалительные анальгетики.
3. Если боль не сильная, пациент может ходить с грузом. Пациента следует поощрять к ранней ходьбе с отягощением. Это уменьшит повреждение проприоцепции и снизит атрофию мышц. Активное движение мышц также способствует уменьшению отеков. Если боль сильная, показана ходьба с костылями.
Если боль утихнет, можно переходить к этапу 2 реабилитации.
Фаза 2 (подострая фаза)
Продолжительность
Травма 1-й степени: 2-4 дня
Травма 2-й степени: 3-5 дней
Травма 3-й степени: 4-8 дней
Цели реабилитации
1.Уменьшение отека
2. уменьшение боли
3. двигаться в пределах безболезненной амплитуды движений
4. начните выполнять упражнения на растягивание мышц
5. начать проприоцептивную тренировку без опоры на груз
6. соответствующая защита
Реабилитационные меры
1. уменьшение боли и отека
Физиотерапия, легкий массаж, иммобилизация эластичным бинтом
2. перенос веса
Если боль и отек уменьшились, можно постепенно начинать ходить с весом
3. упражнения на подвижность
Активная дорсифлексия, плантарная флексия, внутренняя и наружная ротация голеностопного сустава (рис. 10-3-7)
4. упражнения на укрепление мышц
Изометрическое сокращение мышцы peroneus brevis против помощи (рис. 10-3-8)
Надавливание полотенцем на землю носком ноги (рис. 10-3-9)
Захват пальцев ног (рис. 10-3-10)
5. Проприоцептивная тренировка
Упражнения с балансировочной доской в положении сидя (рис. 10-3-11)
6. упражнения на суставное вытяжение
Пассивная дорсифлексия и плантарфлексия в безболезненном состоянии. Начните с одной плоскости, например, с дорсифлексии и плантарфлексии. Постепенно переходите к более чем одной плоскости (кроме инверсии и вальгуса) (рис. 10-3-12)
Вытягивание ахиллова сухожилия (рис. 10-3-13)
Фаза 3 (реабилитационный период)
Продолжительность
Травма 1-й степени: 1 неделя
Травма 2-й степени: 2 недели
Травма 3-й степени: 3 недели
Цели реабилитации
Повышение мобильности
Увеличение мышечной силы
Усилить проприоцептивную тренировку
Увеличение повседневной активности
Полная переноска веса
Реабилитационные меры
1. упражнения на укрепление мышц
Подъемы на пятки
Подъемы пальцев ног
Попеременные шаги обеими ногами
Полуприседания
2. Упражнения на укрепление мышц
Разгибание спины, плантарная флексия, инверсия и вальгусная деформация
3. Проприоцептивная тренировка
Упражнения с балансировочной доской стоя или с балансировочным метром (рис. 10-3-14)
Упражнения на надувной мягкой кровати (рис. 10-3-15)
4. защита брекета во избежание повторной травмы
Фаза 4 (период функционального восстановления)
Продолжительность
Травма 1-й степени: 1-2 недели
Травма 2-й степени: 2-3 недели
Травма 3-й степени: 3-6 недель
Цели реабилитации
Возвращение к нормальной деятельности.
Если имеется легкая нестабильность сустава, защитите его и продолжайте упражнения.
Реабилитационные меры
1. продолжайте упражнения на подвижность суставов и силу мышц.
2. Практикуйте бег трусцой с уменьшенным весом (рис. 10-3-16).
3. бег трусцой в нормальных условиях.
4. участвовать в различных мероприятиях.
5. участвовать в различных соревнованиях.
6. используйте брекет для защиты в течение 3-6 месяцев.