Со старением общества значительно возросла заболеваемость ишемической болезнью сердца. Согласно статистике, около 2/3 людей старше 65 лет могут иметь ишемическую болезнь сердца, а по данным Мангано, заболеваемость ишемической болезнью сердца на 1 000 пациентов составляет 80,2%. Поэтому некардиологические операции по поводу ишемической болезни сердца составляют большинство некардиологических операций у пожилых кардиологических пациентов. Некардиологические операции при других заболеваниях сердца встречаются относительно редко.
I. Анестезия и предоперационная оценка заболевания
(i) Оценка сердечной функции
Согласно четырехуровневой классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), сердечная функция может быть классифицирована на четыре уровня: уровень I — бессимптомный, без усталости, сердцебиения или одышки, вызванных повседневной деятельностью; уровень II — умеренно ограничен в повседневной деятельности, могут возникать усталость, сердцебиение, одышка или стенокардия, но после отдыха чувствуешь себя комфортно; уровень III — значительно ограничен в физической деятельности, симптомы возникают при легкой деятельности, но после отдыха чувствуешь себя комфортно. IV степень — это когда симптомы сердечной недостаточности или синдрома стенокардии проявляются даже в состоянии покоя, а любая физическая нагрузка усиливает дискомфорт. Пациенты I-II классов должны быть безопасны для общей анестезии и операции, в то время как пациенты IV класса имеют высокий риск для анестезии и операции, а у пациентов III класса сердечная функция должна быть улучшена предоперационной подготовкой и активным лечением. Поскольку классификация сердечной функции не является достаточно количественной и многие из соответствующих факторов не могут быть обобщены, для комплексной оценки следует также использовать многофакторный анализ.
(ii) Индекс сердечного риска
et al. соотнесли каждый из предоперационных факторов риска пациента с возникновением сопутствующих сердечных заболеваний и исходами во время операции, и выразили каждый фактор в виде балла в зависимости от степени его влияния на исходы, таким образом, обеспечив предоперационную оценку периоперационного риска пациента, сердечных осложнений и смертности. Многофакторная шкала индекса кардиологического риска, предложенная et al., состоит из 9 пунктов с суммарным баллом 53. Эта классификация по-прежнему актуальна в клинической практике благодаря своей простоте и удобству. Впоследствии проспективное исследование Zeldin et al. подтвердило полезность многофакторного индекса сердечного риска и выявило корреляцию между функцией сердца и оценкой факторов сердечного риска в отношении периоперационных сердечных осложнений и смертности, комбинированная оценка которых может иметь большее прогностическое значение. Суммарный балл >13 эквивалентен III классу клинической функции сердца, а анестезия и хирургическая безопасность могут быть улучшены, если проведена адекватная предоперационная подготовка и функция сердца улучшена до II или раннего III класса. Если суммарное значение превышает 26 баллов, класс функции сердца IV, неизбежен повышенный риск при проведении анестезии и операции, причем более половины периоперационных смертей приходится на эту группу. Важно отметить, что 28 баллов из 53 могут быть снижены путем соответствующей предоперационной подготовки или отсрочки операции до улучшения состояния.
(iii) Электрокардиограмма, тест с физической нагрузкой и амбулаторная электрокардиограмма
Рутинная ЭКГ может быть нормальной у кардиологических пациентов до операции, например, не менее 15% коронарных пациентов имеют рутинную ЭКГ в нормальном диапазоне в состоянии покоя. Однако у большинства пациентов в той или иной степени выражены такие нарушения, как изменения ритма (предсердные преждевременные, желудочковые преждевременные или фибрилляция предсердий), нарушения проводимости и ишемия миокарда (плоские или инвертированные Т-волны и депрессия ST-сегмента), которые могут быть использованы не только как основа для предоперационной подготовки и лечения, но и как справочник для интраоперационного и послеоперационного ведения и выявления изменений ЭКГ вследствие метаболических и электролитных нарушений и других системных патологий.
2. тест на выполнение упражнений
Физические упражнения увеличивают частоту сердечных сокращений, ударный объем, сократимость миокарда и артериальное давление, вызывая увеличение потребности миокарда в кислороде. Поэтому его можно использовать в качестве оценки толерантности периоперационного пациента к стрессовой реакции. Произведение максимальной частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления (RPP) дает приблизительное представление о периоперационной толерантности пациента.
При проведении теста с физической нагрузкой на ЭКГ-пластине у пациентов, которым не удается достичь 85% от максимальной ожидаемой частоты сердечных сокращений, отмечается значительная депрессия ST-сегмента, при этом частота периоперационных кардиологических осложнений составляет 24,3%. Напротив, у пациентов, которые могут выполнять физические упражнения для достижения ожидаемого быстрого сердечного ритма без изменений сегмента ST, вероятность сердечных осложнений составляет 6,6%. Депрессия сегмента ST при проведении ЭКГ с физической нагрузкой отражает субэндокардиальную ишемию миокарда, а подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда или аномальное движение в стенке желудочка первоначальной зоны инфаркта миокарда. Падение артериального давления часто указывает на наличие тяжелых заболеваний сердца, и тест следует немедленно прекратить.
Положительная ЭКГ при тестировании с физической нагрузкой классифицируется как депрессия сегмента ST более 1 мм с типичной прекордиальной болью или депрессия сегмента ST более 2 мм, что часто помогает в клинической диагностике ишемической болезни сердца, но отрицательный тест не полностью исключает возможность ишемической болезни сердца, особенно если в анамнезе есть типичная ишемическая болезнь сердца. Ложноположительные результаты часто наблюдаются при наличии гипертрофии левого желудочка, пролапса митрального клапана, синдрома предвозбуждения и использовании препаратов дигиталиса. Трудности и ложноотрицательные результаты могут возникнуть, если пациент не может достичь ожидаемого учащенного сердцебиения, плохо переносит физические нагрузки, у него снижено артериальное давление и он принимает бета-блокаторы. Кроме того, для тяжелобольных пациентов и пациентов, перенесших сосудистую хирургию, их применение ограничено из-за невозможности достижения необходимого уровня физической нагрузки.
3. амбулаторная электрокардиография
Непрерывное мониторирование ЭКГ используется не только для предоперационного 24-часового динамического электрографирования с целью определения наличия потенциальной ишемии миокарда, изменения частоты сердечных сокращений и наличия аритмий. Он также может использоваться для интраоперационного и послеоперационного непрерывного мониторинга. Считается, что чувствительность этого метода при ишемии миокарда составляет 92%, специфичность — 88%, а отрицательная прогностическая ценность — 99%, и он используется чаще всего, поскольку является неинвазивным.
(iv) Эхокардиография
Обычная эхокардиография позволяет наблюдать акустические отражения и двухмерные картины камер желудочков во время пульсации, чтобы понять движение стенок желудочков, сокращение миокарда и толщину стенок, наличие опухолей стенок желудочков и несогласованность во время сокращения, функцию клапанов, степень трансвальвулярной разницы давления и фракцию выброса левого желудочка (LVEF). LVEF менее 35% часто указывает на плохую сердечную функцию, более высокую частоту периоперационного инфаркта миокарда и повышенную вероятность развития застойной сердечной недостаточности. Использование чреспищеводной ультразвуковой допплерографии в периоперационном периоде позволяет проводить динамический и непрерывный мониторинг этих показателей, раннее выявление ишемии миокарда и сердечной недостаточности, а также оценку исхода операции.
(v) Коронарная ангиография
Коронарная ангиография является золотым стандартом диагностики заболеваний коронарных артерий, позволяя точно определить анатомию коронарных артерий, расположение и степень коронарного атеросклероза. Также можно выполнить левую вентрикулограмму, которая показывает систолическую функцию, фракцию выброса и конечное диастолическое давление наполнения левого желудочка.
Показания к коронарной ангиографии включают в себя
① Стенокардия, которую трудно контролировать с помощью лекарств, или тяжелые приступы стенокардии даже в состоянии покоя;
(ii) Недавнее обострение стенокардии;
(iii) Положительная ЭКГ при проведении теста с физической нагрузкой;
(iv) обратимые нарушения при сцинтиграфии с дипиридамолом и таллием;
⑤ Ненормальный эхокардиографический стресс-тест, указывающий на ишемию. Необходимость операции шунтирования коронарных артерий может быть определена с помощью коронарной ангиографии.
(vi) пациенты с высоким, промежуточным и низким риском
1. анализ риска состояния
(1) Высокий риск
(1) Недавняя история инфаркта миокарда (7-30 дней после инфаркта) с тяжелой или нестабильной стенокардией;
(ii) Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность;
③ Тяжелые аритмии (AV блокада третьей степени, тяжелые симптоматические аритмии, неконтролируемая наджелудочковая тахикардия);
(iv) Тяжелые вальвулярные поражения.
(2) Промежуточный риск
① Стенокардия не тяжелая;
②История инфаркта миокарда;
③История застойной сердечной недостаточности или текущая компенсированная сердечная недостаточность;
④Сахарный диабет (требующий лечения).
(3) Низкий риск
(i) Старость;
(ii) аномалии ЭКГ (гипертрофия левого желудочка, блокада ветвей пучка, аномалии ST-T);
(iii) Несинусовый ритм (фибрилляция предсердий);
④История цереброваскулярной катастрофы;
⑤ Неконтролируемая гипертония.
2. анализ хирургических рисков
(1) Ожидаемый высокий риск сердечной катастрофы риск несмертельного сердечного приступа с частотой кардиогенной смерти >5%. Например
① Неотложные крупные хирургические вмешательства у пожилых пациентов ;
(ii) Аорта или другие крупные сосудистые операции;
(iii) хирургия периферических сосудов;
④ Предполагаются длительные хирургические операции со значительной потерей жидкости и/или крови.
(2) Уровень риска кардиологических аварий среднего риска менее 5%. Например
(i) Каротидная эндартерэктомия ;
(ii) хирургия головы и шеи;
(3) Торакальная и интраабдоминальная хирургия;
④Ортопедическая хирургия;
(5) Операция на предстательной железе.
(3) Кардиологические аварии низкого риска с уровнем риска менее 1%. Например
① Эндоскопические операции;
(ii) Операции на поверхности тела;
(3) Хирургия катаракты;
(iv) Хирургия молочной железы.
(vii) Руководство по предоперационной оценке состояния при проведении некардиологических операций у кардиологических пациентов
1. Является ли это чрезвычайной ситуацией?
2. Проводилась ли операция шунтирования коронарных артерий в течение 5 лет?
3. Проводилась ли коронарная ангиография в течение 2 лет?
4. Есть ли коронарные синдромы или более очевидные клинические факторы риска? К ним относятся: нестабильная ишемическая болезнь сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии или тяжелые заболевания сердечных клапанов, плановое хирургическое вмешательство следует отложить и проводить агрессивное лечение с улучшением состояния до операции.
5. есть ли у пациента умеренные клинические факторы риска?
6. несмотря на наличие умеренных клинических факторов риска, резервная функция сердца остается хорошей, и возникновение инфаркта или смерти практически невозможно.
7. если нет значимых клинических факторов риска и сердце находится в хорошем резерве, то, как правило, некардиохирургические операции безопасны.
8. Результаты неинвазивных тестов могут определить возможность проведения операции.
Приведенные выше рекомендации полезны при решении вопроса об отмене или отсрочке операции у пациентов с высоким риском или проведении некардиологической операции с последующим шунтированием коронарных артерий или госпитализацией в отделение интенсивной терапии.