Невромы слухового нерва возникают из нейрогипофизарной части слухового нерва, в основном в вестибулярной ветви. Опухоль представляет собой новообразование шванновских клеток и правильно называется шванномой слухового нерва или опухолью оболочки слухового нерва. Внекостные невромы слухового нерва могут выступать вблизи понтоцеребеллума и понтоцеребрума, оттесняя их на противоположную сторону и заставляя мозжечок смещаться вверх или вниз, образуя мозжечковый конус. Опухоль продолжает расти и может распространяться вверх по мозжечковой шторке и, в некоторых случаях, достигать большого затылочного отверстия. Мозжечковые нервы в понтоцеребеллярном углу часто растягиваются и истончаются опухолью слухового нерва. На поздних стадиях роста невромы слухового нерва за пределами задней черепной ямки неизбежно вызывают повышение внутричерепного давления, в основном за счет образования гидроцефалии. Гидроцефалия часто вызвана сдавлением опухолью, блокирующим циркуляцию спинномозговой жидкости в мозговом бассейне, а также может сочетаться с обструкцией акведука или четвертого желудочка. Показания: опухоль оболочки слухового нерва во внутреннем слуховом проходе и понтоцеребеллярном роге. Процедура: (1) Делается вертикальный разрез 5-6 см на задней границе сосцевидного отростка. Разрез проходит под мышцей и надкостницей, обнажая верхнюю и нижнюю боковые связки, а затылочная кость обнажается путем рассечения болгаркой по бокам от разреза. (2) За сигмовидным синусом с помощью электродрели делается круговая костная борозда диаметром 3 см. Свободные костные фрагменты извлекаются из канавки и погружаются в физиологический раствор для сохранения. Края желобка обрезаются щипцами для формирования круглого костного окна, в окне делается Т-образный разрез для менингеального лоскута. Менингеальный лоскут выворачивается и подшивается к мышце окна, а мягкие ткани втягиваются с помощью тянущего крючка. В этот момент вводится капля 20% маннитола (250-500 мл) для сдавления мозговой ткани и снижения внутричерепного давления. Берут высушенные замороженные менинги или фибриновые мембраны (или ватные листы с физраствором) и накладывают на поверхность мозжечка с целью его защиты. (3) Проникните в мозговую пластинку и осторожно раздвиньте мозжечок. Мозжечок слишком хрупок, чтобы выдержать прямое сжатие металлической пластиной, и должен быть покрыт мембраноподобным предметом в виде псевдоменингоцеле, заменяющим твердую мозговую оболочку для защиты от сдавления мозжечка, отека или кровоизлияния. (4) Тупым путем отделите арахноидальную мембрану между мозжечком и задним краем скальной кости, чтобы получить доступ к понтоцеребеллярному рогу. Переполненная спинномозговая жидкость отсасывается. При небольших опухолях разделение может быть произведено между арахноидальной мембраной и оболочкой опухоли. Осторожная тракция опухоли позволит увидеть рядом с ней лицевой слуховой нерв и переднюю нижнюю мозжечковую артерию, отходящую от нижней части ствола мозга. Осторожное рассечение может позволить удалить всю опухоль. Если спайки слишком многочисленны, чтобы лицевой нерв можно было увидеть возле ствола мозга, рекомендуется рассечь периумбиликальную мембрану и уменьшить размер опухоли перед ее отделением. Опухоли, проникшие во внутренний слуховой проход, могут быть отслоены после шлифовки задней стенки внутреннего слухового прохода электродрелью, но большинство из них удаляется путем вытягивания. (5) Удаление более крупных невромы слухового нерва (>2 см в диаметре) следует проводить медленно и осторожно, сначала вскрывая оболочку и выполняя внутрибрюшинную резекцию. Затем удаляются верхний и нижний полюса внутрибрюшинной опухоли, чтобы обнаружить лицевой и кохлеарный нервы. Вне внутреннего слухового портала лицевой нерв часто располагается кпереди и кзади от опухоли, а кохлеарный нерв — кзади и кзади от опухоли. Если опухоль растягивается интраоперационно и возникает брадикардия, это указывает на то, что на ствол мозга воздействуют внешние силы и, вероятно, между опухолью и стволом мозга имеются спайки. Изменение частоты сердечных сокращений во время операции является тревожным сигналом, поэтому рекомендуется приостановить операцию и внимательно следить за ритмом. Решение о продолжении операции должно основываться на возрасте пациента, кровоснабжении опухоли и спайках ствола мозга. (6) После удаления опухоли и адекватного гемостаза удалите сухозамороженные менинги или покровы из других материалов. Перед восстановлением менингеальной трещины под менинги выстилают слой фасции (взятой из височной мышцы или широкой фасции). Менингеальную трещину закрывают путем одновременного наложения швов через фасцию, чтобы усилить степень перекрытия трещины и полностью предотвратить утечку спинномозговой жидкости. Костные фрагменты заполняются через костное окно, а кожный разрез зашивается. Внимание: Обратите внимание на своевременное лечение и профилактику осложнений, которые тесно связаны с размерами невромы слухового нерва, квалификацией хирурга и общим состоянием пациента. Одним из серьезных осложнений, возникающих сразу после операции, является образование внутричерепной гематомы в результате кровотечения. Ранним признаком образования внутричерепной гематомы является рефлекторное повышение артериального давления, вызванное повышением внутричерепного давления, после чего следует возвращение в операционную или в отделение интенсивной терапии для вскрытия раны, удаления сгустка крови и полной остановки кровотечения под операционным микроскопом. Другим серьезным осложнением является отек головного мозга, который следует интенсивно контролировать и, при необходимости, удалить часть инфарцированной ткани мозжечка. Утечка спинномозговой жидкости чаще всего вызвана неадекватным заполнением и восстановлением операционной полости или неадекватным наложением швов, но в большинстве случаев ее можно устранить после заживления кожной раны. Чрезмерный поток спинномозговой жидкости или длительная неспособность его остановить может потребовать повторного оперативного лечения. Кроме того, длительное хирургическое втягивание мозжечка или удаление наружных полушарий мозжечка может вызвать мозжечковую патологию, такую как дискинезия, тремор или плохое различение расстояния. Хирургическое удаление или повреждение лицевого нерва может вызвать периферический лицевой паралич и предрасположить пациента к заражению роговицей. Перерыв передней нижней мозжечковой артерии является одним из самых опасных осложнений и может привести к ишемическому инфаркту ствола мозга и смерти. В отдельных случаях поражение передней нижней мозжечковой артерии может вызвать спазм артерий, что также представляет большую угрозу для ствола мозга. В последние годы использование микрохирургической техники и новых хирургических подходов для удаления невромы слухового нерва значительно повысило безопасность операции и снизило хирургическую смертность. Хирургическая смертность зависит от размера опухоли и составляет от 0%-2% при небольших невромах слухового нерва до менее 10% при больших невромах слухового нерва, при которых частота суб-удалений снижается до менее 10%. Показатель сохранения функции лицевого нерва значительно улучшился: 94% при малых опухолях, 93% при средних и 65% при больших (Glasscock, 1978). У пожилых людей осложнения и смертность при хирургическом лечении невромы слухового нерва значительны. Из отчетов Кушинга в 1917 году, Оливерона в 1940 году, Эднарда в 1951 году, Пула в 1957 году и Дитуллио в 1978 году об удалении невромы слухового нерва с помощью подглазничного подхода, из 1100 случаев был зарегистрирован только один пациент старше 70 лет. Поскольку невромы слухового нерва являются медленно растущими доброкачественными опухолями, целью хирургического лечения невромы слухового нерва у пожилых пациентов должно быть снижение внутричерепного давления и сохранение функции. Поэтому обычно выполняется внутрибрюшинная резекция опухоли. Содержимое опухоли удаляется из всех уголков оболочки, особенно из задней черепной ямки, и как можно дальше от лицевого нерва и ствола мозга, пока оболочка не атрофируется. Однако вблизи внутреннего слухового прохода и перегородки Билла, рядом с лицевым нервом и стволом мозга, удаление должно быть ограничено. После удаления внутрибрюшинной опухоли можно декомпрессировать ствол мозга, мозжечок и тройничный нерв, снять гидроцефалию и менингеальные знаки, значительно уменьшить послеоперационную головную боль и сохранить подвижность лицевых мышц. В заключение следует отметить, что удаление всех невромы слухового нерва у молодых людей необходимо, в то время как у пожилых людей цель состоит в том, чтобы провести остаток жизни в мире и счастье. Послеоперационное ведение: (1) Наблюдайте за психическим состоянием, зрачками, артериальным давлением и частотой сердечных сокращений, проверяйте наличие внутричерепной гематомы и внутричерепной инфекции. (2) Применяйте антибиотики для предотвращения инфекции. (3) После операции умеренно применяйте маннитол, чтобы избежать высокого внутричерепного давления.