Биологическое поведение кавернозной мальформации ствола мозга (КМСКМ), в частности частота и уровень открытых кровоизлияний в очаге поражения с учетом объема ствола мозга, отличается от поведения кавернозных мальформаций в других местах. С появлением МРТ многие первичные кровоизлияния в стволе мозга, как выяснилось, вызваны БСКМ. Ранние кровоизлияния выглядят как однородные гематомы или с небольшим количеством нерегулярного низкого сигнала, а в течение последующих 1-6 недель, по мере разжижения и рассасывания гематомы, они выглядят более типичными для кавернозных гемангиом на фоне высокого сигнала, хотя несколько микро-БСКМ все еще появляются в виде небольших узловатых очагов, прикрепленных к боковой стенке гематомы. Большинство так называемых доминантных кровоизлияний проявляются в виде головокружения, рвоты, онемения конечностей или нарушения подвижности, лицевого паралича, глотания или дисфонии, в редких случаях сонливости и в очень редких случаях угрозы жизни [1]. Симптомы обычно достигают своего пика в течение нескольких дней и проходят в течение нескольких недель после этого, а последствия могут быть очень слабыми, но существует высокий риск повторного кровотечения, особенно в течение двух лет после предыдущего кровотечения. У некоторых пациентов рецидивирующие кровотечения могут продолжаться в течение короткого периода времени, что приводит к постоянному или волнообразному ухудшению неврологических функций. В отдаленном будущем некоторые пациенты смогут излечиться самопроизвольно. Эти успехи в понимании были достигнуты в основном благодаря опыту врачей, а научно разработанных исследований естественной истории БСКМ не хватает. В настоящее время общепризнано, что на долю БСКМ приходится 9%-35% всех внутричерепных кавернозных гемангиом, при этом ежегодная частота кровоизлияний составляет 0,5%-6%, а ежегодная частота повторных кровоизлияний значительно возрастает [1]. Последние медицинские достижения в области БСКМ были в большей степени направлены на достижение хирургических результатов. С одной стороны, хотя до сих пор существуют некоторые разногласия относительно показаний, сроков и доступа к хирургическому вмешательству, наблюдается постепенное сближение понимания, что помогло улучшить результаты хирургического вмешательства; с другой стороны, этому способствовали достижения в области хирургических методов и инструментов. I. Показания и сроки проведения ЧМКМ Работать или не работать? Когда проводить операцию? Это вопрос, который требует сугубо индивидуального рассмотрения. Лоутон разработал 7-балльную шкалу для оценки прогноза БСКМ, основанную на размере БСКМ, пересекает ли она центральную точку оси ствола мозга, наличии венозных мальформаций, возрасте старше 40 лет и длительности периода после кровотечения, которая хорошо коррелирует с истинным прогнозом пациента [2 ]. В отличие от этого, о современном понимании естественной истории известно довольно мало. По опыту автора, крайне важно обратить внимание на симптомы пациента и МР-презентацию, и полезно задать три вопроса: (1) Являются ли симптомы постоянно ухудшающимися или угрожающими жизни? (2) Можно ли отличить поражение БСКМ от высокосигнального фона гематомы на МРТ? (3) Есть ли подходящий доступ к очагу поражения? Ответы классифицируются как «да» (Y) или «нет» (N). Рекомендация: 1 год — срочная хирургическая декомпрессия [3, 4]. Поскольку отек ствола мозга и зона глиальной пролиферации не сформировались, резекция БСКМ не является вынужденной, чтобы не усугубить острое повреждение ствола мозга; 2Y3Y — хирургическая резекция поражения и преследование полной резекции; 1N2N3Y, на МР только гематома, поражение БСКМ не обнаружено, рекомендуется придерживаться консервативного подхода и повторять МР, возможно, раз в неделю, чтобы увидеть БСКМ. раннее хирургическое вмешательство после визуализации БСКМ. Преимущества этого метода в том, что цель исследования более ясна, поражение не пропущено, гематома разжижена, но еще не механизирована, что облегчает декомпрессию и отделение поражения и позволяет избежать периода пикового отека после кровоизлияния в мозг [1, 5]. Существует также вопрос о надлежащем уровне ответа на вопрос 3, который необходимо взвесить и принять решение. При рецидивирующих кровоизлияниях и простом доступе, особенно если поражение поверхностное и растет наружу, достигая или выступая из мягкой менингеальной поверхности ствола мозга, конечно, предпочтительнее хирургическое вмешательство [2, 5]. При небольших поражениях, расположенных глубоко в стволе мозга и требующих более инвазивного подхода, операция может быть консервативной и проводиться после того, как пациент перенес дальнейшее или повторное кровотечение [1, 5, 6]. До сих пор не существует доказательных рекомендованных протоколов для случайных находок бессимптомных БСКМ. Поскольку польза для пациента является неявной, а хирургическая травма и риск — явными, важно добиться полного информированного согласия пациента и его семьи, даже если поражение находится в более доступном для операции месте и предполагаемая хирургическая травма является легкой, уделяя особое внимание правдивому информированию пациента о непредсказуемости риска будущего кровотечения из поражения. Хирургический подход к БСКМ также является сугубо индивидуальным вопросом. Классически, метод двух точек использовался для нахождения ближайшей линии к очагу поражения и наилучшего угла к центру очага, и это использовалось для определения хирургического подхода [7]. Более новый подход «Безопасная зона входа» иногда идет на компромисс между близостью и расстоянием, но в большей степени способствует защите функциональных зон ствола мозга. Анатомически, от спинного мозга до ствола мозга центральный проток открывается дорсально, образуя основание четырехжелудочкового желудочка, что сопровождается смещением проводящего тракта и формированием функциональной колонки ядер серого вещества. Открытое основание четверохолмия характеризуется наличием важных ядер серого вещества. Поскольку латеральные проводящие пучки относительно незначительны, их следует использовать по возможности. Особенно рекомендуется подход через задний сигмовидный синус через безопасную зону вокруг тройничного корешка, который более эффективен, чем латеральный подход через основание четверохолмия при поражениях, проецирующихся как на основание четверохолмия, так и на понтинный мозг. Для дальнейшего снижения травматизма при входе в операционную автор предлагает подход «Безопасная точка входа». С развитием микроскопической техники больше нет необходимости направлять точку входа в центр поражения. Вместо этого необходимо найти точку, где поражение можно оттянуть латерально и полностью резецировать путем осторожного разделения и тракции, при необходимости с помощью нейроэндоскопического исследования. В конкретном применении подход к BSCM можно разделить на два этапа: (1) обнажение поверхности ствола мозга и (2) рассечение поверхности ствола мозга для обнажения поражения. На первом этапе определяется положение тела и разрез на основе структурных фаз МРТ, включая визуализацию проводящего луча, а для неопытных могут использоваться методы слияния изображений и виртуальной реальности [1, 8]. Транскаллозальный медуллярный подход уменьшает повреждение мозжечка и обнажает основание четырехжелудочков и дорсальный аспект расширенной шейки; доступ к нижнемедуллярному и расширенному шейному соединению может быть получен с помощью межмозжечкового подхода; пронационный супратенториальный верхнетеменной срединно-мозжечковый подход может обнажить дорсальный и дорсолатеральный средний мозг без тракции, а нижняя граница может достичь корешка таранного нерва; доступ к вентральному стволу мозга традиционно осуществляется с помощью орбитозигоматического транскаллозального подхода, но эндоскопический транссфеноидальный или транскаллозальный подход был бы лучшим вариантом. [9, 10]. Для тех, которые расположены латеральнее ствола мозга, следует обратить внимание на их отношение к нервным корешкам: выше тройничного нерва можно использовать транслатеральную щель или инфратемпоральный подход; ниже тройничного — задний подглазничный подход через сигмовидный синус; вблизи задней группы черепных нервов, особенно вентральных, предпочтителен дистально-латеральный подход [1, 11]. На втором этапе расположение поверхностного разреза ствола мозга определяется местным цветом, морфологией, пульпозным ядром или расположением важных проводящих путей. Если поражение поверхностное, с локальным желтым окрашиванием или возвышением, видимым под микроскопом, локализация не представляет сложности, тогда как если поверхность нормальная, для определения места разреза требуется анатомический маркер или навигационное ориентирование. Важно отметить, что хотя очаг поражения будет более заметен в фазе Т2, он также будет немного больше в диаметре, чем на самом деле, и будет казаться ближе к поверхности ствола мозга или даже выступающим над ней. Чтобы избежать неправильного направления, рекомендуется использовать комбинацию навигации с усилением Т1. Важные двигательные структуры, такие как пирамидальный пучок и лицевое ядро, расположенные вблизи разреза, должны быть точно определены и исключены с помощью электростимуляции. III. Техника иссечения БСКМ Требуется тщательная и терпеливая микроскопическая манипуляция, и не следует жадничать на скорость. Технические моменты таковы: (1) Декомпрессия с последующим отделением. Это делается путем высвобождения разжиженной гематомы и постепенного удаления осадкоподобного сгустка, чтобы уменьшить напряжение и освободить пространство для втягивания. (2) Отделить вдоль светло-желтой полосы мягкого глиоза, за которой может быть поврежден ствол мозга. Однако необходимо также следить за тем, чтобы не пропустить поражение; некоторые фолликулы скрыты в глиальных складках и должны быть отслоены. Если его оставить, то скорость кровотечения не только не уменьшится, но, наоборот, вероятность недавнего кровотечения будет высокой [1, 6, 12]. Суть заключается в том, чтобы тщательно поддерживать и разделять интерфейс под прямым зрением, и путем тупого освобождения поражение может быть в основном удалено неповрежденным. Метод втягивания ваты мозга, предложенный академиком Чжоу Лянфу, является очень практичной техникой. (3) Избегайте термических травм. Тепло, выделяемое при электрокоагуляции, может обжечь ткани ствола мозга, поэтому мощность электрокоагуляции должна быть максимально низкой и точной. БСМ часто имеет несколько крошечных кровоснабжающих артерий и дренирующих вен, и электрокоагуляции должны подвергаться сами сосуды, а не деформированные массы или глия после их четкого разделения. (4) Во избежание тяжелого послеоперационного отека ствола мозга следует позаботиться о защите близлежащих относительно толстых дренирующих вен или венозных мальформаций [5]. Если рассматривать процесс понимания ЧЧМТ, то раньше ствол мозга считался запретной зоной для хирургов. Под руководством зарубежных мастеров, таких как Шпетцлер и Берталанфи, и отечественных мастеров, таких как Ван Лоял и Чжоу Лянфу, были сделаны прорывы в хирургии, а развитие нейронавигации, функционального магнитного резонанса и нейроэлектрофизиологии обеспечило надежную гарантию безопасности хирургии ЧЧМТ [1,3, 6, 10], 11]. Многие отделения в Китае теперь могут выполнять эти процедуры, что отражает повышение общего уровня нейрохирургии в Китае. В настоящее время предпочтительным вариантом лечения БСКМ остается хирургическая резекция [2-4]. Необходимо помнить, что правильный выбор случая, хорошая конструкция доступа, идеальное интраоперационное позиционирование и мониторинг являются важными предпосылками для успешной хирургии БСКМ, и, наконец, хирургическая эффективность обеспечивается деликатной микрохирургией. Предполагается, что стереотаксическая радиотерапия (СРТ) может снизить вероятность кровотечения при БСКМ [13], однако в данном мета-анализе годовая частота кровотечений рассчитывалась до лечения путем подсчета только годовой частоты кровотечений во временном промежутке между появлением симптомов или обнаружением поражения и проведением СРТ, что может легко преувеличить истинный риск, а предполагать, что годовая частота кровотечений снижается после лечения, ненаучно. Ненаучно предполагать, что годовая частота кровотечений уменьшается после лечения. Если сравнивать с естественной историей симптоматического БСКМ, ежегодная частота повторных кровотечений в течение 2 лет после лечения SRS составляет 6,8%-12,5%, тогда как ежегодная частота кровотечений в течение 2 лет симптоматического БСКМ, даже без лечения, составляет всего 6,1%-16,3%, что не является существенной разницей [13, 14]. Таким образом, нет достаточных доказательств того, что SRS снижает ежегодную частоту кровотечений при БСКМ. Более того, данные о побочных эффектах СРС, таких как тяжелый отек ствола мозга и развитие вторичных ангиоматозных изменений, более убедительны: частота новых неврологических нарушений составляет 11,8% [13]. Поэтому применение лучевой терапии не рекомендуется в срочном порядке.