1.2 Методика лечения С помощью пункции Сельдингера через интубацию правой бедренной артерии выполняли ангиографию брюшного ствола и верхней брыжеечной артерии для уточнения места расположения опухоли, ее размеров, количества и кровоснабжающих сосудов, и в сочетании с результатами предоперационной визуализации после определения места поражения производили суперселективную интубацию кровоснабжающих опухоль артерий соответственно, максимально приближая кончик катетера к краю тела опухоли. Затем под рентгеноскопией медленно и прерывисто вводилась полностью эмульгированная пингиангмицин-липиодоловая эмульсия (ПЛЭ), а в случае богатого кровоснабжения после эмболизации дополнительно вводились полоски желатиновой губки, послеоперационное КТ и УЗИ проводилось через 1-24 месяца. Обычная доза пингиангмицина составляла 8-16 мг, а доза сверхразжиженного йодного масла — 4-10 м1. Критерием количественной оценки эмболизации считалось появление застоя после эмболизации кровоснабжающей артерии поражения или появление визуализации мелких ветвей воротной вены вокруг поражения. В этой группе было 26 случаев 1 эмболизации и 6 случаев 2 эмболизаций, интервал между которыми составил 1~2 месяца. 1.3 Послеоперационное наблюдение: после эмболизации через 6 и 12 месяцев обычно проводили УЗИ печени и обычную компьютерную томографию, чтобы оценить размеры опухоли, сигналы кровотока с или без осаждения йодного масла во внутренней части и по краям очага поражения, одновременно проверяли функцию печени и анализ крови. 2.1 Послеоперационная реакция на синдром эмболии У всех пациентов после операции отмечались боли в правой верхней части живота различной степени выраженности, которые в подавляющем большинстве случаев были терпимыми, тошнота и рвота — в 6 случаях, преходящая лихорадка низкой степени — в 8 случаях. У подавляющего большинства пациентов отмечалось преходящее общее недомогание, продолжавшееся 2-3 дня, и нежелание говорить вслух. 2.2 Наблюдение за терапевтическим эффектом: После 1~2-кратного введения PLE 32 пациентам через 6 месяцев и 12 месяцев после операции были проведены ультразвуковые и компьютерные томографические исследования, которые показали исчезновение сигналов кровотока вокруг опухоли, хорошее отложение йодного масла внутри опухоли, признаки уменьшения опухоли и отложения йодного масла, среди которых 25 случаев уменьшения опухоли >50% и 5 случаев >30%, из которых в 1 случае опухоль полностью исчезла при ультразвуковом исследовании, а в 1 случае уменьшение опухоли не было очевидным. 30 случаев имели клинические симптомы, а в 8 случаях наблюдалась преходящая невысокая температура. Среди 30 пациентов с клиническими симптомами в 28 случаях клинические симптомы исчезли, а в 1 случае значительно уменьшились, общая эффективность составила 96,7% (29/30). 3 Обсуждение 3.1 Визуализируемые проявления Печеночная кавернозная гемангиома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль печени, состоящая из множества расширенных синусоидов различного размера и являющаяся пороком развития печеночных артериальных ветвей, кровоснабжение которых происходит из печеночных артерий и не имеет отношения к воротной вене [4]. Возраст распространенности — 30-50 лет, чаще встречается у женщин. Клинические проявления часто бессимптомны, при больших размерах опухоли могут наблюдаться дискомфорт в эпигастральной области, вздутие и боли в животе. Кавернозная гемангиома печени состоит из расширенных аномальных кровеносных синусоидов, стенка кровеносного сосуда представляет собой один слой эндотелиальных клеток, отсутствует мышечный и эластический слой, нет нервной регуляции, исчезновение контрастного вещества в опухоль происходит медленно [5], поэтому ДСА проявляется как «знак попкорна», «знак ватного шарика», «знак дерева», «знак дерева», «знак попкорна», «знак ватного шарика», «знак ватного шарика», «знак ватного шарика», «знак ватного шарика» и т.д. Поэтому на ДСА видны «знак попкорна», «знак ватного шарика», «знак плода на дереве» и «знак раннего выхода и позднего вечера», с течением времени контрастное вещество тускнеет, распространяется к центру кольца и откладывается в кровеносных синусоидах, например в виде снежного узора, отображая морфологию поражения, причем окрашивание кровеносных синусоидов часто сохраняется до поздней стадии паренхимы печени (10~10 лет). Паренхима печени поздней стадии (10-15 лет), стойкая. При наличии фистулы артерио-портальной вены портальная вена аномально видна. Кавернозная гемангиома печени характеризуется высокой частотой артериопортальной фистулы, а Lawrence Ouyang показал, что при КТ и ДСА 73% ХЛЛ имели артериопортальную фистулу [6]. Частота встречаемости фистулы артерио-портальной вены в нашей группе составила 18,8% (6/32). Вмешательство при ХЛЛ должно учитывать проблему фистулы артерио-портальной вены (А-ПВ), при большой фистуле ствола А-ПВ, т.е. 1-2 ветвей, мы рекомендуем не проводить эмболизацию, поскольку большую фистулу артерио-портальной вены трудно герметизировать, и при интервенционном лечении может возникнуть тромбоэмболия легочной артерии, фиброз легочной артерии; при малой фистуле А-ПВ, т.е. 4-5 ветвей. Для небольших A ~ PV фистул, т.е. 4 ~ 5 ветвей фистулы и отсутствие рефлюксной печеночной гематомы, возможной эмболии, эмболии, скорость введения должна быть медленной, и должно быть правильное количество рентгеноскопии, должен быть непрерывный мониторинг, в любое время для корректировки скорости введения. В нашем случае было 6 случаев небольшой A ~ PV фистулы, то есть 4 ~ 5 ветвей фистулы, суперселективная интубационная инъекция PLE лечение после эмболизации поражения является удовлетворительным, в то время как поражение рядом с небольшими ветвями воротной вены также эмболизированы, у пациента не было очевидных клинических симптомов после операции, и функция печени была хорошей. 3. 2 Механизм эмболизации Применение пингиангмицина ингибирует и разрушает сосудистый эндотелий, что приводит к прогрессирующему тромбозу и фиброзу тканей в микрососудах (или синусоидах ХЛС) органа-мишени [7]. Преимуществом пингмицина является также мягкое действие, меньшее раздражение и антиинфекционные свойства, а побочные эффекты и осложнения выражены слабо или встречаются редко по сравнению с другими эмболическими агентами/склерозантами [8]. Сверхразжиженное йодированное масло обеспечивает высокую концентрацию пингмицина в кровеносных синусоидах, медленное высвобождение и, как рентгенонепроницаемый носитель, облегчает высвобождение эмболического агента под визуализационным контролем. В 32 случаях интервенционного лечения кавернозной гемангиомы печени и наблюдения за эффектом в течение 3-6 месяцев после эмболизации проводилось УЗИ или КТ, и в 31 случае за период наблюдения диаметр опухоли в разной степени уменьшился. В этой группе не было ни одного случая серьезного осложнения во время лечения, что свидетельствует о хорошей эффективности и безопасности PLE в лечении симптоматической кавернозной гемангиомы печени. 3.3 Доза эмболизации и пингиангмицин Что касается дозы эмболизации, то мы считаем, что помимо размера опухоли при определении дозы эмболизации следует обращать внимание на объем сосудистого русла поражения, а при меньшем объеме сосудистого русла поражения дозу эмболизации следует соответственно уменьшить. При небольших поражениях (менее 10 см) и поражениях с кровоснабжением по краю мы считаем, что критерием эмболизации должно быть основное заполнение сосудистого русла поражения, а доза эмболизации должна быть суммирована в катетере во время эмболизации, чтобы избежать использования большого количества эмболизата. В процессе эмболизации доза эмбола в катетере должна быть суммирована, чтобы не допустить передозировки и не вызвать эмболизацию нормальной ткани печени; очаги диаметром более 10 см или несколько крупных очагов должны быть эмболизированы несколько раз, чтобы облегчить дискомфорт пациента после эмболизации. Кроме того, использование флюороскопического прерывистого введения эмболического агента, использование скорости кровотока гемангиомы, превышающей сифонирующий эффект нормальной ткани печени, позволяет уменьшить эмболизацию нормальной ткани печени рядом с очагом поражения. Пинъянмицин является противоопухолевым антибиотиком стрептомицетов, экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что при достижении кумулятивной дозы пинъянмицина 450-500 мг 30% его может вызвать фиброз легких и интерстициальный фиброз, в литературе сообщается, что целесообразной является доза 16-3 2 мг, а доза пинъянмицина обычно используется при лечении 8-16 мг/раз, что также достигает терапевтического эффекта и цели, и уменьшает послеоперационную 3.4 Применение суперселективной интубации и ротационной ДСА: С точки зрения техники интубации в первую очередь следует рекомендовать суперселективную интубацию. В литературе имеются сообщения о том, что при введении PLE через печеночную артерию в хирургической патологии через месяц наблюдались дегенерация и очаговый некроз печеночных тканей, что свидетельствует о том, что PLE по-прежнему оказывает убивающее действие на нормальные печеночные ткани. Кроме того, следует обратить внимание на дегенерацию сосудов и множественное артериальное кровоснабжение, особенно при больших размерах опухоли, необходимо регулярно визуализировать брюшную и верхнюю брыжеечную артерии, чтобы не пропустить ветви артерий, кровоснабжающих опухоль. Во-вторых, обычная ДСА позволяет получить изображение только в одном направлении, а перекрытие сосудов, распределенных в переднем и заднем направлениях или идущих криволинейно, и изображение одной коронарной артерии затрудняет оператору определение источника кровоснабжающих артерий и наличие нескольких артерий, кровоснабжающих опухоль, а также селективную интубацию кровоснабжающих артерий по одной, что удлиняет время операции и повышает вероятность травмы сосудов. В это время следует выбирать ротационную DSA-визуализацию, которая позволяет избежать перекрытия сосудов за счет ротационной разнонаправленной визуализации, быстро и правильно определить кровоснабжающие артерии опухоли и значительно сократить повторные интубации и пробные инъекции.