Тридцать один случай внутримозговой кавернозной гемангиомы поступил в наше отделение с 1997 года и был пролечен с помощью микрохирургии с удовлетворительными результатами, о чем сообщается ниже.
1 Клинические данные 1.1 Общие данные: 22 случая у мужчин, 19 случаев у женщин, возраст 14-53 года, в среднем 33 года, продолжительность заболевания от 4 часов до 12 лет. Симптомы и признаки: в основном внезапное начало кровоизлияния, головная боль и неподвижность одной конечности в 5 случаях, повторяющиеся судороги в 4 случаях, повреждение черепных нервов в 14 случаях, головокружение в 11 случаях, атаксия в 8 случаях, поперечный легкий паралич в 4 случаях, нарушение сознания в 4 случаях, обструктивная гидроцефалия в 2 случаях, и бессимптомное состояние в 3 случаях со случайными находками при КТ. Чжан Жунвэй, отделение нейрохирургии, Главный госпиталь военного округа Цзинань
1.2 Расположение опухоли: 6 случаев с поражением лобной доли, 1 случай с огромным поражением от лобно-теменной области до субвентрикулярного канала, 4 случая в функциональной зоне теменной доли, 1 случай в базальном ганглии инсулы, 1 случай в задней височной области, 3 случая на одной стороне мозгового ствола, 9 случаев в понтоцеребруме и понтоцеребральной руке, 4 случая в понтоцеребеллуме-медулле и 2 случая в среднем мозге.
1.3 КТ: в 27 случаях было обнаружено внутримозговое кровоизлияние в соответствующей области, в 4 случаях не было обнаружено никаких отклонений. МРТ: у 4 пациентов с отсутствием отклонений, обнаруженных при КТ, в понтоцеребральной руке и продолговатом мозге были обнаружены тени, занимающие низкий сигнал Т1 и высокий сигнал Т2, с очевидным эффектом усиления; в 3 случаях было обнаружено кровоизлияние в понтинной задержке, 1 из которых прорвалось в четыре желудочка, с усилением вокруг гематомы; в случаях с внутримозговой гематомой, обнаруженной при КТ, при МРТ было обнаружено в Во всех случаях внутримозговых гематом, обнаруженных на КТ, МРТ выявила сферические или шарообразные геморрагические сигналы в соответствующих участках, а также изосигнальные фокальные тени внутри геморрагических очагов или на боковых стенках, которые имели усиливающий эффект. Полушарные поражения размером более 3 см имели следующие общие черты визуализации: КТ показала неравномерные тени смешанной плотности в мозге с неравномерной плотностью и рассеянными кальцификатами внутри них; МРТ показала аномальные сигналы, похожие на цветную капусту, в мозге с множественными кистозными поражениями с неравномерным усилением и без пери-опухолевого отека; КТА или ДСА не показали явных аномальных сосудистых теней.
1.4 Хирургический подход: полушарное поражение лечили с помощью ближайшей краниотомии костного лоскута; поражение ствола мозга лечили с помощью четырех хирургических подходов: супратенториальный мозжечковый подход при кавернозной гемангиоме в верхней ножке понтинного рукава; латеральный височно-затылочный подход при поражении мозжечковой занавески при одностороннем поражении ножки и верхней передней части понтинного мозга; подход при поражении понтинного рукава через понтоцеребеллярный угол; и срединный заднезатылочный подход при поражении нижней задней части понтинного мозга и продолговатого мозга, все без окклюзии крикоцефалических позвонков, в одном случае потребовалось рассечение мозжечковой земли для увеличения экспозиции. В одном случае мозжечковый земляной червь пришлось разрезать, чтобы увеличить экспозицию. Перед удалением опухоли пациент дышал самостоятельно, чтобы можно было наблюдать за влиянием операции на дыхание. На поверхности опухоли был сделан разрез 1~2 см, и операция проводилась под низким давлением отсоса и электрокоагуляции слабым током.
2 Результаты Было 30 случаев полной микроскопической резекции и 1 случай субтотальной резекции. В 4 из 5 случаев гемиплегии наблюдалось увеличение мышечной силы, а в 1 случае после операции изменений не было; в 3 из 4 случаев эпилепсии приступы прошли в течение 1 месяца после операции, а в 1 случае был 1 слабый приступ; симптомы пациентов с головокружением значительно уменьшились после операции, а повреждения черепных нервов либо уменьшились, либо остались на прежнем уровне, за исключением 1 случая с вновь развившейся диплопией после операции. Патологические результаты: кавернозная гемангиома. В трех случаях в этой группе было несколько интраоперационных эпизодов апноэ, и ни в одном из них не было послеоперационных нарушений дыхания или осложнений желудочно-кишечного кровотечения. 3 Обсуждение
Кавернозная ангиома — это губчатое, аномальное сосудистое образование, состоящее из многочисленных тонкостенных кровеносных сосудов. Он может расти в любом месте мозга. Основными клиническими проявлениями являются симптомы эпилепсии, кровоизлияния и неврологический дефицит, причем рецидивирующие внутричерепные кровоизлияния являются основной причиной симптомов при этом состоянии [1]. Внутричерепные кавернозные гемангиомы составляют примерно от 5% до 16% всех цереброваскулярных мальформаций [2]. Типичный внутримозговой СА в основном считается сосудистой мальформацией, возникающей на уровне капилляров в головном мозге. Он состоит из плексиформной, тонкостенной синусоподобной структуры со стенкой, состоящей из тонких эндотелиальных клеток и фибробластов, без эластичных волокон и мышечных слоев. Внутримозговой тип кавернозной гемангиомы твердый, с четкой границей между поражением и мозговой тканью, и узловатой или тутовой формой багрово-красной массы, с тромбозом, механизацией и кальцификацией, видимой внутри поражения, некоторые из которых связаны с кистозной дегенерацией или кровоизлиянием и не содержат мозговой ткани [3, 4]. Ранее сообщалось, что ЦА в основном представляли собой небольшие сферы в паренхиме мозга и стволе мозга. В данной группе полушарных ЦА было восемь случаев с поражением более 3 см в диаметре, два из которых имели максимальный диаметр 6 см и 7 см, соответственно, и проникали в кору и стенку желудочка, что встречается редко.
Общая частота кавернозной гемангиомы ствола мозга невелика, и до широкого распространения МРТ ее часто лечили консервативно, как геморрагический или ишемический инсульт. Тем не менее, это распространенное заболевание ствола головного мозга, на долю которого приходится 33,2% поражений ствола головного мозга. Kupersmith et al[5] сообщили, что приблизительно 18%-35% внутричерепных кавернозных гемангиом располагаются в стволе мозга, причем наибольшая доля приходится на понс. После кровотечения более вероятно повторное кровотечение, а ежегодная частота кровотечений и частота повторных кровотечений составляет 5% и 30% соответственно. В Китае Wang Loyalty et al.[7] сообщили о 137 случаях, а ежегодная частота кровотечений и частота повторных кровотечений была выше, чем за рубежом, — 6% и 60% соответственно. В нашей группе два случая повторного кровотечения произошли во время госпитализации в ожидании операции. Некоторые выступают за консервативное лечение и стереотаксическую радиотерапию, в то время как Ferroli et al[8] осторожно относятся к консервативному лечению и считают, что кровотечение не является единственным показанием к операции при кавернозных гемангиомах ствола мозга. Пациента следует вести агрессивно, взвешивая все «за» и «против» в каждом конкретном случае. Если неврологические симптомы и признаки пациента значительно улучшились на момент представления, а МРТ показывает, что кровоизлияние рассосалось и объем ствола мозга в основном вернулся к норме, то можно рассмотреть возможность временного отказа от операции, независимо от того, в глубокой или поверхностной области расположено поражение. При некоторых глубоких, небольших геморрагических поражениях. За людьми с незначительными симптомами также может быть установлено тщательное наблюдение. Основной целью хирургического вмешательства является полное иссечение очага поражения без нарушения окружающей нормальной ткани мозга и предотвращение повторного кровотечения. Случаи с прогрессирующим очаговым неврологическим дефицитом, внутриопухолевым кровоизлиянием, вызывающим клинический неврологический дефицит, поражениями, расположенными близко к поверхности ствола мозга, и случаи со значительными профессиональными последствиями из-за кровоизлияния внутри поражения должны подвергаться агрессивному хирургическому лечению [9, 10, 11]. В Китае Wang Loyalty выступает за то, что кавернозные гемангиомы ствола мозга должны оперироваться сразу после их обнаружения. Возникновение кровоизлияния в двух случаях в нашей группе в ожидании операции полностью подтверждает необходимость раннего хирургического вмешательства не только для предотвращения катастрофических последствий кровоизлияния в ствол мозга, но и для полного удаления поражения и излечения заболевания.
Существует также путаница в вопросе о том, следует ли оперировать внутриполушарные кавернозные гемангиомы, особенно при функциональных СА. Благодаря опыту этой группы мы считаем, что при точной локализации и сулькулярном подходе вполне возможна полная резекция поражения, послеоперационное улучшение дисфункции, избежание осложнений и полное излечение заболевания. Стереотаксическая радиотерапия, с другой стороны, может вызвать лучевой отек мозга и усугубить болезнь, и не является идеальным вариантом для улучшения эффекта заполняемости и лечения эпилепсии, не говоря уже о том, чтобы избежать повторного кровотечения из очага поражения во время биологического эффекта. Операция на больших полушарных поражениях должна проводиться строго путем отслаивания слоя глиальной мембраны между пери-лезионом и нормальной тканью мозга, сильного потягивания в сторону поражения и электрокаутеризации поверхности поражения, чтобы смять ее для получения хирургического пространства; вскрывайте кистозную область вокруг поражения слой за слоем от поверхностного к глубокому, чтобы освободить кровотечение и кистозную жидкость для облегчения операции; электрокаутеризируйте мелкие сосуды, связанные с поражением, и перерезайте их по одному, чтобы предотвратить потягивание и вызвать ретракционное кровотечение и увеличить хирургический ущерб; мощность электрокоагуляции Мощность электрокоагуляции должна быть низкой, а артерии вокруг очага поражения и проходящие артерии должны быть строго защищены; операция по удалению опухоли ствола мозга опасна, особенно операция вблизи защелки продолговатого мозга, которая может легко вызвать апноэ. Хирургическое иссечение должно быть полным. Аномальные волокна и оболочка кровеносного синуса должны быть полностью отделены и удалены. Во время операции необходимо аспирировать старое кровоизлияние для расширения операционного пространства, затем отделить опухоль по периметру стенки гематомы, используя электрокаутерию и разрывая окружающие сосудистые соединения. Компрессионный гемостаз с помощью желатиновых губок должен использоваться по возможности во время интратуморальной резекции, чтобы уменьшить количество электрокоагуляций и свести поток электрокоагуляции к минимуму, чтобы уменьшить хирургическую травму. При отделении периферии поражения отделение должно проводиться близко к стенке опухоли. Поскольку ткань мозга, окружающая очаг поражения с железосодержащими отложениями гематоксилина, является функциональной, внеопухолевое железосодержащее кольцо должно быть максимально сохранено. Если кортикальный разрез меньше диаметра гемангиомы, гемангиома может быть удалена блоками, чтобы уменьшить нагрузку на нормальный ствол мозга. Кроме того, выбор оптимального хирургического подхода, различные последовательности удаления опухолей для разных опухолей, а также осторожное и бережное обращение под большим увеличением также необходимы для достижения хороших результатов.