1. Хирургическое лечение переломов позвоночника Остеопоротические компрессионные переломы позвоночника (ОКСП) являются одним из наиболее распространенных и более серьезных осложнений остеопороза. Однако у пожилых пациентов длительный постельный режим не только чреват такими осложнениями, как декубитусные язвы, пневмония и инфекции мочевыводящих путей, но и еще больше усугубляет потерю костной массы, что приводит к затруднению заживления позвонков, образованию или усугублению горба и значительному повышению риска вторичного перелома. Для пациентов с хорошим здоровьем для минимизации этих осложнений может быть использована операция. (1) Перкутанная вертебропластика (PVP) является одной из наиболее часто выполняемых минимально инвазивных процедур на позвоночнике, и может быть выполнена из шейного, верхнегрудного и общего отдела позвоночника с помощью цифрового ангиографического аппарата C-arm или ангиографической плоской панели C-arm с рентгеновским и компьютерным наведением. После достижения передней 1/3 тела позвонка около средней линии цемент вводится под контролем визуализации, и инъекция должна быть немедленно прекращена при обнаружении интракраниальной, паравертебральной или интраканальной утечки. За несколько часов до операции внутривенно вводятся антибиотики, интраоперационно тщательно контролируются жизненные показатели, а послеоперационная КТ-реконструкция используется для наблюдения за репозицией тела позвонка, заполнением цементом и утечкой. При патологических переломах тела позвонка, вызванных злокачественными опухолями тела позвонка, помимо селективной двусторонней пункции, возможна также односторонняя пункция, эффект которой эквивалентен двусторонней пункции. (2) Перкутанная задняя кифопластика (PKP) часто выполняется в положении лежа под общим наркозом из-за длительного времени операции и неспособности пожилых пациентов переносить длительное положение лежа. Процедура PKP более эффективна, чем процедура PVP. По сравнению с PVP, PKP обеспечивает меньшее сопротивление при введении и меньшее давление на цемент в теле позвонка, что позволяет заполнить его более вязким цементом и уменьшить давление, снижая риск утечки цемента и образования эмболии. При тяжелых переломах позвонков с большими массами перелома, проникающими в спинномозговой канал и сдавливающими нервы, требуется открытая операция. (3) Хирургический подход зависит от степени перелома, смещения фрагмента перелома и общего состояния пациента. Для пациентов с незначительным смещением фрагмента перелома, незначительной потерей эффективного объема позвоночного канала и отсутствием явных симптомов сдавления нервов, перелом может быть репозиционирован и зафиксирован через систему задней ножки для восстановления физиологического изгиба позвоночника и высоты тела сломанного позвонка; для костного блока, входящего в позвоночный канал, он может быть репозиционирован путем прямой передней компрессии, а если репозиция затруднена, часть костного блока может быть удалена с боковой передней стороны и репозиционирована путем компрессии для увеличения внутреннего диаметра позвоночного канала и восстановления стабильности позвоночника. (4) Если перелом тяжелый и тело позвонка сжато, то после репозиции в теле сломанного позвонка, скорее всего, останется полость, что может привести к перелому внутренней фиксации или отсроченному кифозу после удаления внутренней фиксации, поэтому рекомендуется костная пластика в поврежденном позвоночном пространстве через поврежденную дугу позвонка. Кроме того, если винт внутренней фиксации легко расшатывается и смещается при сильном остеопорозе кости, перед установкой винта в педикулу можно ввести небольшое количество костного цемента. Следует подчеркнуть, что передний подход в основном используется для пациентов с большим количеством блоков перелома в позвоночном канале, значительно уменьшенным эффективным объемом позвоночного канала и более тяжелыми неврологическими симптомами, и блоки перелома в позвоночном канале должны быть хирургически удалены и внутренне зафиксированы, или даже все тело позвонка должно быть резецировано и искусственно замещено. 2. Хирургическое лечение перелома бедра 2.1. Межлопаточный перелом Пациент теряет способность двигаться сразу после межлопаточного перелома, а также подвержен пролежням, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозу глубоких вен нижних конечностей из-за длительного постельного режима. Поэтому операция должна быть проведена сразу же, как только позволит общее состояние пациента, чтобы снизить вероятность возникновения осложнений. Основными хирургическими методами являются закрытая редукционная внутренняя фиксация, чрезкожная редукционная внутренняя фиксация и искусственная замена сустава. (1) Закрытая редукционная внутренняя фиксация подходит для переломов без смещения или с легким смещением по типу цис-роторного интервала и хорошим сращением при вытяжении, и выполняется с помощью чрескожных многократных полых компрессионных винтов под рентгеновским лучом. (2) Наиболее показательной системой гвоздевых пластин для чрезкожной внутренней фиксации является система силовых бедренных винтов (DHS), а устройства интрамедуллярной фиксации включают гвоздь Gamma и проксимальный бедренный интрамедуллярный гвоздь (PFN). (3) Для пожилых пациентов с выраженным остеопорозом при коммитированных межтрохантерных переломах может быть использовано искусственное эндопротезирование бедра; для пациентов с практически неповрежденной вертлужной впадиной и незначительным износом поверхности вертлужного сустава рекомендуется искусственное эндопротезирование головки бедренной кости. Для пациентов с плохим состоянием вертлужной впадины рекомендуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Для пациентов с плохим состоянием вертлужной впадины рекомендуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Большинство протезов бедренной кости — цементируемые протезы; если дефект кости серьезный или гребень сильно раздроблен, бедренная кость может быть реконструирована с помощью аллогенных костных пластин и собственных раздробленных фрагментов перелома, скреплена проволокой и зацементирована, а затем имплантирована в бедренный протез; или используются специальные бедренные протезы на основе опухоли. Преимущество использования цементированного протеза заключается в том, что его можно использовать для переноса веса после исчезновения хирургической травмы, что может значительно снизить осложнения, связанные с постельным режимом, а также уровень заболеваемости и смертности. 2.2. Переломы шейки бедренной кости обычно лечат хирургическим путем как можно раньше. При переломах Garden I и II с менее очевидным смещением и примерно неповрежденной шейкой бедра часто используется чрескожная внутренняя фиксация с помощью нескольких полых компрессионных винтов под рентгеновской рентгеноскопией с применением С-арма; при переломах Garden III и IV с очевидным смещением, нарушением кровообращения головки и шейки бедра и низкой скоростью заживления перелома после репозиции рекомендуется лечение с помощью тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (THR). 3. Хирургическое лечение перелома дистального отдела лучевой кости При остеопоротическом переломе дистального отдела лучевой кости, который не затрагивает суставную поверхность дистального отдела лучевой кости или затрагивает незначительно, и имеет хорошую стабильность после ручной репозиции и внешней фиксации, основным методом лечения является внешняя фиксация с помощью гипса или шины. Однако большинство таких переломов имеют повреждения суставной поверхности дистального отдела лучевой кости, и внешняя фиксация после ручной репозиции чревата повторным смещением перелома и неровностью суставной поверхности, поэтому при нестабильных переломах в основном рекомендуется хирургическое вмешательство. Хирургические методы включают внутреннюю фиксацию с помощью разрезной пластины, внутреннюю фиксацию с ограниченным разрезным вправлением с последующим чрескожным выколачиванием и одноручную скобу внешней фиксации после закрытого вправления. Если суставная поверхность дистального отдела лучевой кости явно разрушена, ее можно зафиксировать скобой внешней фиксации путем манипуляций, репозиционировать путем чрескожного выколачивания иглой Киршнера, ввести инъекцию индуктора костеобразования для заполнения дефекта кости и стимулирования костеобразования, или имплантировать аутологичную кость, лиофилизированный аллотрансплантат кости и костный цемент для поддержки суставной поверхности, чтобы предотвратить разрушение суставной поверхности и возникновение травматического артрита. 4. Хирургическое лечение перелома проксимального отдела плечевой кости Перелом проксимального отдела плечевой кости часто затрагивает суставную поверхность плечевого сустава, и из-за вовлечения суставной поверхности и боли, движение плечевого сустава уменьшается, что приводит к атрофии мышц плеча и спайке плечевого сустава, что влияет на функцию плечевого сустава. Решение о лечении должно приниматься в зависимости от степени перелома и смещения перелома. При простых переломах, таких как переломы Неера I и II, рекомендуется внешняя фиксация верхней конечности в драпированном гипсе без фиксации плечевого сустава, и пациент может двигать плечевым суставом соответствующим образом под гравитационным вытяжением в ранние сроки, чтобы предотвратить спайки плечевого сустава. При переломах Neer III хирургическое лечение, как правило, предпочтительнее, но для сохранения и восстановления функции плечевого сустава, если возможно, следует выполнить закрытое вправление, а если нет — простую операцию. Простая операция — это либо внешняя фиксация с помощью чрескостного кифозного штифта, либо ограниченная внутренняя фиксация с помощью кифозного штифта. Если вправление затруднено, то выполняется внутренняя фиксация с разрезом. При переломах Neer IV из-за тяжести перелома и основного разрушения суставной поверхности закрытое вправление и открытое вправление затруднены, а кровообращение головки плечевой кости сильно нарушено. При сложных переломах проксимального отдела плечевой кости с вовлечением плечевого сустава хирургическое лечение может обеспечить раннюю функциональную нагрузку на плечевой сустав, облегчая восстановление функции сустава и уменьшая возникновение таких осложнений, как спайки и тугоподвижность плечевого сустава. Профилактика остеопоротических переломов Профилактика остеопоротических переломов также основана на профилактике остеопороза. Поскольку формирование остеопороза является прогрессирующим и необратимым патологическим процессом, полностью восстановить нормальную структуру кости после его обнаружения невозможно даже после лечения, поэтому профилактика остеопороза важнее, чем лечение. Только активно предотвращая возникновение остеопороза, можно эффективно снизить частоту остеопоротических переломов. Разумное потребление кальция и фосфора для получения удовлетворительной пиковой костной массы, а также для предотвращения и уменьшения потери костной массы является основой профилактики остеопороза. В настоящее время в Китае приняты три уровня профилактических мер: Ñ уровень всеобщего санитарного просвещения, включая диетическую профилактику (соответствующее потребление белка, диета с высоким содержанием кальция и низким содержанием соли, витамин D) и профилактику физических упражнений; Ò уровень комплексной профилактики и лечения групп высокого риска, в основном для усиления управления здоровьем групп высокого риска на уровне общин, регулярного медицинского осмотра, раннего выявления, раннего лечения; Ó уровень лечения Лечение остеопороза должно быть своевременным, чтобы улучшить симптомы, предотвратить переломы и снизить частоту переломов. После возникновения остеопороза меры по предотвращению переломов включают отказ от курения и ограничение алкоголя, умеренный контроль веса, настаивание на ежедневных упражнениях на укрепление мышц и упражнениях на баланс и координацию всего тела, соответствующее пребывание на свежем воздухе для увеличения солнечного света, принятие различных мер по предотвращению падений и профилактическое и правильное медикаментозное лечение. Что касается лекарств против остеопороза, эксперты советуют: во-первых, на ранней стадии остеопоротического перелома из-за усиленной резорбции костной ткани постельный режим и торможение приводят к дальнейшей потере костной ткани, поэтому целесообразно использовать препараты, тормозящие резорбцию костной ткани (первым выбором лечения является кальцитонин); во-вторых, рациональное использование кальция, так как всасывание кальция происходит в основном в кишечном тракте, поэтому кальциевые добавки в основном принимаются перорально; в-третьих, добавки с активным витамином D3, не только могут способствовать формированию костей и минерализации костей, но и увеличить минерализацию костей. В-третьих, добавки с активным витамином D3 не только способствуют формированию и минерализации костей, увеличивают костную массу и снижают риск повторного перелома, но и помогают повысить мышечную силу, улучшить нервно-мышечную координацию и предотвратить падения; В-четвертых, добавление бисфосфонатов может эффективно увеличить плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника и бедре, снижая риск перелома и смертность после перелома, но некоторые исследования показали, что бисфосфонаты влияют на качество восстановления костного рубца, поэтому раннее применение бисфосфонатов при остеопоротических переломах является спорным. В-пятых, применение ралоксифена, селективного модулятора рецепторов эстрогена, показало свою эффективность в повышении минеральной плотности костной ткани и снижении частоты остеопоротических переломов, но некоторые исследования показали, что этот препарат может повышать риск венозного тромбоза нижних конечностей у лежачих больных, поэтому его следует с осторожностью применять у лежачих больных после перелома и противопоказано пациентам с венозной эмболией и склонностью к тромбозам.