1. Может ли хорошо контролируемая волчанка предотвратить развитие нефрита?
Люди с волчанкой более склонны к развитию заболеваний, связанных с почками, чем другие пациенты. Заболевания, связанные с почками, могут проявляться высоким кровяным давлением и отеками. Волчаночный нефрит относится именно к системной красной волчанке-ассоциированному нефриту. Пациенты с SLE также обычно имеют сочетание диабета и гипертонии, что также может привести к повреждению почек и развитию диабетической нефропатии и гипертонической нефропатии.
2. Каковы симптомы волчаночного нефрита?
У некоторых пациентов с волчаночным нефритом симптомы могут отсутствовать, но более чем у половины из них наблюдаются следующие симптомы: (1) отеки: в основном на руках, лице, ногах и вокруг глаз; (2) изменение веса: может происходить набор или потеря веса; (3) слабость; (4) аномальная моча: коричневая, пенистая, уменьшенный объем мочи; (5) высокое кровяное давление.
3. Каковы обычные анализы при волчаночном нефрите? Требуется ли биопсия почки?
Основные анализы включают в себя функцию почек (анализ крови), общий анализ мочи, количественное определение белка в моче за 24 часа, определение комплемента C3,C4, количественное определение анти-дсДНК и т.д. Пациенты с волчаночным нефритом должны проходить повторное обследование не реже одного раза в месяц для контроля своего состояния. При стойком повышении креатинина крови, или белка в моче за 24 часа более 1 г, или белка в моче за 24 часа более 0,5 г наряду с массой эритроцитов, лейкоцитов или тубулярным рисунком в анализе мочи следует исключить такие факторы, как инфекция, лекарства и гиповолемия, и после исключения противопоказаний провести пункцию почек.
4. Как составляется план лечения волчаночного нефрита?
У пациентов с волчанкой нарушен баланс иммунной системы, иммунные клетки атакуют собственные клетки. Лекарственная терапия может частично подавить иммунную систему и отсрочить повреждение почек. Существует множество вариантов лекарств для лечения волчаночного нефрита. Врачи обычно начинают с 1 или 2 препаратов в зависимости от типа патологии и клинических симптомов, и выбирают лучший вариант в зависимости от ответа на лечение.
5. Как используются адъювантные препараты при волчаночном нефрите?
Правильное использование адъювантных препаратов может отсрочить развитие болезни и уменьшить количество осложнений. (1) Гидроксихлорохин: он эффективен в снижении частоты рецидивов, уменьшении повреждения почек и снижении риска эмболии и рекомендуется всем пациентам с волчаночным нефритом без противопоказаний. (2) Ингибиторы ангиотензина (ACEI/ARB): превосходят блокаторы кальция по нефропротекторной функции, могут снизить уровень белка в моче на 30%, замедлить удвоение креатинина крови и прогрессирование нефропатии в конечной стадии, рекомендуются всем пациентам с уровнем белка в моче >0,5 г/24 ч, особенно в сочетании с гипертонией (цель контроля артериального давления ≤130/80 мм рт. ст.) (3) Статины: системная красная волчанка Являясь независимым фактором риска развития атеросклероза, волчаночный нефрит ускоряет его прогрессирование, поэтому его рекомендуется регулярно принимать пациентам с повышенным уровнем ЛПНП и сниженной скоростью гломерулярной фильтрации.
6. как выбрать подходящий иммунодепрессант в зависимости от типа патологии волчаночного нефрита?
Согласно руководству ACR 2012 года и рекомендациям экспертов: волчаночный нефрит I/II типа без клинических симптомов не требует специфического лечения; волчаночный нефрит III/IV типа вызывает ремиссию по схеме 1) примакин + ударная терапия глюкокортикоидами, оцените эффективность через 6 месяцев, если ремиссия успешна, используйте примакин или азатиоприн + поддерживающую терапию глюкокортикоидами в низкой дозе; если ремиссия не достигнута, замените схему на циклофосфамид + ударную терапию глюкокортикоидами. (Вариант 2) Циклофосфамид + ударная терапия глюкокортикоидами, оценка эффективности через 6 месяцев; если ремиссия успешна, примакин или азатиоприн + поддержание низких доз глюкокортикоидов; если ремиссия не достигнута, переход к примакину + ударная терапия глюкокортикоидами; для пациентов, не достигших успеха при вышеуказанных схемах, попробуйте биологический мелфалан или ингибитор кальциневрина + глюкокортикоиды; индукция ремиссии только у пациентов с типом V Если ремиссия успешна, поддерживайте ее примакином или азатиоприном; в случае неудачи используйте схему циклофосфамид + глюкокортикоидный шок. Пациенты с типом VI: необходимо рассмотреть возможность лечения диализом или трансплантации почки.
7. Что такое шоковая терапия циклофосфамидом?
Эффективность циклофосфамида в индуцировании ремиссии при волчаночном нефрите была хорошо доказана в ходе многих крупных клинических исследований. Как правило, существует 2 схемы лечения: (1) Низкодозовая схема: циклофосфамид 500 мг, внутривенно, 1 раз/2 недели, кумулятивно 6 раз.
(2) Режим высоких доз: циклофосфамид 500-1000 мг/м2, внутривенно, 1 раз/месяц, кумулятивно 6 раз. Клинические испытания показали, что 30 месяцев лечения циклофосфамидом (1 доза/месяц х 6 месяцев + 1 доза/3 месяца х 2 года) значительно лучше, чем только 6 месяцев лечения в борьбе с рецидивами. Однако циклофосфамид может вызвать необратимое повреждение репродуктивной функции, поэтому он противопоказан пациентам с требованиями к фертильности.
8. Сколько времени требуется, чтобы увидеть эффект от лечения?
Как правило, после 8 недель лечения циклофосфамидом и примакином, вызывающего ремиссию, происходит значительное изменение протеинурии и С3 комплемента, а после 6 месяцев лечения большинство показателей улучшается у 50% пациентов.
9. Может ли пациентка с волчанкой забеременеть?
Беременность у пациентов с волчаночным нефритом сопряжена с риском: высок уровень дородовой смертности, а сама беременность может усугубить волчаночный нефрит, поэтому важно проконсультироваться с врачом перед подготовкой к беременности. Обычно безопасно ждать не менее 6 месяцев, пока симптомы нефрита не исчезнут. Пациентам, ранее использовавшим примакин, необходимо прекратить его прием как минимум на 6 недель. Также необходима совместная консультация ревматолога и акушера-гинеколога на протяжении всей беременности и перинатального периода для разработки плана лечения.
10. Каково лечение волчаночного нефрита во время беременности?
Как правило, при неактивном заболевании лечение не требуется. При умеренно активном заболевании назначают гидроксихлорохин. Клинические симптомы требуют контроля низких доз глюкокортикоидов с азатиоприном (<2 мг/кг), если необходимо. 11. Какова диета при волчаночном нефрите? Диетическое лечение волчаночного нефрита должно соответствовать степени нарушения функции почек. Принцип диетического лечения - диета с ограничением белка. Пациентам с отеками и гипертонией необходимо ограничить потребление воды и соли, а также ограничить потребление холестерина, насыщенных жирных кислот и фосфора в пище, принимать адекватные добавки кальция, различных витаминов и фолиевой кислоты. Для пациентов с легким нарушением функции почек белок должен быть ограничен до 1 г/кг или 0,6-0,8 г/кг для пациентов с умеренным и тяжелым нарушением функции почек, из которых 50% должен составлять высококачественный белок (молоко, яичные белки, белое мясо, красное мясо и т.д.). Например, для пациентов весом 60 кг, с креатинином крови 200 мкмоль/литр, отеками и гипертонией: потребление белка 36-48 г в день, из которых 20 г белка хорошего качества (равно 1 стакану молока + 1 яйцу + 1 порции мяса (100 г)); соли 2-3 г в день (<2 г при тяжелых отеках и гипертонии, или даже бессолевая диета); потребление воды зависит от степени отеков: нет отеков Нет необходимости ограничивать количество потребляемой воды; уменьшите количество потребляемой воды в случае легкого отека, ограничьте количество потребляемой воды в случае значительного отека и измерьте количество потребляемой воды в случае уменьшения количества выделяемой мочи (суточное потребление воды = количество мочи за предыдущий день + 500 мл)