Американский колледж ревматологии (ACR) опубликовал свои первые рекомендации по обследованию, лечению и ведению волчаночного нефрита (ВН). Опубликованные в июньском номере журнала Arthritis Care & Research за 2012 год, эти рекомендации были первоначально представлены на ежегодной встрече ACR в 2011 году. Руководство 2012 года по волчаночному нефриту — это большой шаг вперед, потому что оно объясняет общее лечение ВН, а не только краткосрочное, — говорит Бевра Х. Хан, доктор медицины, доктор философии, ведущий автор руководства, профессор медицины и руководитель отделения ревматологии в Медицинской школе Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Введение: Приблизительно 35% взрослых пациентов с СКВ в США имеют клинические проявления ЛН при постановке диагноза, приблизительно у 50-60% пациентов с СКВ развивается ЛН в течение 10 лет, и до 30% случаев ЛН прогрессируют до конечной стадии болезни почек в течение 15 лет после постановки диагноза. 88%). Почечная недостаточность остается наиболее важным предиктором смертности у пациентов с СКВ. Методы: С помощью совместной группы, состоящей из целевой группы, рабочей группы и основной исследовательской экспертной группы на трех уровнях, систематически и всесторонне обсуждались различные клинические исследования РКИ, мета-анализы и консенсус экспертов по ЛН с 1966 года, и, наконец, после многократного голосования на разных уровнях были сформулированы 11 рекомендаций: I Определение волчаночного нефрита Согласно рекомендациям, волчаночный нефрит определяется как клинические и лабораторные проявления, соответствующие ACR. Обзор критериев ACR рекомендовал заменить 24-часовое измерение белка в моче на немедленное соотношение белка/креатинина в моче >0,5 и заменить клеточную тубулярность на положительный осадок мочи (>5 эритроцитов/большое увеличение, >5 лейкоцитов/большое увеличение). >5 лейкоцитов/поле большого увеличения в отсутствие инфекции, или клеточный тубулярный рисунок только эритроцитов или лейкоцитов) (1). Дополнительным и, возможно, лучшим критерием является биопсия почек, подтверждающая иммунный комплекс-опосредованный гломерулонефрит, соответствующий волчаночному нефриту. Наконец, чтобы эти рекомендации были выполнены, основная исполнительная группа согласилась с тем, что диагноз волчаночного нефрита должен быть соответствующим по мнению ревматолога или нефролога. II Биопсия почек и гистология Целевая группа рекомендует всем пациентам с признаками активного и нелеченого волчаночного нефрита проводить биопсию почек (если нет серьезных противопоказаний) для типирования гломерулярных поражений в соответствии с текущим стадированием ISN/RPS (уровень доказательности C) (13,14) (Таблица 1). Кроме того, биопсия позволяет оценить активность заболевания, степень хронического течения, а также тубулярные и сосудистые поражения. Наконец, биопсия может выявить другие дополнительные или альтернативные заболевания почек, например, тубулярный некроз, связанный с приемом лекарств, гиповолемией или гипотензией. Биопсия почек настоятельно рекомендуется пациентам с признаками, указанными в таблице 2. Целевая группа рекомендует лечение, в значительной степени основанное на стадировании ЛН ISN/RPS (13C15). Поэтому следующие рекомендации основаны на гистологической типизации волчаночного нефрита. Группа экспертов согласилась с тем, что тип I (иммунофлуоресценция показывает незначительное отложение иммунного комплекса в тилакоиде при нормальной световой микроскопии) и тип II (световая микроскопия показывает клеточность или расширение стромы в области тилакоида с иммунофлуоресценцией, показывающей отложение иммунного комплекса, ограниченное областью тилакоида) обычно не требуют лечения иммуносупрессией (уровень доказательности C). Как правило, тип III (субэндотелиальное отложение иммунных комплексов с <50% гломерул, в которых наблюдаются пролиферативные изменения) и тип IV (субэндотелиальное отложение иммунных комплексов с >=50% гломерул, в которых наблюдаются пролиферативные изменения) требуют агрессивного лечения глюкокортикоидами и иммуносупрессивными средствами. При наличии V типа (субэпителиальное отложение иммунных комплексов с утолщенной базовой мембраной гломерулярных капилляров) наряду с изменениями III или IV типа требуется лечение, как при III или IV типе. Только тип V (чистый мембранозный волчаночный нефрит) имеет некоторые отличия, описанные ниже в разделе VI. Гистологическое типирование VI типа (>=90% гломерулосклероза) обычно рекомендует подготовку к заместительной почечной терапии, а не применение иммуносупрессивной терапии. a и c относятся к поражениям, которые проявляются как активные или хронические; чем выше степень хронических изменений, тем меньше вероятность того, что нефрит ответит на иммуносупрессивную терапию (15,16). Однако в опубликованных на сегодняшний день исследованиях ЛН классификация А или С не входила в число критериев включения и поэтому не учитывалась в рекомендациях.