ВВЕДЕНИЕ: Существует четыре подхода к скату или переднему мосту: подглазничный, из средней черепной ямки, транстрохантериальный и транстрохантериальный. Передний подход к сигмовидному синусу с резекцией треугольника Траутмана (выше — супраселлярный синус скалы, ниже — канал лицевого нерва, сзади — сигмовидный синус) обеспечивает хорошую экспозицию нижнего склона, но имеет ограниченные возможности для манипуляций на верхнем склоне из-за наличия носовидной аугментации. Кроме того, передний подход к сигмовидному синусу сопряжен с хирургическими осложнениями, связанными с обнажением сигмовидного синуса и вены Лаббе. Поэтому более выгодной является краниотомия средней черепной ямки с удалением переднего конуса скалы. Показания: опухоли верхнего склона или предмостового пространства, расположенные медиальнее внутреннего слухового прохода: менингиомы, опухоли оболочки тройничного нерва, хордомы склона, эпидермоидные кисты предмостового пространства. Особенно показана при медиальных опухолях тройничного нерва и опухолях гантелевидного типа. Аневризмы ствола верхней базилярной артерии, передней нижней мозжечковой артерии и вертебробазилярного соединения. Могут быть видны проникающие артерии между аневризмой и стволом мозга. При опухолях, выходящих за латеральный аспект внутреннего слухового прохода, необходимо дополнительно удалять часть лабиринта. При опухолях, расположенных выше заднего выреза ложа, необходимо резецировать скуловую дугу. Нижней границей этого доступа является средний скат, в месте соединения с вертебробазилярной артерией. Предоперационная подготовка: люмбальная пункция, положение лежа, подъем верхней части тела на 20 градусов, наушники для определения слуховых потенциалов ствола мозга. Перед укладкой простыни наушники закрывались ушной раковиной. При необходимости проводится мониторинг лицевого нерва. Аневризмы ствола базилярной артерии требуют двусторонней установки баллона-катетера позвоночной артерии для предотвращения разрыва. Хирургический подход: передняя граница — на 1 см кпереди от ушной раковины, вертикально вверх для предотвращения травмы лицевого нерва; верхняя граница — птеросквамозный шов, длина которого должна быть достаточной для будущего ремонта. При сочетании подхода с крыловидной точкой и резекции скуловой дуги можно использовать лоскут с вопросительным знаком. Фасциальный лоскут отделяется от височной мышцы так, чтобы его основание находилось ниже, а сама мышца была повернута вперед. Отмечается скуловая дуга, наружный слуховой проход и сквамозный шов. Над нижнечелюстным суставом латеральный аспект скаленовидного шва является краем лоскута, а передне-нижний край лоскута обрабатывается для обнажения foramen spinosum. Каменистый отросток обнажается эпидурально до выявления края каменистой кости. Для этого полезно использовать дренаж спинномозговой жидкости. После идентификации foramen ovale средняя менингеальная артерия подвергается электрокоагуляции и перерезается. Венозное кровотечение в области foramen ovale требует пережатия. Кзади от foramen ovale идентифицируются большой и малый петрозальные нервы, которые прилежат к твердой мозговой оболочке, и на кости видны неглубокие рубцы. Чтобы отделить их от твердой мозговой оболочки, следует рассечь оба ее слоя и оставить нервы на периостальной твердой оболочке. Не тяните за большой поверхностный каменистый нерв, чтобы не повредить лицевой нерв. Твёрдую мозговую оболочку можно оттянуть к месту фиксации скалистого отростка. Отделение нижнечелюстного нерва от надкостницы уменьшает продвижение твердой мозговой оболочки. На поверхности каменистого отростка видны два костных ориентира: вырезка дуги и углубление тройничного нерва. Внутренний слуховой проход находится немного кпереди от дугообразной выемки на глубине 7 мм от поверхности кости. Половой ганглий находится в месте соединения внутреннего и наружного слуховых проходов. Улитка находится под углом между этими двумя линиями. Внутренняя сонная артерия и евстахиева труба находятся латеральнее нерва Ивата. На рис. 4 показан максимальный объем остеотомии для сохранения слуха. С медиальной стороны от большого нерва Иваки, перед дугообразным выступом и выше внутреннего слухового прохода, чтобы избежать повреждения верхнего и нижнего петрозальных синусов, кость на задней поверхности петрозального позвонка сохраняется путем оголения отломков. Алмазный бор, шлифующий переднюю стенку внутреннего слухового прохода в заднем направлении, также проводится с осторожностью, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку внутреннего слухового прохода. Кость тщательно шлифуется до краев, обнажая менинговую оболочку между 5-м и 7-м черепными нервами. Острым ножом делается небольшой разрез в твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, чтобы обнажить петрозальную вену и AICA в бассейне понтоцеребеллярного рога. Часто здесь можно увидеть опухоли петрозальной области. Суббазальная твердая мозговая оболочка средней черепной ямки рассекается на 50 п.п. в направлении супраклиноидного синуса, и после втягивания височной доли под действием церебральной прижимной пластины дуральный разрез расширяется в виде буквы Т в направлении синуса, супраклиноидный синус перевязывается и клипируется, петрозальная вена должна быть прикреплена к задней половине клипированного супраклиноидного синуса для обеспечения венозного возврата. Клипирование вермиса мозжечка. При каменисто-косых менингиомах дуральный разрез следует выполнять как можно ближе к прикреплению заднего края опухоли. При рассечении вермиса мозжечка необходимо следить за тем, чтобы не повредить синовиальный нерв. Вермис мозжечка оттягивается на 2 стороны. Тройничный нерв удерживается устьем капсулы Меккеля, поэтому разрез твердой мозговой оболочки у входа в капсулу Меккеля на 25 пкс позволяет освободить тройничный нерв и визуализировать ствол базилярной артерии абдукционного ядра. Аневризмы ствола базилярной артерии Аневризмы ствола базилярной артерии обычно располагаются между нервами 4-5, поэтому тройничный нерв делится вниз. Аневризмы у бифуркации AICA обычно располагаются между 5-6, поэтому тройничный нерв делится вверх. Соединение позвоночной артерии, как правило, располагается в самой нижней части костномозгового окна резекции, между 6-7 черепными нервами. При передней аневризме, которая растет вперед и прилегает к склону, ствол мозга не может быть проведен в заднем направлении. При аневризмах, растущих назад, верхушка упирается в мост мозга и огибает перфорантную артерию. Растущие назад аневризмы места соединения позвоночных артерий также окружены перфорантной артерией, поэтому при пережатии необходимо следить за сохранением перфорантной артерии. Опухоли каменистого склона делятся на четыре типа: верхнего склона, кавернозного синуса, вермиса мозжечка и каменистого склона. При опухолях верхнего склона и кавернозного синуса тройничный нерв оттесняется латерально, тогда как менингиомы кавернозного позвоночника и тегментального отдела мозжечка оттесняют его медиально. Большинство менингиом каменистого склона растут вдоль вермиса мозжечка, а 50% инвазируют капсулу Меккеля. Поэтому вермис мозжечка должен быть рассечен от заднего края опухоли. Если опухоль проросла в среднюю черепную ямку, ее следует удалить до рассечения вермиса мозжечка (вероятно, из-за опасения усиления кровотечения из опухоли при рассечении верхнего петрозального синуса). При разрезе вермиса мозжечка следует быть осторожным с тройничным нервом, который сдавливается под супраклиноидным синусом. Обычно сдавливаются 3-й и 4-й черепные нервы. При вскрытии капсулы Меккеля для удаления опухоли необходимо следить за тем, чтобы тройничный нерв в капсуле не был разделен на множество нитей и не смешался с опухолью. Вермис мозжечка втягивается, чтобы отделить тройничный нерв от скользящего нерва, и опухоль иссекается из косой твердой мозговой оболочки. Трофобластические артерии опухоли — менингеальные артерии — могут быть подвергнуты электрокоагуляции и рассечены между ними и нервами 4 и 5, после чего процедура практически не сопровождается кровотечением. Верхняя мозжечковая артерия часто инкапсулируется в опухоль, в то время как AICA и базилярная артерия инкапсулируются только в больших опухолях. Абдукционный нерв часто удается обнаружить только после иссечения опухоли. Тонус нерва снижается после иссечения опухоли.4 и 5 нервы, проникающие в твердую мозговую оболочку, часто вовлекаются опухолью. Если на предоперационной Т2-фазе магнитного резонанса виден перитуморальный отек ствола мозга, тонкий слой опухоли должен быть сохранен, поскольку в этом случае между опухолью и стволом мозга может отсутствовать арахноидальная плоскость. Опухоли оболочек тройничного нерва, хордомы и эпидермоидные кисты не имеют плотного прилегания к черепным нервам и стволу мозга. Это противоположно менингиоме. При необходимости задний кавернозный синус можно вскрыть, рассекая внутреннюю стенку капсулы Меккеля. Треугольник Паркинсона расширяется путем втягивания тройничного нерва вниз, а синовиального нерва — вверх. Гемостаз может быть достигнут путем наложения гемостатической марли на кавернозные и подглазничные синусы. Каротидное кольцо (c4/5) и двигательный нерв можно визуализировать в месте его пересечения с каналом Дорелло. Менингиома кавернозного синуса должна быть обнаружена с помощью допплеровской микросонографии из-за плохой демаркации между менингиомой кавернозного синуса и окружающими тканями. Закрытие черепной коробки: остистый отросток покрывается височным фасциальным лоскутом и фибриновым клеем, им же может быть закрыто открытое сосцевидное пространство, а большое воздушное пространство остистого отростка может быть заполнено брюшным жиром. Твердая мозговая оболочка подшивается к фасциальному лоскуту для предотвращения подкожной утечки спинномозговой жидкости, и череп закрывается обычным способом.