I. Общие системы стадирования множественной миеломы.
Общепринятыми системами стадирования множественной миеломы являются стадия Дьюри/Салмона, международная стадия МКС и стадия Дьюри/Салмон плюс. Они описаны ниже.
(i) Стадирование по Durie и Salmon.
Стадирование по Durie и Salmon (далее — DS) используется в клинической практике уже более 30 лет, начиная с 1975 года. Хотя оценка степени повреждения костной ткани основана на обычных рентгеновских снимках, клиническое применение этого метода в течение многих лет сделало его очень надежным методом стадирования, и он используется до сих пор. Он представляет собой практический метод определения опухолевой нагрузки при множественной миеломе [1]. Хуан Чжунся, отделение гематологии и онкологии, Западная больница, Пекинская больница Чаоян, Столичный медицинский университет
При стадировании по Durie и Salmon опухолевая нагрузка коррелирует с отдельными клиническими, лабораторными тестами и рентгеновскими характеристиками, включающими гемоглобин, уровень кальция и креатинина в крови, уровень белка М в сыворотке и моче, а также количество и размер поражений костей, которые определяют клиническое стадирование. Использование этой системы стадирования позволяет просто и практично оценить опухолевую нагрузку. Пациенты классифицируются как I, II или III стадия в зависимости от степени анемии, гиперкальциемии, уровня М-протеина в сыворотке крови и моче, а также поражения костей. Кроме того, пациенты были отнесены к группе А или В в зависимости от того, был ли креатинин крови ≥2,0 мг/дл. См. таблицу 1.
Таблица 1 Критерии стадирования Дьюри и Салмона (1975)
Стадирование
Критерии стадирования
Количество опухолевых клеток (×1012/м2 тела
площадь поверхности)
Стадия I
Стадия II
Стадия III
Каждая стадия была далее разделена на
Группу А и Группу В.
Соответствие следующим 4 пунктам.
(1) Гемоглобин >100 г/л
(2) Нормальный сывороточный кальций
(3) Отсутствие костной деструкции
(4) Уровень MC компонента IgG 5,5 мг/дл.
Медиана выживаемости: 29
(iii) Стадийная система Durie/Salmon plus [4].
В системе стадирования DS у некоторых пациентов с симптоматической ММ, у которых рентгенография была отрицательной, при обследовании скелета с помощью новых методов визуализации, таких как МРТ и КТ, у 20% пациентов была обнаружена костная деструкция. Поэтому в 2006 году Durie снова ввел систему стадирования Durie/Salmon plus, чтобы позволить клиницистам классифицировать пациентов с помощью новых методов визуализации. Критерии стадирования представлены в таблице 3.
Таблица 3 Критерии стадирования Durie/Salmon plus
Система стадирования Дюри/Сальмон плюс
Визуализация
Дюри/Салмон
Стадирование
IB
IIA или B
IIIA или B
Плюс
МРТ/ПЭТ
Количество повреждений костей
I 0-4
II 5-20
III >20
B: Креатинин крови ≥ 2,0 мг/дл
В приведенной выше системе стадирования Durie/Salmon plus, Durie провел следующий анализ преимуществ и недостатков КТ, МРТ и ПЭТ-КТ, новых методов визуализации в диагностике и лечении костного заболевания миеломы [2].
Хотя КТ позволяет обнаружить разрушение костей у пациентов с ММ раньше, чем рентген, скелетные изменения, выявленные с помощью КТ, сохраняются в течение болезни, поскольку разрушение костей нелегко заживает во время лечения пациента.
МРТ особенно полезна для пациентов с ММ с комбинированной костной деструкцией позвоночника не только для раннего выявления костной деструкции, но и для выявления поражений инвазии спинного мозга, связанных или не связанных с костной деструкцией позвоночника. За исключением ранней тлеющей ММ, количество костных разрушений на МРТ положительно коррелирует с результатами лечения и долгосрочной выживаемостью у пациентов с симптоматической ММ. Это согласуется со стадией Durie/Salmon plus. Однако МРТ также требуется 9-12 месяцев для прогнозирования эффективности разрушения костей у пациентов с ММ; поэтому МРТ не является идеальным средством мониторинга эффективности костного заболевания.
ФДГ-ПЭТ исследование было отрицательным при МГУС и тлеющей ММ, в то время как симптоматическая ММ показала положительный результат. ФДГ-ПЭТ проявляется через несколько часов, дней или 3-4 недели после эффективного лечения симптоматической ММ и может использоваться для мониторинга эффективности костного заболевания и изменений в состоянии. МРТ, с другой стороны, запаздывает на 9-12 часов и не способствует мониторингу заболевания. Стойкая позитивность ФДГ-ПЭТ после нескольких трансплантаций клеток является плохим прогностическим фактором и может предсказать рецидив на 6 месяцев раньше, чем костный мозг и М-белок.
КТ-ПЭТ, сочетающая в себе преимущества КТ и ФДГ-ПЭТ, является идеальным инструментом для мониторинга и прогнозирования эффективности костной деструкции и изменения заболевания при ММ.
Преимущества системы стадирования Durie/Salmon plus заключаются в следующем.
1. Она помогает в раннем лечении костной миеломы
2 . Помогает дифференцировать MGUS от тлеющей ММ
3 . Помогает выделить гиперсекреторный или несекреторный тип ММ.
4 .Помогает отличить стадию II от стадии III ММ.
5 .Помогает определить подтипы с плохим прогнозом; например, МРТ, КТ и другие новые визуализационные исследования количества участков разрушения костей H > 20 с плохим прогнозом.
Во-вторых, сравнение трех систем стадирования.
Добавление КТ, МРТ и КТ-ПЭТ к системе стадирования DS улучшило систему стадирования DS и сформировало систему стадирования Durie/Salmon plus. Таким образом, Durie [4] проанализировал и сравнил три системы стадирования (табл. 4) и пришел к выводу, что ММ является гетерогенным заболеванием от клеточного до клинического уровня, и ни одна система стадирования не может идеально охватить всех пациентов с ММ. Пациенты с гиперсекреторной или несекреторной ММ с высокой опухолевой нагрузкой, но с низким уровнем сывороточного b2M, не могут быть точно стадированы с помощью ISS. Некоторые подтипы имеют низкий сывороточный b2M на ранних стадиях заболевания, но имеют цитогенетические аномалии, такие как t(4;14), часто с плохим прогнозом [4].
Таблица 4 Сравнение различных критериев стадирования
Стадирование
Durie/Salmon
Стадирование