За последние 25 лет, с развитием экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL), уретероскопии (URS), чрескожной нефролитотомии (PCNL) и лапароскопии, а также совершенствованием методов эндоурологической литотрипсии, доля пациентов, получающих лечение с помощью открытой операции, значительно сократилась. По данным литературы, в настоящее время только от 1 до 5,4% пациентов с камнями лечатся с помощью открытой операции, а в 2000 году только около 2% пациентов с камнями в США нуждались в открытой операции.
Минимально инвазивная хирургия стала основным направлением развития урологии с ее преимуществами меньшей травматичности, меньшего количества осложнений, более быстрого послеоперационного восстановления и более короткого пребывания в больнице, особенно в последние годы с появлением методов внутриполостной литотрипсии, таких как пневматическая баллистика, лазер и ультразвук, и непрерывным прогрессом минимально инвазивных методов, особенно с развитием чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), которая сочетает в себе новейшие внутриполостные методы, такие как цистоскопия, уретероскопия и чрескожная нефролитоскопия с новейшими методами. Минимально инвазивное лечение мочевых камней с помощью цистоскопии, уретероскопии и чрескожной нефролитоскопии в сочетании с новейшей пневмобаллистической, лазерной и ультразвуковой литотрипсией совершило прорыв, и почти все мочевые камни можно лечить минимально инвазивным внутриполостным способом.
1. ESWL
С 1980 года, когда Шосси впервые сообщил об успешном лечении первого пациента с камнем в почке с помощью ESWL, ESWL начала новую эру в лечении мочевых камней, а относительно неинвазивная ESWL стала методом выбора при лечении большинства камней в почках и мочеточниках.
1) Принцип литотрипсии ESWL и литотрипторы третьего поколения
Ударная волна — это взрывной импульс давления с высокой амплитудой энергии, возникающий за очень короткий промежуток времени в результате внезапного высвобождения энергии в среде, такой как воздух или вода. Ударные волны генерируются в однородной среде, распространяются по прямой линии и имеют незначительное затухание в средах с одинаковой плотностью (например, в воде и мягких тканях).
Однако, когда ударная волна сталкивается с границей раздела двух материалов с различным акустическим сопротивлением (например, камень со значительной разницей в плотности и вода), энергия резко высвобождается, создавая большое растягивающее внутреннее напряжение внутри камня. После многократных ударов прочность камня на растяжение не может противостоять этому растягивающему внутреннему напряжению, и камень разрушается.
Когда ударная волна проникает в камень, на границе раздела образуется изменение направления, т.е. прогиб и преломление. Эта разница на границе раздела создает определенную силу кручения и сдвига, что приводит к послойной потере поверхности камня, пока диаметр камня не станет меньше 2 мм, что позволяет разгрузить камень естественным образом.
Многие недавние технические усовершенствования и улучшения ударно-волнового литотриптера значительно расширили его клиническое применение. Литотриптер третьего поколения с высококачественной системой позиционирования изображения, высокой эффективностью литотрипсии и низкой травматичностью для человека сочетает в себе многие характеристики, ожидаемые от «идеального литотриптера», включая двойную визуализацию и широкий диапазон мощности ударной волны, с рентгеновской флюороскопией и ультразвуковой локализацией. Рентген эффективен при обнаружении мочевых камней.
Преимущество ультразвуковой локализации заключается в том, что она не является радиоактивной, отслеживает расположение камней в режиме реального времени и эффективно показывает негативные камни, которые могут быть пронизаны рентгеновскими лучами, а также может эффективно обнаружить фрагменты камней диаметром 2-3 мм, что превосходит обычные обычные пленки KUB при оценке остаточных камней после литотрипсии. Лечение можно начать с рентгеновской рентгеноскопии для определения местонахождения камней, а затем переключиться на ультразвук для контроля процесса литотрипсии в режиме реального времени, что значительно повышает эффективность литотрипсии и минимизирует количество рентгеновских облучений. Многочисленные возможности регулировки мощности позволяют урологу выбирать интенсивность энергии бомбардировки в зависимости от твердости камня, степени фрагментации и переносимости пациентом лечения.
2) Будьте внимательны к осложнениям при проведении ESWL и используйте ESWL надлежащим образом
ESWL является идеальным и относительно неинвазивным методом фрагментации камней и подходит для лечения большинства мочевых камней. С течением времени и лучшим пониманием ударных волн, исследования подтвердили, что, независимо от используемого источника ударной волны, ударно-волновая литотрипсия может также вызвать некоторые повреждения почечной паренхимы, особенно крошечных кровеносных сосудов почки, и эти повреждения могут быть необратимыми, а многократные литотрипсии одной и той же части почки в течение короткого периода времени. Это повреждение может быть необратимым, а многократная литотрипсия одной и той же части почки за короткий промежуток времени может даже привести к потере функции пораженной почки.
Отмечены такие осложнения ESWL, как повреждение почек, подбрюшинная гематома, вторичная гипертензия, образование каменных улиц и атрофия почек. Ударная волна также оказывает повреждающее действие на ткани почек, поэтому интервал между процедурами ESWL должен превышать одну неделю. Повреждения тканей почек могут быть полностью восстановлены менее чем за три процедуры, но чем больше процедур, тем больше повреждение тканей почек. Поэтому лучше всего ограничить общее количество процедур до менее трех.
В ходе исследования 12 901 пациента, прошедшего ESWL в девяти многоцентровых центрах, Wilbert et al. обнаружили 85 серьезных осложнений (0,66%), из которых 64 были интра- или периренальные гематомы. 1997 Collado Serra et al. наблюдали 10 953 случая из 21 699 ESWL с 1987 по 1996 год, при этом в 31 случае были обнаружены гематомы почек (0,28%), в 24 случаях — боли в пояснице и в 11 случаях — периренальные гематомы. В 11 случаях наблюдалась боль в пояснице и гипертония. Напротив, Gallego Sanchez et al. обнаружили 7 случаев клинической гематомы почек (1,02%) в 686 случаях из 1313 ESWL.
Существует консенсус относительно минимизации сопутствующих заболеваний. Количество ударов не должно быть слишком большим, но должно быть ограничено 2 500. Пациенты с инфекцией мочевыводящих путей должны быть под контролем перед ESWL. Повреждение почечной паренхимы и осложнения ESWL должны быть сведены к минимуму. Только при разумном выборе различных протоколов лечения и средств литотрипсии в соответствии с конкретными условиями пациента можно получить хорошие результаты лечения.
3) Лечение осложнений ESWL
Общие сопутствующие заболевания при ESWL.
(1) Незначительная гематурия обычно не требует лечения.
(2) Почечная колика требует симптоматического лечения.
(3) Образование «каменной улицы». Если разрушенные камни скапливаются в мочеточнике и образуют «каменную улицу», иногда может возникнуть инфекция и лихорадка. Трубки для стентирования. Если «каменная улица» обтурирована в течение длительного времени или если вторичная инфекция серьезная, требуется нефростомия для дренирования мочи, облегчения симптомов и защиты функции почек, а затем удаление свища после удаления камня.
(4) После литотрипсии могут возникнуть повреждения органов, кровоподтеки на коже (травма кожи), гематурия (травма почек), скрытая кровь в стуле (травма кишечника), подбрюшинная гематома и т.д., а в тяжелых случаях почка может быть разрушена, что представляет угрозу для жизни. В зависимости от конкретных обстоятельств травмы может потребоваться оперативное лечение.
4) Клинически незначимые остаточные фрагменты камней (CIRF) после ESWL
Большинство клинически значимых камней почек и мочеточников диаметром менее 2 см можно лечить с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. В отличие от внутрипочечной и открытой хирургии, у пациентов не сразу удаляются все фрагменты камня, и остаточные фрагменты камня часто скапливаются в инфраренальных чашечках, в основном у пациентов с углом воронкообразного таза менее 90 градусов. Неполные фрагменты камней, остаточные фрагменты камней, каменные улицы и обструкция — распространенные проблемы, с которыми сталкиваются урологи после лечения камней методом ESWL.
Остаточные фрагменты камней диаметром менее 5 мм после ESWL обычно проходят спонтанно и называются «клинически незначимыми остаточными фрагментами камней» (CIRF), но CIRF также может вызвать обструкцию мочеточника и является важным фактором риска рецидива камня и дальнейшего увеличения его размера. Результаты мета-анализа показали, что CIRF не может определяться только размером фрагментов камней, но и изменениями в морфологическом статусе мочеточника. Поэтому пациенты с CIRF после ESWL нуждаются в тщательном наблюдении для своевременного адъювантного лечения.
Примерно от 21% до 59% пациентов, прошедших ESWL, имеют фрагменты камней менее 4 мм, а Streem и др. обнаружили 43% риск симптоматических приступов или необходимости адъювантной терапии в среднем через 26 месяцев лечения у пациентов с фрагментами камней менее или равными 4 мм при последующем наблюдении. Скорость отхождения камней снижалась по мере того, как остаточный фрагмент дольше оставался в почке, однако расположение остаточного фрагмента не оказывало существенного влияния на скорость отхождения камней.
Общая частота возникновения каменных полос у пациентов, перенесших ESWL, составляет 1-4%, увеличиваясь до 5-10% у пациентов с крупными камнями (>2 см2) и 40% у пациентов с частичными или полными камнями типа «оленья нога».
CIRF является основной причиной стриктуры камней мочеточника, и для предотвращения возможных осложнений от фрагментов камней, крупные камни почек лечат с помощью «сэндвич» подхода (ESWL перед PCNL и вспомогательный ESWL после PCNL) вместо ESWL. уменьшить осложнения от остаточных фрагментов камней, особенно при лечении крупных камней.
Что еще более важно, для облегчения осложнений, вызванных остатками камней, необходимо повысить эффективность ESWL. Эффективность и безопасность ESWL можно повысить путем уменьшения количества, частоты и энергии ударных волн, одновременного использования двух ударно-волновых трубок и пуска ударных волн через тщательно рассчитанные интервалы.
2. Минимально инвазивное внутриполостное лечение мочевых камней
ESWL является идеальным и относительно неинвазивным методом литотрипсии для подавляющего большинства мочевых камней, но он не может полностью заменить другие методы лечения. Кроме того, все больше внимания уделяется возможным осложнениям, вызванным ESWL, а лечение ESWL затруднено при камнях в почках диаметром более 2 см, множественных камнях и больших сложных камнях в почках (полные и частичные камни оленя) ( Часто требуется повторная, многократная литотрипсия), со многими осложнениями и большим количеством фрагментов камней, которые имеют тенденцию накапливаться в мочеточнике после литотрипсии, вызывая острую обструкцию.
В настоящее время, благодаря миниатюризации инструментов для внутриполостной литотрипсии и использованию лазера и ультразвука в качестве дополнения к чрескожной нефролитотомии и уретероскопии, подавляющее большинство мочевых камней можно лечить минимально инвазивными внутриполостными методами. В настоящее время имеются сообщения об использовании волокон гольмиевого лазера диаметром 200 мкм, которые могут быть использованы для фрагментации камней ретроградным способом с помощью уретероскопии практически в любом месте почечной собирательной системы, в дополнение к крупным камням мочевого пузыря, которые также можно лечить с помощью литотрипсии гольмиевым лазером. Teich man и др. обнаружили, что применение бокового волокна под углом 70 градусов позволяет быстрее и эффективнее проводить литотрипсию. Гольмиевый лазер также можно безопасно использовать при лечении беременных женщин, детей[13] и особых групп пациентов с камнями, например, при кровоточащем диатезе.
1) Основные современные методы внутриполостной литотрипсии
(1) Пневматическая баллистическая литотрипсия
Газ под высоким давлением толкает тело пули в рукоятке на короткие расстояния и высокие скорости к проксимальному сегменту металлического зонда, который мгновенно передает энергию камню через продольную вибрацию зонда и разрушает камень. Общая частота составляет 1-12 Гц, при этом отсутствует тепловой эффект и термическое повреждение тканей. Можно выбрать зонды различной толщины, с высокой амплитудой, высокой эффективностью литотрипсии, крошечным движением камней и фрагментов камней для удаления с помощью промывания, инструментальной обработки или естественного удаления камней.
(2) Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ)
После успешного применения ЭХЛ Роузом и Голдбергом для внутрипузырной литотрипсии в 1960-х годах электроды были усовершенствованы и в настоящее время широко используются для лечения внутрипузырных камней мочеточников и почек. Принцип работы EHL заключается в том, что электрическая энергия, накопленная в конденсаторе, быстро разряжается через электрод в воде, образуя на кончике электрода зону плазмы высокой плотности энергии. Электрическая энергия мгновенно преобразуется в свет, тепло, силу и акустическую энергию, создавая голубую искру, которая генерирует высокую температуру на небольшой площади, заставляя окружающую промывочную жидкость испаряться в маленькие пузырьки, движущиеся с высокой скоростью, создавая жидкую ударную волну, которая разбивает пораженный камень.
Первое применение ЭХЛ было с использованием 6F зонда ЭХЛ, направляемого с помощью рентгеновской флюороскопии для доступа к камню. Использование более крупного 9F зонда позволяет лучше проводить литотрипсию, но из-за электрического поля, создаваемого во время литотрипсии ЭХЛ, и неизбежного присутствия небольшого количества электролитов мочи в мочевых путях, помимо механического повреждения зонда. Существует также вероятность повреждения электрическим током мочевыводящих путей: примерно у 40% пациентов после ЭХЛ развивается экстравазация мочи. Недавно был введен зонд ЭХЛ меньшего диаметра 1,6F, который может плавно проходить через рабочий просвет уретероскопа. Зонд малого диаметра оказывает относительно небольшое влияние на канал для промывания люмпэктомии и всегда может обеспечить четкий обзор.
(3) Лазерная литотрипсия
Литотрипсия гольмиевым лазером основана на тепловом эффекте, при котором вода на поверхности камня и в камне поглощает энергию гольмиевого лазера и испаряется, образуя маленькие сферы, которые впоследствии расщепляются, создавая вторичное давление, дробящее камень. Применение гольмиевого лазера в урологии было расширено благодаря значительному усовершенствованию лазерных волокон и систем генерации энергии, начиная с импульсного лазера на красителях и заканчивая более популярным гольмиевым лазером, который способен не только дробить мочевые камни любого состава, но также обладает эффектами рассечения и коагуляции тканей и может использоваться интракаверно при стриктурах тазовых мочеточниковых соединений, рассечении стриктуры мочеточника и трансуретрально. энуклеация предстательной железы.
Гольмиевый лазер излучает импульсами со временем излучения 0,25 с и мгновенной мощностью до 10 кВт, что достаточно для дробления камней любого состава и плотности с глубиной проникновения в ткани <0,5 мм, с минимальным повреждением тканей и без образования послеоперационного рубца, приводящего к стриктурам уретры, что делает гольмиевый лазер в сочетании с эндоскопией уникально эффективным при мочекаменной болезни. Волокна гольмиевого лазера доступны в размерах 200, 365 и 555 мкм для использования с гибкими, полужесткими и жесткими уретероскопами соответственно. Годы клинического применения показали безопасность и эффективность гольмиевого лазера при лечении камней мочеточников и почек, и в настоящее время он является одним из основных методов лечения камней мочеточников. (4) Ультразвуковая литотрипсия Ультразвуковая литотрипсия осуществляется путем генерации непрерывных ультразвуковых волн через ультразвуковой генератор, которые производят энергию механической вибрации в преобразователе, а затем передаются по металлическому зонду (т.е. зонду для ультразвуковой литотрипсии) к дистальному концу, и камни дробятся под воздействием высокочастотной вибрации зонда. Ультразвуковые зонды для литотрипсии, используемые в настоящее время в клинической практике, в основном имеют полую конструкцию, при этом инфузия непрерывно откачивается из тела, а охлаждающий эффект предотвращает термическое повреждение, в то время как фрагменты камня также отсасываются из тела, что обеспечивает высокую эффективность литотрипсии. 2. Лечение камней в мочеточниках: ESWL или уретероскопия? Поскольку камни мочеточника диаметром менее 5 мм имеют высокий процент спонтанного изгнания, наиболее подходящий метод лечения более крупных камней мочеточника сосредоточен на том, выбрать ли ударно-волновую литотрипсию? Или уретероскопия в сочетании с эндолюминальной лазерной литотрипсией является наиболее подходящим методом лечения? Клинические рекомендации EAU 2005 года по лечению камней мочеточников не рекомендуют открытую операцию, независимо от размера, расположения и состава камня. Также в рекомендациях Американской урологической ассоциации (AUA) по лечению мочевых камней открытая операция на мочеточниках не рассматривается в качестве первой линии лечения для большинства пациентов с камнями в мочеточниках, а уретеротомия рассматривается только для пациентов с аномальной анатомией мочеточников и крупными камнями. Развитие уретероскопических методов значительно изменило лечение камней мочеточников, и жесткая уретероскопия в сочетании с эндолюминальной литотрипсией позволяет успешно лечить большинство мочевых камней. С развитием волоконно-оптических технологий и систем внутриполостного промывания, использованием полужестких уретероскопов (6,9-8,5F) и постоянным обновлением мягких уретероскопов и мягких нефроскопов, верхний отдел мочеточника и различные чашечки в почке, которые ранее были недоступны для жестких скопов, могут быть доступны более безопасно и легко через мягкие скопы, и могут быть проведены различные внутриполостные исследования и процедуры. Меньший рабочий просвет полужестких уретероскопов и мягких уретероскопов, примерно 2,4F - 4F в диаметре, требует использования более тонких волокон или мягких зондов для литотрипсии, что несколько ограничивает эффективность удаления камней с помощью мягких уретероскопов. Гибкость и изгибаемость мягкого прицела может помочь справиться с некоторыми камнями в почечных чашечках, до которых трудно добраться с помощью жесткого прицела. ESWL менее эффективна и менее успешна, чем уретероскопия, и предоперационная локализация сложнее, но она относительно неинвазивна у большинства пациентов.Pace et al. сообщили о низком уровне успеха повторной ударно-волновой литотрипсии после неудачи первого лечения камней мочеточника, и они провели лечение 1588 пациентов с помощью литотриптера Dornier MFL 5000 с января 1994 по сентябрь 1999 года в 1593 случаях. Частота удаления камней составила 68% (1086/1593) после первого лечения, снизилась до 46% после повторного лечения и 31% после повторного лечения. ESWL является методом выбора для пациентов с камнями мочеточника размером менее 10 мм, а для более крупных камней проксимального и дистального отделов мочеточника можно использовать уретероскопическую лазерную литотрипсию, которая обеспечивает превосходное лечение. Уретероскопическая лазерная литотрипсия может быть первой линией лечения при больших камнях мочеточника. При камнях мочеточника >1 см обструкция более тяжелая и часто связана со значительным гидронефрозом, и выбор лечения является спорным. Лам и др. сообщили, что уретероскопическая литотрипсия гольмиевым лазером была значительно более эффективной, чем ЭУВЛ, при лечении камней мочеточника: частота очищения мочеточника от камней размером более 1 см с помощью гольмиевого лазера составила 93% по сравнению с 50% при ЭУВЛ. Гольмиевый лазер имеет 100% процент очистки мочеточника от камней менее 1 см, по сравнению с 80% при ESWL, при этом статистически значимой разницы между этими двумя методами нет. Поэтому в настоящее время ESWL считается методом первого выбора при камнях мочеточника размером менее 1 см, независимо от их расположения.
Клинические исследования показали, что лечение камней в мочеточниках гольмиевым лазером эффективно, причем у 92% пациентов камни были успешно раздроблены гольмиевым лазером. Однако конечный фактор успеха зависит не только от лазера, но и от других факторов, таких как размер и расположение камня, затрудняют ли анатомические изменения или стриктуры мочеточника изгнание камня.
Способность гольмиевого лазера испарять и разрезать ткани с высокой точностью особенно выгодна при камнях мочеточника, окруженных воспалительными полипами, которые трудно поддаются лечению другими методами интралюминальной литотрипсии. При лазерной литотрипсии камень меньше толкается кварцевым волокном и меньше изменяется его положение. Фрагменты, образовавшиеся после литотрипсии, небольшие и могут быть легко изгнаны. Гольмиевый лазер также обладает возможностями коагуляции и гемостаза, что позволяет своевременно и эффективно справиться с интраоперационным кровотечением.
Осложнения после литотрипсии гольмиевым лазером встречаются редко и в основном вызваны уретероскопом, а не самим лазером. Более крупные камни мочеточника, неудачи лечения методом ESWL и длительная обструкция в сочетании с полипами или стриктурами лучше всего лечить с помощью литотрипсии гольмиевым лазером in vivo.
3. лечение сложных камней в почках
За последние несколько лет Европейская ассоциация урологии (EAU) и Американская урологическая ассоциация (AUA) опубликовали клинические рекомендации по лечению камней в мочеточниках и почках. При лечении почечных камней диаметром менее или равным 20 мм предпочтительнее использовать ESWL, затем PCNL, а открытая операция рекомендуется только в качестве третьего варианта и только для лечения цистиновых камней. Однако при лечении почечных камней диаметром более 20 мм, частичных и полных камней типа «оленьего стебля», PCNL рекомендуется как первый выбор, а открытая операция — только как четвертый вариант.
Совсем недавно экспертная группа AUA по лечению камней типа «рога» также рекомендовала ПКНЛ для большинства пациентов с камнями типа «рога», и они считают, что открытая операция должна рассматриваться только в случае больших камней типа «рога», особенно если у пациента имеется анатомическая аномалия собирательной системы, когда удаление камня минимально инвазивным способом не ожидается.
Лица с врожденными аномалиями, деформациями скелетной системы или сильным ожирением, которые мешают проведению рентгеноскопии и люмпэктомии, должны быть рассмотрены для открытой операции. Более того, забрюшинная лапароскопическая хирургия может заменить традиционную открытую операцию. Использование минимально инвазивной хирургии позволяет уменьшить повреждение почки, вызванное открытой операцией, и максимально защитить функцию почки. Пациенты, получившие лечение с помощью ESWL и минимально инвазивных внутриполостных средств, имеют значительно лучшие результаты, чем при любой из открытых процедур, как с точки зрения продолжительности пребывания, так и послеоперационного восстановления. С дальнейшим совершенствованием и развитием чрескожных нефрологических методик он стал использоваться в качестве основного метода лечения осложненных почечных камней.
3.1 PCNL и MPCNL
PCNL — это метод интралюминальной литотрипсии камней в почечной лоханке, чашечках и верхнем отделе мочеточника через чрескожный тазовый доступ и является важным компонентом эндолюминальной урологии. Перкутанная нефролитотомия — это новая эндолюминальная урологическая техника, разработанная на основе перкутанной нефростомии. В 1941 году Руполь и Браун использовали эндоскопию для удаления послеоперационных остаточных камней после открытого хирургического доступа к нефростоме, что стало самым ранним прототипом PCNL. После успешного лечения гидронефроза с помощью перкутанной нефропунктуры Гудвином в 1955 году и в 1976 году Fernstrom и Johannson применили чрескожный почечный доступ, созданный путем чрескожной почечной пункции, для успешного удаления камней. В дальнейшем чрескожные нефрологические методики получили дальнейшее развитие и стали широко использоваться для лечения камней в почках.
Традиционный метод PCNL требует большого расширения чрескожного канала почечной лоханки, обычно до F26-30, с ограниченным углом грубого колебания зеркального тела, что также вызывает большее повреждение почки, легко повреждая межлобулярные сосуды или разрывая шейку почечной чашечки и вызывая кровотечение, с вероятностью неудачи от 5% до l0%, и иногда требуя поэтапных, многократных операций, и высокой частотой осложнений, таких как кровотечение после операции, что в свое время сделало традиционный метод PCNL Это вызвало некоторые трудности в продвижении традиционной техники PCNL. Использование ультразвука, пневмобаллистики, лазерной литотрипсии и других методов внутриполостной литотрипсии позволило повысить процент успешного лечения ПКНЛ и постепенно расширить область лечения.
Для того чтобы избежать недостатков традиционной ПКНЛ, таких как большой проход, серьезная травма и множество осложнений, отечественные ученые, такие как Ли Сюнь, обобщили более 20 лет клинической практики и предложили минимально инвазивную ПКНЛ (МИКНЛ), используя метод микростомии (расширенный проход только F16-F18) и заменив нефроскопию уретероскопией, что значительно снижает травму почки и возникновение хирургических осложнений за счет сочетания использования ультразвука, пневматического балласта и Комбинация ультразвука, пневмобаллистики и гольмиевого лазера для одномоментной литотрипсии значительно повысила эффективность чрескожной нефролитотрипсии и сократила оперативное время, расширив сферу применения процедуры.
В прошлом ПКНЛ в основном выполнялась под рентгеновской рентгеноскопией, что было вредно для пациента и хирурга.
1), Показания к операции ПКНЛ.
(1) Камни в почках размером более 2 см в диаметре;
(2) Полные или неполные камни в почках оленя;
(3) Камни в почках, которые не поддались лечению методом ESWL, или камни, которые остаются или рецидивируют после открытой операции;
(4) Особые виды камней в почках: изолированные камни в почках, камни в подковообразных почках и т.д., симптоматические дивертикулы
(4) Особые типы камней в почках: изолированные камни в почках, камни в подковообразных почках и т.д., симптоматические камни в дивертикулах, комбинированные камни при стенозе тазовых органов и т.д.
2) Противопоказания к операции
(1) Некорригированное системное геморрагическое заболевание;
(2) Камни в сочетании с ипсилатеральной почечной опухолью;
(3) Сильная ретрофлексия позвоночника, неспособность лежать в положении лежа;
(4) Тяжелые заболевания сердца и легочная недостаточность, не позволяющие принимать положение лежа;
(5) Некорригированный тяжелый диабет и гипертония;
Относительными противопоказаниями являются аспирин, варфарин и другие препараты, прием которых необходимо прекратить более чем на 2-4 недели и повторно проверить нормальную функцию свертывания крови перед проведением процедуры.
3) Метод позиционирования и выбор пути пункции для ПКНЛ.
В зависимости от того, насколько хирург владеет различными инструментами локализации, может быть выбрана рентгеновская локализация, ультразвуковая локализация или КТ-локализация, или же может быть использована комбинация рентгеновской и ультразвуковой локализации. При рентгеновской локализации ретроградная канюляция мочеточника может быть выполнена до операции. Интраоперационная ретроградная визуализация через мочеточниковый катетер может четко показать морфологию почечной собирательной системы, определить целевые чашечки для пункции и направить подход к игле, а положение безопасной направляющей проволоки может быть четко показано во время операции для направления дилатации.
Преимущество ультразвукового позиционирования заключается в том, что оно четко показывает место расположения камня и точно измеряет расстояние от кожи до целевых чашечек, без рентгенологического ущерба для пациента или хирурга.
Радиологических повреждений нет, а применение контраста уменьшается за счет искусственного гидронефроза. Ультразвуковая навигация является точной, и если пациент владеет ультразвуковыми методами, пункция может быть выполнена под непосредственным руководством ультразвукового датчика, а направление и глубина пункционной иглы могут быть скорректированы в любое время с помощью динамического мониторинга во время операции.
Если чашечки значительно расширены, целевые чашечки могут быть пунктированы непосредственно под ультразвуковой локализацией. Однако для почек, где скопление жидкости не очевидно, ультразвук не может быть использован для четкой демонстрации морфологии собирательной системы с помощью контраста, и может быть использована комбинация как рентгеновского, так и ультразвукового методов локализации.
КТ-локализация является точной и позволяет выполнить прямую пункцию в почечную собирательную систему без интраоперационного контрастирования или ретроградной интубации, но требует специального хирургического места и часто требует перемещения пациента на операционную койку после успешной пункции, прежде чем можно будет провести лечение, и обычно не используется.
При сложных почечных камнях выбор маршрута пункции всегда был сложной проблемой для урологов. Выбор подходящего места пункции и направления пункции для создания подходящего чрескожного почечного доступа является ключом к успешной операции ПКНЛ, особенно при лечении сложных почечных камней, место пункции и маршрут пункции обычно выбираются и определяются в зависимости от расположения и размера камня, анатомии собирательной системы и степени гидронефроза.
Предыдущие взгляды в основном учитывали близость к почке и близость к камню, и обычно выбирали маршрут пункции, который достигал наименьшего расстояния между почкой и камнем, в основном выбирая в качестве точки пункции ближайшую к камню точку между задней аксиллярной линией между 11-м межреберным промежутком и подлопаточной линией, а при камнях в основном в верхней или нижней чашечках иногда также выбирали маршрут пункции верхней чашечки между 10-м межреберным промежутком или маршрут пункции нижней чашечки под 12-м ребром (легко прокалываемые чашечки при гидронефрозе или места пункции вблизи камня). Выбор пути пункции основывается на расположении камня и максимальном удалении камня. При камнях верхней части мочеточника следует выбирать подход через верхнюю чашечку; при камнях лоханки следует выбирать подходы через среднюю и нижнюю чашечки, чтобы избежать повреждения плевры; а при камнях чашечки следует выбирать подход через чашечку.
Перед процедурой ПКНЛ необходимо детально ознакомиться с данными KUB, IVP-пленки, «B» УЗИ и КТ-пленки, чтобы понять расположение и размер камня, анатомию собирательной системы, степень гидронефроза и т.д., а также выбрать и определить место пункции. В последние годы развитие многорядной спиральной компьютерной томографии и совершенствование технологии урологической визуализации в сочетании с объемным сканированием спиральной компьютерной томографии и использованием компьютерного программного обеспечения для последующей обработки, например, реконструкции изображений, позволяет четко показать структуры внутри почки и получить четкое трехмерное изображение всего мочевыводящего тракта, включая почечную паренхиму.
Многорядная спиральная компьютерная томография использует субмиллиметровое тонкослойное сканирование, которое является быстрым (48 мм/с) и может быть выполнено за одну задержку дыхания, устраняя артефакты, вызванные дыхательными движениями. Использование урологической визуализации (КТ) может помочь детально понять анатомию почечной лоханки и чашечек, точное расположение камней и идентифицировать их от других кальцифицированных очагов, а также помочь клиническому пониманию диагностики любых комбинированных анатомических аномалий мочевыводящих путей.
Хотя традиционные KUB+IVP и УЗИ просты и удобны в использовании, они не могут визуализировать взаимосвязь между камнем и окружающими тканями, и при негативных камнях или других случаях отсутствия визуализации из-за обструкции или задержки жидкости часто требуется КТ и МРТ, чтобы помочь определить местоположение камня и дренаж мочи. КТП также может помочь понять анатомию почечных чашечек и собирательной системы (интраоперационная С-арма может получить только плоскостное изображение, которое не может точно определить пространственные отношения между камнем и почечной лоханкой, чашечками и собирательной системой), а КТП также может быть многоплоскостной реконструкцией изображения, чтобы получить реконструированное трехмерное изображение, которое можно поворачивать под любым углом и разрезать в любом направлении, так что камень можно наблюдать с нескольких углов, максимально увеличивая его размеры. КТП также может использоваться для понимания пространственного расположения камня в почке и взаимоотношений между почкой и окружающими тканями, что может обеспечить более подробную и богатую информацию для предоперационного составления оптимального плана пункции и литотрипсии для ПКНЛ.
Метод проекции максимальной плотности (MIP) может использоваться для более точного определения угла между осью пунктируемых чашечек (в основном осью задней группы средних чашечек) и плоскостью позвоночника, а в сочетании с методом объемной реконструкции (VR) может моделировать место пункции и канал прокола кожи для PCNL на 3D-изображениях, чтобы по возможности избежать повреждения окружающих тканей и органов, помочь разработать разумную траекторию пункции и уменьшить возникновение осложнений. Показатели успешности внутриполостной литотрипсии улучшаются. При камнях типа «оленьего стебля» и множественных камнях можно установить один или несколько чрескожных почечных каналов для извлечения камня в один или несколько этапов, в зависимости от реальной ситуации.
PCNL может обнаружить камни под прямым зрением и удалить их после адекватной литотрипсии, и может быть выполнена в один этап для литотрипсии и извлечения камней, или поэтапно, в зависимости от пациента и конкретной ситуации во время процедуры. Она также может использоваться в сочетании с ESWL для лечения камней, и является менее вредной, чем открытая хирургия, по сравнению с ESWL и открытой хирургией, а также менее вредной, чем повторная многократная ESWL. в 2005 году Khaled et al. провели исследование 79 случаев (88 почечных камней типа deerstalker). оленеподобных камней, в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, в котором 43 пациентам была проведена ПКНЛ, а остальным 45 — открытая операция по извлечению камней, было показано, что в группе ПКНЛ частота интраоперационных осложнений, таких как кровотечение, требующее переливания крови, травма плевры, повреждение сосудов или мочеточников, составила 16,3%, что значительно ниже, чем в группе открытой операции (37,8% P0,05), а оперативное время в группе ПКНЛ ( 127 ± 30 против 204 ± 31 минуты.