(1) Обезвоживание для снижения внутричерепного давления.
Пик вторичного отека головного мозга часто приходится на 4-7 день после кровоизлияния в мозг, после чего он постепенно проходит. Можно корректировать дозу в зависимости от уровня церебрального давления, измеренного при люмбальной пункции, но не следует поспешно снижать дозу в течение 10 дней после кровоизлияния, после чего дозу можно постепенно снижать до полного прекращения приема.
(2) Гормоны.
Дексаметазон или метилпреднизолон могут облегчить вторичный отек мозга и контрастные реакции в острой фазе кровоизлияния и, как правило, могут быть продолжены в течение от 1 недели до 10 дней, с уменьшением дозы вдвое в промежутках. Обратите внимание на совместное применение кислотоподавляющих препаратов (например, Фамотидин, Локсакол и т.д.) для профилактики стрессовых язв.
(3) Спазмолитическое средство.
Субарахноидальное кровоизлияние и его метаболиты могут раздражать церебральные артерии, вызывая спазм, часто наиболее сильный в период от 3 дней до 2 недель после кровоизлияния. Антагонист кальция нимодипин является широко используемым спазмолитиком. Нимодипин можно вводить путем непрерывного внутривенного вливания 10 мг/50 мл нимодипина, обычно со скоростью 5 мл/ч. Контролируйте артериальное давление во время вливания и уменьшайте скорость вливания или временно прекращайте его, если артериальное давление низкое, чтобы предотвратить гипоперфузию мозга. Нимодипин можно применять внутривенно в течение 2 недель, после чего переходят на пероральный прием в течение 1 — 2 месяцев.
(4) Увеличение объема.
Коллоидные жидкости, такие как низкомолекулярная декстроза или Ван Бовен, могут быть использованы для расширения объема кровяного давления, что помогает улучшить церебральную перфузию и микроциркуляцию. Для обеспечения церебральной перфузии артериальное давление пациента следует поддерживать на уровне, немного превышающем нормальный диапазон.
(5) Регидратация.
Маннитол и тахипноэ являются калийвыводящими диуретиками, поэтому при обезвоживании следует обратить внимание на регидратацию калия. Необходимо строго следить за биохимией крови, чтобы предотвратить и контролировать нарушение водно-электрического баланса. Поощряйте пациента к приему жидкой или полужидкой пищи. Если наблюдается рвота или пациент не может принимать пищу из-за нарушения сознания, обратите внимание на внутривенное питание и, при необходимости, назальное кормление.
(6) Прекратите прием гемостатических препаратов.
После эмболизации аневризмы угроза повторного кровотечения устраняется, основными угрозами становятся гиперкоагуляционное состояние и вторичный церебральный вазоспазм, поэтому фокус следующего лечения соответственно смещается на профилактику и лечение церебральной ишемии.
(7) Люмбальная пункция.
Люмбальная пункция является важной и незаменимой мерой профилактики и лечения церебрального вазоспазма и отсроченной гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния. Первым шагом после успешной пункции является измерение церебрального давления. Если оно выше 250 ммH2O, необходимо выпустить цереброспинальную жидкость после быстрого успокоения в виде 250 мл 20% маннитола или 40 мг тахифилаксиса в горшок внутривенно. Если естественный поток цереброспинальной жидкости в начале слишком быстрый, можно использовать стержень иглы для полублокировки конца иглы, чтобы уменьшить скорость потока. Каждая люмбальная пункция позволяет выпустить 20-40 мл спинномозговой жидкости, или до тех пор, пока естественный отток спинномозговой жидкости не станет очень медленным. Люмбальную пункцию обычно делают ежедневно или через день. При наличии большого объема субарахноидального кровоизлияния может быть рассмотрен вопрос о дренировании поясничного бассейна. Следите за тем, чтобы дренажный мешок находился на высоте 10-15 см над головой; слишком низкое положение может вызвать чрезмерный дренаж спинномозговой жидкости и тем самым вызвать головную боль от гипокраниального давления. Спинномозговая жидкость обычно меняется с красной на светло-красную, затем на желтую и становится прозрачной через 3-14 дней, после чего люмбальную пункцию или дренирование люмбального бассейна можно прекратить. Дренирование поясничного бассейна обычно не должно превышать 1 недели для предотвращения ретроградной внутричерепной инфекции. Важно подчеркнуть, что люмбальную пункцию или дренирование люмбального бассейна следует проводить с осторожностью или противопоказано, если у пациента ожидается высокое церебральное давление, чтобы избежать медикаментозно индуцированной грыжи мозга. В частности, относительными противопоказаниями к люмбальной пункции или дренированию люмбального бассейна являются плохое клиническое состояние пациента (4 или 5 класс по Хинт-Хесс), КТ, показывающая смещение срединных структур, тяжелая гидроцефалия, тяжелая гидроцефалия или комбинированные вентрикулярные слепки. Таким пациентам могут потребоваться другие вмешательства, такие как пункция желудочка и декомпрессия с дебридментными срезами.
(8) Симптоматическое лечение.
Сюда входят противорвотные, седативные средства, профилактика и контроль нарушений водно-электрического баланса, профилактика и контроль судорог, а также профилактика и контроль желудочно-кишечных, респираторных и мочевыводящих осложнений.
(9) Обзор компьютерной томографии.
Если у пациента развиваются неврологические признаки (например, гемипарез, афазия и т.д.), это указывает на спазм сосудов головного мозга, вызывающий инфаркт головного мозга, и необходимо провести КТ для оценки локализации и степени инфаркта. Если после операции у пациента внезапно наступила кома или судороги (редко), это свидетельствует о повторном разрыве аневризмы и кровотечении и должно быть выявлено при срочном пересмотре КТ. Недавнее повторное кровотечение связано с неполной эмболизацией аневризмы или плохим формированием тромба в полости аневризмы, в то время как отдаленное повторное кровотечение предполагает рецидив аневризмы. Кроме того, у некоторых пациентов через 3-4 недели или более после кровоизлияния может развиться отсроченная гидроцефалия, связанная с обструкцией арахноидальных гранул, вызывающей нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, что клинически проявляется в виде отсутствия реакции, прогрессирующей деменции, шаткости походки, недержания мочи и т.д. В это время следует провести КТ, чтобы понять степень расширения желудочков, и при необходимости выполнить вентрикулоперитонеальное шунтирование.
(10) Гипербарический кислород.
Для пациентов с неврологическими признаками локализации, если жизненные показатели стабильны, может быть назначен ранний гипербарический кислород, чтобы помочь неврологическому восстановлению.
(11) Ранние функциональные упражнения.
Если состояние позволяет, поощряйте пациента к раннему движению и следуйте принципу постепенного выполнения упражнений от сидения к стоянию, от стояния к ходьбе. Ранняя активность может помочь снизить заболеваемость пневмонией и венозным тромбозом нижних конечностей.
(12) Специальные лекарства.
Под специальным медикаментозным лечением здесь подразумевается применение антикоагулянтных и антитромбоцитарных препаратов, в основном для пациентов с аневризмами, леченными с помощью стентов в сочетании с эмболизацией по методу пружинного кольца. Стент устанавливается как инородное тело в несущую аневризму артерию и требует строгой послеоперационной антикоагуляции и антитромбоцитарной терапии.
Послеоперационная антикоагуляция: 12 500 МЕ гепарина натрия + 50 мл физиологического солевого раствора внутривенно со скоростью 4 мл/ч, что эквивалентно 1 000 МЕ гепарина натрия в час, с тщательным контролем фазы коагуляции во время переливания. Стандартом системной гепаринизации является поддержание APTT (активированного частичного тромбопластинового времени) на уровне 45-75 с. Если APTT <45 с, увеличьте скорость насоса до 5 мл/ч; если >75 с, уменьшите скорость насоса до 2 мл/ч или приостановите его на 2 часа. Личный опыт показывает, что скорость насоса 3-4 мл/ч в основном соответствует критериям системной гепаринизации у взрослых. Если во время гепаринизации у пациента развивается склонность к кровотечениям, например, кровотечение из слизистой оболочки носа и рта или гематурия, прием гепарина прекращают. При отсутствии тенденции к кровотечению прекратите внутривенную гепаринизацию через 24 часа после операции и перейдите на низкомолекулярный гепарин кальция 5000 МЕ подкожно каждые 12 часов в течение 2-3 дней.
Послеоперационный антитромбоцитарный препарат: аспирин 200 мг х 6 месяцев; полиовир 75 мг х 6 недель.
(13) Наблюдение и анализ после выписки.
Частота рецидивов после эмболизации внутричерепных аневризм составляет от 5% до 10%, поэтому пациентам рекомендуется пересмотреть ДСА через шесть месяцев после операции, чтобы выяснить, нет ли рецидивов. После выписки из больницы требуется ежегодный амбулаторный осмотр и, при необходимости, визуализационный осмотр.
В заключение следует отметить, что лечение субарахноидального кровоизлияния при разрыве внутричерепной аневризмы является комплексным. Интервенционное лечение самой аневризмы (интервенционная эмболизация или краниальный зажим) — это только первый шаг в процессе, а последующее лечение остается сложным и громоздким и должно быть приоритетным для компетентного врача.