I. Этиология Общие причины псевдоаневризмы включают инфекцию, травму, аутоиммунные заболевания и факторы медицинского происхождения. Большинство ПД, о которых сообщают в западных странах, имеют травматическое и медицинское происхождение, а доля травматических и медицинских псевдоаневризм, о которых сообщают в Китае, растет с каждым годом. 1. Псевдоаневризмы травматического и медицинского происхождения: Травмы, полученные в результате автомобильных аварий, острые травмы живота и поясничной области, тупые травмы и огнестрельные ранения могут вовлекать брюшную аорту и вызывать ААП. Обычно травматические псевдоаневризмы быстро кровоточат, и пациенты впадают в шок в течение короткого периода времени, и значительное число пациентов умирает вне больницы или в процессе направления, а некоторые пациенты, прибывшие в больницу по скорой помощи, также находятся в очень опасном состоянии. После постановки четкого диагноза необходимо как можно скорее провести операцию. Быстрая и эффективная борьба с кровотечением является ключом к спасению жизни пациента. Медицинские факторы являются еще одним видом внешних факторов, которые могут вызвать разрыв сосуда, и с широким использованием эндоваскулярных методик увеличилось количество ААП, вызванных медицинским повреждением сосудов. В большинстве случаев аневризмы возникают во время эндоваскулярных процедур, когда длинные стержни от направляющих проводов, катетеров или других интервенционных устройств могут проникать в стенку аорты, вызывая повреждение сосудов и последующую псевдоаневризму. Кроме того, сообщалось о псевдоаневризмах, возникающих в результате повреждения аорты во время других процедур вблизи брюшной и подвздошной артерий, таких как урологические, акушерско-гинекологические процедуры и ортопедическая хирургия. В центре сосудистой хирургии автора проводилось лечение огромных аневризм внутренней подвздошной артерии, вызванных случайной травмой ветвей внутренней подвздошной артерии во время акушерско-гинекологической редукционной хирургии, и ААП, вызванных фиксацией переломов поясницы в спинальной хирургии, с использованием эмболизации пружинным кольцом и изоляции ламинированным стентом соответственно, и оба лечения были успешными. 2. аутоиммунные заболевания: аутоиммунные заболевания могут вовлекать артерии в патогенез аневризмы. Гигантоклеточный артериит может вызвать воспалительный некроз стенки сосуда, приводящий к аневризматической дегенерации; лейкоараиоз, встречающийся в монгольских популяциях, поражает соединительнотканную систему и вызывает разрушение кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и тканей стенки артерий, причем примерно у 15,8-27,7% пациентов наблюдается поражение сосудов, в основном в виде артериальной стенки Структурное разрушение, образование аневризм и проникающих язв. Очень большая доля наших ПД вызвана лейкоареозом, что отрицательно сказывается на хирургическом и эндолюминальном лечении, поскольку поражения могут вовлекать всю аорту и в разной степени снижать прочность стенки сосуда. Другие аутоиммунные заболевания, такие как гранулематоз Вегенера, нодозный полиартериит и болезнь Кавасаки, также могут проявляться в виде аневризмы. 3. Инфекция: Инфекция — еще одна важная причина ААП. Инфекция может вызвать активацию сериновых протеаз либо непосредственно через действие бактериальных ферментов, либо опосредованно через инфильтрацию нейтрофилов, в результате чего сосудистая стенка прогрессирует от локального повреждения до полноценного поражения, которое затем приводит к разрыву сосуда с образованием аневризмы. Обычными возбудителями инфекционных аневризм являются Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и анаэробные бактерии, а в случаях с ослабленным иммунитетом могут возникать грибковые инфекции. Путь проникновения инфекции в стенку сосуда может быть через трофобластическую сосудистую инфекцию в артериальной стенке во время сепсиса или прямое вторжение инфекции в соседние органы. Методы обследования 1. Цветное ультразвуковое допплеровское исследование: Среди различных визуализирующих тестов ультразвуковое исследование является наиболее часто используемым, неинвазивным и дешевым тестом, и часто используется в качестве скринингового теста на аневризмы и для последующего наблюдения за небольшими аневризмами. CDU позволяет четко диагностировать АПП, а также наблюдать и измерять местоположение и размер разрыва аневризмы и морфологию аневризмы. Исследования показали, что данные измерений, полученные от разных операторов, могут иметь погрешность в 5
Это может привести к недооценке диаметра шейки аневризмы на 2-4 мм и требует более точной визуализации перед проведением эндолюминального лечения. 2. компьютерно-томографическая ангиография (КТА): это важное предхирургическое исследование, которое, помимо изображений поперечного сечения, позволяет провести трехмерную реконструкцию сосудов, обеспечивая более наглядное и многоугольное представление картины аорты. КТА позволяет увидеть расположение и ход важных сосудистых ветвей вблизи аневризмы и оценить отношение соседних органов к аневризме. Измерение данных, связанных с сосудами, в зоне крепления до эндолюминального лечения также достигается с помощью КТА. В настоящее время КТА можно считать важнейшим методом предоперационного обследования и оценки аневризмы брюшной аорты. 3.Магнитно-резонансная ангиография: МРА может показать морфологию аорты и аневризмы, но она еще не достигла уровня КТА в плане пространственного разрешения и обычно не используется в качестве предпочтительного метода исследования. 4.Цифровая субтракционная ангиография: С развитием КТА и МРТ-ангиографии ДСА больше не используется как чисто диагностический тест и обычно применяется только во время операции. Его преимущество заключается в том, что можно наблюдать динамические изменения кровотока в аневризме. Если состояние сложное, при необходимости DSA может быть проведена до операции, чтобы помочь в разработке плана лечения. 5. иммунологические и бактериологические тесты: Для нетравматических и медикаментозно индуцированных псевдоаневризм требуются обычные иммунологические и бактериологические тесты. Этиология и патогенез иммунных аневризм остаются неясными, а специфических лабораторных показателей или тестов для этой категории аневризм не существует. Например, в случае лейкоареоза диагноз все еще устанавливается путем объединения истории болезни пациента, физического обследования, семейной истории и другой клинической информации. Специфических диагностических показателей для большого полиартериита также не существует, и диагноз чаще всего ставится на основании возраста, пола пациента, клинических симптомов и характерных сосудистых изображений. Однако исследование таких показателей, как С-реактивный белок и скорость оседания крови, полезно для определения активности заболевания, корректировки дозы иммуносупрессивных препаратов и оказания помощи в выборе сроков клинического лечения. В случаях подозрения на инфицированные аневризмы необходимо регулярно и неоднократно проводить бактериологическое исследование крови. В различных литературных источниках сообщается, что частота положительных культур крови при инфицированных аневризмах составляет от 66% до 100%. У пациентов, перенесших открытую операцию, интраоперационный гной, стенка ангиомы и околоинфекционные ткани должны регулярно сохраняться для бактериальной культуры. В то же время не следует упускать из виду возможность анаэробной бактериальной инфекции, а в случаях длительного применения антибиотиков или иммунодефицита необходимо проводить грибковые тесты. Лечение 1. Открытое хирургическое лечение: Для неинфекционных ААП открытая хирургия является важным подходом, и ее статус остается незаменимым даже сегодня с быстрым развитием эндолюминальных методик. Открытая операция позволяет прочно восстановить пораженные сегментарные сосуды с надежными долгосрочными результатами и низкой частотой повторных вмешательств. Поэтому открытая операция должна рассматриваться в первую очередь для аневризм, которые хорошо переносят хирургическое вмешательство и шейку которых можно легко контролировать. Первым этапом операции является контроль кровотечения из проксимальных и дистальных артерий, замена пораженных сегментарных сосудов, удаление гематомы и стенки псевдоаневризмы и рассмотрение возможности ремонта, если разрыв небольшой. Однако в большинстве случаев псевдоаневризмы с крупными аневризмами, особенно расположенные вблизи области почечной артерии, вызывают большие трудности при выявлении проксимальной шейки аневризмы и иногда требуют выявления и контроля супраренальной брюшной аорты или даже грудной сегментарной аорты для завершения сосудистого блока, что повышает риск операции. Псевдоаневризмы в области висцеральных артериальных ветвей могут быть рассмотрены для лечения с использованием «техники гибридизации». Гибридная методика», также известная как «комбинированная процедура», включает в себя транслокацию или отведение висцеральной артерии в области аневризмы посредством открытой процедуры, а затем изоляцию аневризмы с помощью накладного стента. Гибридная техника» снижает риск операции при полностью открытых аневризмах торакоабдоминальной аорты, позволяя лечить некоторых пациентов с плохой переносимостью хирургического вмешательства и преклонным возрастом. Кроме того, в случаях иммунных аневризм во время хирургического лечения необходимо следить за состоянием аутологичных сосудов в месте анастомоза. У некоторых пациентов прочность стенки сосуда крайне низкая, что затрудняет наложение анастомоза, поэтому необходимо уделить внимание подготовке шовного армирующего материала и даже необходимости поднять положение анастомоза, чтобы избежать участков с крайне слабой прочностью стенки сосуда. Также распространенной проблемой является послеоперационное повторное разрушение псевдоаневризмы проксимального анастомоза. 2. Эндоваскулярное лечение: В настоящее время неинфицированные псевдоаневризмы, особенно травматические и возникшие по медицинским показаниям, в основном лечатся эндоваскулярно, так как прочность стенки сосуда в области крепления хорошая, а периоперационная смертность и частота осложнений при эндоваскулярном лечении значительно ниже, чем при открытом хирургическом вмешательстве. Эндолюминальное лечение позволяет избежать огромной травмы при открытой операции, что, несомненно, полезно для пациента. Эндолюминальное лечение позволяет быстро и эффективно контролировать активное кровотечение, что может значительно помочь улучшить показатели успешности реанимации, а эндолюминальное стентирование также может быть выбрано для контроля кровотечения перед хирургическим лечением разрыва инфицированных аневризм, как промежуточная процедура перед вторым этапом открытой дебулькационной операции. Существует ряд подходов, которые могут быть использованы при эндолюминальном восстановлении APP, наиболее распространенным является эндолюминальное восстановление с использованием перекрывающихся стент-графтов, которые могут быстро и эффективно перекрыть разрыв аорты, герметизировать разрыв и восстановить целостность аорты. В случаях, когда разрыв расположен в среднем сегменте брюшной аорты, дистальный и проксимальный концы брюшной аорты имеют хорошие зоны крепления и могут быть восстановлены с помощью прямого стента; разрывы в нижнем сегменте брюшной аорты обычно требуют использования бифуркационного стент-графта с дистальной зоной крепления в подвздошной артерии; разрывы в верхнем сегменте брюшной аорты сложнее лечить, особенно в случаях иммунных сосудистых заболеваний, когда прочность сосуда низкая, а область вокруг разрыва Стенка сосуда еще хуже, поэтому ее необходимо закрепить вдали от места разрыва. Верхний сегментарный разрыв часто должен охватывать почечную артерию или даже брыжеечную артерию, чтобы иметь удовлетворительное расстояние крепления. В прошлом для реконструкции висцеральной артерии с хорошими результатами использовалась гибридная хирургия, однако она требовала дополнительной лапаротомии, которая все еще была относительно травматичной и имела высокий уровень хирургической смертности; в настоящее время техника внутриполостной реконструкции висцеральной артерии становится все более зрелой, доступны техника дымохода, техника окна, техника стента ветви и техника сэндвича. Техника «дымохода» имеет более высокую частоту возникновения внутренних свищей и должна выбираться с осторожностью в случаях псевдоаневризмы, особенно при наличии активного кровотечения. Техника «открытого окна» является лучшим вариантом реконструкции кровоснабжения висцеральной артерии и позволяет эффективно расширить проксимальную зону крепления с меньшей частотой возникновения внутренних свищей. Как правило, стент-графты, изготовленные на заказ через открытое окно, трудно применять при псевдоаневризмах из-за длительного времени ожидания. При необходимости можно использовать поэтапные подходы через открытое окно, но эта техника сложна и требует опытного специалиста. Техника «сэндвич» или «осьминог» не применима в эндолюминальной хирургии псевдоаневризм, поскольку просвет аорты при псевдоаневризмах обычно не расширен и не имеет такого щедрого пространства для прохождения нескольких стент-графтов, как при истинных аневризмах; поэтому данный технический подход следует выбирать с осторожностью. В исключительных случаях, например, когда разрыв небольшой, когда разрыв прилегает к важной висцеральной ветви, или когда пациент находится в плохом состоянии и не переносит сложную операцию, для достижения гемостаза может быть использована техника многослойного голого стента, техника блокатора, техника эмболизации пружинным кольцом или комбинация нескольких методов. Использование этих методов зависит от тщательной предоперационной оценки, которая включает морфологию опухоли, размер и расположение разрыва, относительное расположение сосудов в висцеральной области к разрыву, а также опыт оператора — фактор, который также должен быть принят во внимание. Что касается применения этих методов, то мы видели лишь несколько отчетов о случаях или историй болезни, их ближайшую и долгосрочную эффективность еще предстоит обобщить и изучить в большем количестве случаев, а сверхпоказания для их применения следует выбирать с осторожностью. 3. Лечение инфицированных псевдоаневризм: Частота инфицированных аневризм аорты низкая, при этом на долю МАА приходится от 0,65% до 2% всех аневризм аорты в Европе и США, в Китае соответствующей статистики нет. Инфицированные аневризмы агрессивны и имеют высокий уровень смертности: в литературе сообщается о 44% смертности, связанной с разрывом аневризмы и сепсисом [4]. Правильное применение антибиотиков имеет основополагающее значение для лечения инфицированных аневризм. Применение антибиотиков широкого спектра действия следует начинать как можно раньше в клинических случаях, подозрительных на инфицированные аневризмы, не дожидаясь результатов бактериальных посевов и тестов на чувствительность к препаратам. Препаратом выбора должен быть антибиотик широкого спектра действия, эффективный против грамотрицательных бацилл, положительных кокков и анаэробов, с переходом на целевые антибиотики после получения результатов теста на лекарственную чувствительность. Некоторых пациентов с небольшими, стабильными опухолями можно лечить антибиотиками в течение 2-4 недель, пока воспаление не пройдет.
Это может повысить безопасность периоперационного периода, поскольку позволяет контролировать воспаление до операции. Продолжительность применения антибиотиков является спорной и, согласно литературным данным, варьируется от 4 недель до пожизненного применения. Автор считает, что сроки введения антибиотиков должны быть индивидуальными и разработанными. Необходимо учитывать такие факторы, как тип бактерий, степень очистки поражения во время операции, системный статус пациента, наличие иммунной дисфункции и необходимость последующего применения иммуносупрессивных препаратов. Бактериальные культуры и КТ брюшной полости следует повторить несколько раз до прекращения приема препарата, чтобы проследить за контролем инфекции в периаортальной области, клиническим отсутствием лихорадки, повышенных лейкоцитов и нейтрофилов, а также возвращением нормального уровня оседания крови и С-реактивного белка. В случае неопределенности антибиотики следует назначать как можно дольше. Лечение инфицированных аневризм с помощью открытой и эндолюминальной хирургии является более спорным. Трудно избежать инфицирования искусственного материала путем имплантации протезного сосуда в инфицированную область, и хотя кровотечение можно контролировать в ближайшей перспективе, вторичной инфекции в отдаленном будущем все еще трудно полностью избежать. Предпочтительным методом лечения обычно считается местная дебридмент и иссечение наружного шунта для восстановления кровоснабжения нижней конечности. Уровень проходимости после аксиллярно-бифеморального шунтирования низкий, и в отдаленном будущем сохраняется высокий процент ампутации. Большинство смертей пациентов после операции связано с повторным разрывом закрытой культи аорты или осложнениями, вызванными системной инфекцией. С разработкой сильнодействующих антибиотиков контроль клинически значимых инфекций значительно улучшился, и некоторые эксперты в стране и за рубежом выступают за реконструкцию аорты in situ, о лучших послеоперационных результатах которой сообщается в литературе. Лечение инфицированных аневризм брюшной аорты с использованием относительно чистой забрюшинной области с первичным двусторонним шунтированием наружной подвздошной артерии, закрытием брюшной аорты и конца общей подвздошной артерии, с последующим разрезом и дренированием аневризмы и заполнением полости аневризмы опрокинутым большим сальником, о котором сообщил Сяо Чжаньсян [5], показало удовлетворительные результаты у четырех пациентов, переживших 5 лет наблюдения, и этот метод заслуживает внимания и дальнейшего изучения. Еще одним вариантом лечения инфицированных аневризм является эндолюминальная хирургия. В 2014 году Sorelius et al[6] опубликовал в журнале Cardiovascular
Хирургия опубликовала данные о самой большой на сегодняшний день группе случаев инфицированных аневризм брюшной аорты, пролеченных с помощью эндолюминальной терапии. В многоцентровое ретроспективное исследование с участием 16 центров сосудистой хирургии в Европе было включено в общей сложности 130 инфицированных аневризм у 123 пациентов, все они были пролечены с использованием эндолюминальных методов изоляции. Из них 78 были аневризмами брюшной аорты со средним сроком наблюдения 35 месяцев и выживаемостью 75%, 55% и 41% через 1, 5 и 10 лет соответственно. Исследование позволило сделать вывод, что эндоваскулярная люминальная техника является целесообразной для лечения аневризм брюшной аорты, что долгосрочная выживаемость и частота осложнений находятся в приемлемых пределах, что послеоперационные смерти в основном являются инфекционными событиями и что рекомендуется длительный прием антимикробных препаратов и пожизненное наблюдение. Мы считаем, что эндолюминальная техника значительно снижает травматичность и риск открытой операции, но не решает проблему удаления инфицированных очагов, что является основной причиной плохого долгосрочного прогноза при неконтролируемой инфекции. Эндолюминальное лечение инфицированных аневризм должно быть избирательным, при этом эндолюминальное восстановление является вариантом в случаях, когда инфекция ограничена и может быть дренирована путем пункции или небольшого разреза, в то время как эндолюминальное лечение не должно использоваться в случаях распространенной инфекции периферических тканей, особенно если она проникает в позвоночник, пищеварительный тракт или даже формирует желудочно-кишечный или венечный свищ. В случаях плохого общего состояния или острой кровопотери может быть использовано внутриполостное восстановление, чтобы сначала остановить кровотечение и выиграть время для последующей открытой операции. В заключение следует отметить, что АП труднее поддается лечению, смертность и количество осложнений выше, чем при истинных аневризмах, и варианты лечения должны быть тщательно рассмотрены как индивидуально, так и в зависимости от квалификации хирурга. Инфицированные аневризмы требуют еще более индивидуализированных вариантов лечения в соответствии с принципами, чтобы избежать катастрофических последствий. Для ААП хирургическое лечение остается одним из вариантов и является основным методом лечения; эндолюминальное лечение имеет то преимущество, что оно менее инвазивно, с низкой периоперационной смертностью и частотой осложнений, и в настоящее время является основным методом лечения с надежными результатами и быстрым прогрессированием. Однако требуется тщательное планирование лечения, чтобы избежать осложнений, возникающих из-за некоторых специфических неблагоприятных факторов псевдоаневризмы. Разумный выбор показаний является основой успешного лечения, а снижение частоты долгосрочных осложнений является ключевым вопросом для будущего развития эндолюминальной терапии ПД.