I. Обзор
Травмы спинного мозга часто встречаются в ортопедической или спинальной хирургии и зачастую вызваны переломами или даже вывихами позвоночника в результате автомобильных аварий, падений, производственных травм и занятий спортом, которые не только нарушают стабильность позвоночника, но и могут сдавливать спинной мозг и вызывать повреждение нервов. Травмы спинного мозга являются серьезными и сложными, часто сочетаются с травмами органов грудной клетки, брюшной полости и таза, которые трудно поддаются лечению и часто имеют серьезные осложнения, которые могут быть опасны для жизни и часто приводят к параплегии и плохому прогнозу. В последние годы, по мере старения, все большее значение приобретают остеопоротические компрессионные переломы позвоночника, возникающие в результате незначительных травм, и эти повреждения обычно имеют хороший прогноз, но требуют активного лечения остеопороза.
Клиническая картина
1. переломы позвоночника
(1) История тяжелой травмы, например, падение с высоты, удар тяжелым предметом по голове, шее, плечу и спине, авария на оползне, дорожно-транспортное происшествие и т.д. В случае остеопоротических компрессионных переломов позвоночника у пожилых людей травма обычно незначительна, а иногда отсутствует очевидная история травмы.
(2) У пациента локализованная боль, нарушение движений, неспособность стоять и трудности с переворачиванием. Возникает локализованная давящая или щелкающая боль, иногда с локализованным отеком, подкожным кровоподтеком и деформацией заднего выпячивания.
(3) Следует обратить внимание на наличие сочетанных повреждений органов грудной клетки, брюшной полости и таза, так как множественные повреждения чреваты шоком и угрозой для жизни. Переломы только грудопоясничного отдела позвоночника также могут вызывать растяжение и боль в животе, и их необходимо отличать от повреждений органов брюшной полости.
2. сочетанная травма спинного мозга
(1) Период шока спинного мозга: временное торможение ощущений, движений, рефлексов и вегетативных функций может произойти при травме спинного мозга, что называется шоком спинного мозга. При спинальном шоке ниже уровня повреждения возникает вялый паралич с потерей чувствительности и неспособностью контролировать движения кишечника. Через 2-4 недели может развиться спастический паралич, проявляющийся повышенным мышечным тонусом, гиперактивными сухожильными рефлексами и патологическими признаками.
(2) Проявления фазы после шока спинного мозга.
(1) Полное повреждение спинного мозга, полный паралич ниже плоскости повреждения, полная потеря глубокой и поверхностной чувствительности, уровень мышечной силы 0.
(2) Неполное повреждение спинного мозга, проявляющееся в виде неполной сенсорной и моторной дисфункции.
(3) Отсроченное повреждение спинного мозга: на ранних стадиях травмы отсутствуют неврологические симптомы, но через несколько месяцев или лет постепенно появляется поражение спинного мозга и даже паралич. Существует множество причин отсроченной травмы, включая сдавление спинного мозга из-за грыжи диска, нестабильность позвоночника, ангуляция и смещение, приводящие к износу спинного мозга, и перелом позвоночника с чрезмерным разрастанием костных струпьев в позвоночном канале, сдавливающих спинной мозг.
Диагноз
1.Неврологический осмотр
При неврологическом обследовании следует обратить внимание на различие между спинальным шоком, неполным повреждением спинного мозга и полным повреждением спинного мозга. При повреждении кауда эквина следует обратить внимание на проверку чувствительности промежности и анального рефлекса.
2. рентгенографическое исследование
В дополнение к обычным фронтальным и боковым рентгеновским снимкам позвоночника следует провести компьютерную томографию, чтобы определить степень вторжения смещенного перелома в позвоночный канал и обнаружить выступающие в позвоночный канал кости или межпозвоночные диски. МРТ, если это возможно, чрезвычайно ценна для определения состояния травмы спинного мозга, поскольку она может показать ранний отек и кровоизлияние, а также различные патологические изменения при травме спинного мозга.
3. Исследование вызванных потенциалов
По возможности следует проводить исследование вызванных потенциалов, которое помогает определить степень повреждения спинного мозга.
IV. Лечение
1.Первая помощь и транспортировка
Неправильная первая помощь и транспортировка могут усугубить травму спинного мозга. Не используйте мягкие носилки, используйте деревянную доску для переноски, чтобы таз, конечности в целом осевым перекатом двигались к доске. Не допускайте скручивания или сгибания туловища, а также запретите метод держания за пол или поднятия головы одним человеком, а ног — другим. При травмах шейного отдела позвоночника удерживайте голову и валик на одной линии с туловищем с небольшим вытяжением вдоль продольной оси. Следите за обструкцией дыхательных путей во время подъема и своевременно устраняйте ее. Проверяйте изменения дыхания, частоты сердечных сокращений и артериального давления.
2.Общие принципы лечения
(1) При стабильных переломах позвоночника без неврологических повреждений часто применяется консервативное лечение с использованием внешней ортопедической скобы в течение 4-8 недель, после чего проводится реабилитационное обучение.
(2) При нестабильных переломах и вывихах позвоночника, особенно если они сопровождаются повреждением нервов, часто применяется хирургическое вмешательство, чтобы облегчить восстановление после травмы спинного мозга и предотвратить осложнения.
(3) Принципы лечения травм спинного мозга.
(i) больные со сдавлением спинного мозга должны быть освобождены от сдавления хирургическим путем.
(2) нехирургическое лечение для тех, у кого шок спинного мозга и нет признаков компрессии, при тщательном наблюдении.
(③) Полное пересечение спинного мозга не должно подвергаться декомпрессии, но внутренняя фиксация возможна при нестабильных переломах для облегчения ухода.
(iv) На ранних стадиях травмы возможно фармакологическое лечение с использованием метилпреднизолона, дексаметазона, тахифилаксии, маннитола, ганглиозидов и т.д.
⑤ Профилактика различных осложнений, особое внимание уделяется профилактике инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, декубитусных язв и тромбоза глубоких вен.
(vi) Держите дыхательные пути открытыми в случаях травмы шейной пульпы и при необходимости выполните трахеотомию.
(7) Гипербарическая кислородная терапия и системная поддерживающая терапия.
3. Хирургическое лечение
(1) Принципы хирургического лечения: попытаться восстановить функцию поврежденного спинного мозга и увеличить восстановление обратимого повреждения спинного мозга; восстановить стабильность позвоночника, чтобы создать идеальные условия для неврологического восстановления и предотвратить прогрессирующее усугубление травмы; предотвратить осложнения и снизить уровень заболеваемости и смертности.
(2) Задняя хирургия: задняя хирургия в грудопоясничном отделе позвоночника является менее травматичной, менее кровоточащей и более простой в проведении, чем передняя хирургия, а ранняя фиксация и репозиция задних инструментов позволяет провести непрямую декомпрессию позвоночного канала. Техника задней короткосегментной фиксации уже достаточно отработана, а при переломах с легкой и средней степенью нестабильности односегментная фиксация через травмированный позвоночник также дала удовлетворительные результаты, при этом она меньше влияет на соседние сегменты и больше соответствует концепции минимально инвазивного вмешательства. С постоянным совершенствованием метода задне-боковой передней декомпрессии значительно улучшился эффект декомпрессии, а клинические результаты задней декомпрессии-имплантации и передней декомпрессии-имплантации больше не имеют существенных различий, если выполняется задняя заднелатеральная или даже трансфораминальная межпозвонковая фиксация. Поэтому при условии правильного выбора показаний задняя декомпрессионная внутренняя фиксация по-прежнему является предпочтительным методом хирургического лечения переломов грудной клетки.
(3) Передняя операция: преимущество передней операции заключается в том, что передняя сторона позвоночного канала может быть полностью декомпрессирована под прямым наблюдением, и деформация может быть исправлена, зафиксирована и скреплена одновременно, но передняя операция на грудопоясничном отделе позвоночника очень травматична и кровоточит. В настоящее время показаниями к передней операции являются: пациенты с передним синдромом повреждения спинного мозга после травмы позвоночника; пациенты, у которых сохраняется остаточное давление на переднюю компрессию после задней операции; пациенты с неполным параличом с передней компрессией.
(4) Выбор переднего и заднего подхода: выбор переднего и заднего подхода является более спорным в случае хирургии переломов грудной клетки. В целом, неполное неврологическое нарушение с визуальным подтверждением передней компрессии обычно требует передней декомпрессии; задняя операция обычно требуется в случаях нарушения заднего связочного комплекса; и комбинированная передняя и задняя операция обычно требуется в случаях, когда присутствуют оба типа нарушений.
(5) Вертебропластика: С развитием минимально инвазивной хирургии чрескожная трансламинарная вертебропластика (PVP) и чрескожная трансламинарная баллонно-расширяемая кифопластика (PKP) широко используются в клинической практике для лечения первичных или вторичных остеопоротических компрессионных переломов позвоночника с болевыми симптомами. Процедура является высокоэффективной, и необходимо соблюдать осторожность для предотвращения таких осложнений, как утечка костного цемента.
V. Реабилитация
Раннее и правильное руководство и помощь в функциональной подготовке параплегических пациентов, психологическая реабилитация для мобилизации субъективной инициативы пациента и укрепления воли к преодолению трудностей, чтобы они могли как можно быстрее адаптироваться к жизни и работе после выписки. Содержание включает: самоменеджмент здоровья на протяжении всей жизни, например, управление мочевыводящими путями, профилактика коморбидности; функциональное обучение, включая самообслуживание; профессиональное обучение, чтобы они могли самостоятельно обеспечивать себя и вносить вклад в общество, и т.д.