Лечение травм спинного мозга значительно продвинулось с 1990-х годов, и хотя существует определенный консенсус по некоторым подходам, таким как раннее применение высоких доз метилпреднизолона[1], все еще остается много спорных и клинических вопросов, требующих решения. Например, следует ли лечить травмы спинного мозга консервативно или хирургически? Должно ли хирургическое лечение быть ранним или отсроченным? Должен ли хирургический подход быть передним или задним? Кроме того, трансплантация клеток была использована в клинических условиях при лечении травм спинного мозга и показала некоторые результаты, но восстановление двигательной функции было практически нулевым. Какие новые идеи появились у исследователей в отношении клеточной трансплантации в связи с этими результатами? В данной статье представлен обзор этих вопросов в лечении травмы спинного мозга. 1. Консервативное или хирургическое лечение? Современные классификации травм позвоночника основаны на отдельных оценках позвоночника и спинного мозга, таких как классификации травм позвоночника Dennis [2] и AO [3] и классификация травм спинного мозга ASIA, не объединяя травмы позвоночника и спинного мозга в комплексную оценку; лечение в основном основано на стабильности позвоночника, при этом большинство стабильных травм позвоночника лечатся консервативно [4], а нестабильные — хирургически. для предотвращения ухудшения неврологической функции и возникновения вторичных деформаций позвоночника, а также тот факт, что определение стабильности позвоночника также является весьма спорным. Поэтому для ответа на вопрос о консервативном или хирургическом лечении необходима всеобъемлющая и научная система классификации и оценки повреждений спинного мозга для руководства клинической практикой. В 2006 году Moore et al [5] представили новую классификацию травм нижнего шейного отдела позвоночника — Cervical Spine Injury Severity Score System (CSIS). Эта система делит шейный отдел позвоночника на четыре колонны: переднюю, заднюю и две боковые. Передняя колонна состоит из тела позвонка, межпозвоночного диска и передней и задней продольных связок; задняя колонна включает остистый отросток, пластинку и сложные костно-связочные структуры, такие как коллатеральная связка и ligamentum flavum; две боковые колонны включают латеральную массу с одной стороны, синовиальный сустав и капсулу сустава. На трехмерных реконструкциях КТ каждый столбец оценивается по смещению перелома и разрыву связок с постепенным повышением оценки от 0 до 5 в зависимости от степени повреждения, при этом 1 балл означает отсутствие смещения перелома, а 5 — смещение перелома >5 мм или полный разрыв связок. Общая оценка составляет максимум 20 баллов. Эта классификация была проанализирована Андерсоном и др. и была признана высоконадежной и воспроизводимой, средние значения каппы составили 0,977 и 0,883 соответственно. Авторы обнаружили, что у 11 из 14 пациентов с общим баллом ≥7 были неврологические нарушения, и рекомендовали хирургическое лечение при общем балле ≥7[6]. Эта балльная система количественно оценивает степень повреждения шейного отдела позвоночника, но она имеет некоторые недостатки, поскольку не вводит данные МРТ шейного отдела и не учитывает состояние неврологической функции. Недавно Американская группа по изучению травм позвоночника разработала систему классификации субаксиальной травмы шейного отдела позвоночника SLIC [7], которая включает три аспекта: морфологию травмы, диско-связочный комплекс DLC и неврологический статус. комплекс DLC), и неврологический функциональный статус. Баллы по трем аспектам окончательно суммируются в соответствии с травмой, и общий балл может быть использован для выбора лечения (табл. 1). Vaccaro et al. проанализировали надежность этого метода, которая составила 0,49, 0,57 и 0,87 по морфологии травмы, состоянию ДЛК и неврологическому функциональному статусу, соответственно, с воспроизводимостью 0,66, 0,75 и 0,90, соответственно, для умеренной достоверности и согласованности [8], а лечение коэффициент выполнения рекомендаций 93,3%. Хотя эта классификация объединяет неврологическую функцию с нарушением костных, межпозвоночных и связочных структур, эта классификация была оценена на основе данных только 11 случаев и еще не получила широкого распространения, и все еще необходимы дальнейшие клинические исследования большого количества случаев. В тораколюмбальном сегменте группа по изучению травм позвоночника США разработала классификацию травм в тораколюмбальном сегменте и балл тяжести (TLICS)[9] , который также делится на три области: характер перелома, задний связочный комплекс ( Система TLICS также подразделяется на три области: характер перелома, целостность заднего связочного комплекса и неврологический статус, а общий балл рассчитывается после подсчета баллов по пунктам (Таблица 2). Задний связочный комплекс включает в себя надкрестцовую связку, межпозвоночную связку, связку flavum и меньшую суставную капсулу. Травма заднего связочного комплекса, как правило, вызывает нестабильность позвоночника и часто требует хирургического вмешательства, поскольку он менее способен к заживлению, чем костные структуры. Типичными признаками повреждения являются расширение вертебрального отростка и подвывих или подвывих мелких суставов, которые можно определить с помощью пальпации щели вертебрального отростка, рентгенографии или 3D КТ-реконструкции. МРТ значительно повышает чувствительность диагностики, а высокий сигнал на Т2-изображениях с подавлением жира может указывать на повреждение заднего связочного комплекса. При отсутствии признаков полного разрыва заднего связочного комплекса (увеличение щели между остистыми отростками), но при наличии МРТ, свидетельствующих о травме, это можно определить как неопределенную травму. Самое большое преимущество TLICS заключается в том, что он включает в систему оценки состояние повреждения нерва и заднего продольного связочного комплекса и пытается использовать определенный балл для ответа на вопрос «консервативное или хирургическое лечение?». Вопрос стоит так: «консервативное или хирургическое лечение?». Этот метод только начинает использоваться в Китае, и о нем еще не сообщалось в литературе. 2. Ранняя или отсроченная операция? Исследования на животных показали, что ранняя декомпрессия может способствовать неврологическому восстановлению [11]. Однако ранняя операция может также вызвать ухудшение дыхательной функции, гемодинамики и неврологической функции. У пациентов с острой травмой репозиция и сращение более сложны или не могут быть выполнены из-за отсутствия специальных инструментов и опытных хирургов [12]. Fehlings & Tator [13] провели обзор более 300 статей в литературе с 1966 по 1998 год, и экспериментальные исследования доказали эффективность ранней операции, в то время как в клинических случаях четких выводов нет. Однако, в соответствии с текущей ситуацией, ранняя декомпрессия используется как рутинный вариант [14]. Сюй Шаотин провел обзор лечения сегментарных переломов грудного отдела позвоночника в 1987-1995 годах. 64 случая были прооперированы рано, а 54 — поздно, причем результаты восстановления в обоих случаях были одинаковыми. Напротив, другая группа в 1995-1998 годах провела лечение 51 травмы шейного отдела спинного мозга с помощью расширенной декомпрессии гемиламинэктомии, при этом ранняя операция оказалась лучше поздней. На самом деле, хотя исследования Тарлова и Клингера на животных подтвердили роль ранней декомпрессии, несколько клинических исследований не подтвердили превосходство ранней декомпрессии над отсроченной декомпрессионной операцией. вагнер и Чехрази, Леви и др [12] сравнили пациентов с ранней и отсроченной декомпрессией, и не было обнаружено существенной разницы в неврологическом восстановлении. в проспективном исследовании Дух и др, они обнаружили, что Vaccaro et al[15] в своем проспективном рандомизированном исследовании не обнаружили существенной разницы между ранней и отсроченной декомпрессией. Хотя для анализа временного окна для операции они использовали данные доказательств класса I, он определил понятие раннего срока как срок в пределах 72 ч. La Rosa G et al [16] использовали мета-анализ для поиска в литературе Medline показаний, принципов операции и сроков декомпрессии после травмы спинного мозга в период с 1966 по 2000 год, дополненный ручным поиском. Анализ 1687 подходящих пациентов показал, что декомпрессия в течение 24 часов привела к лучшим результатам по сравнению с консервативным лечением и отсроченной хирургической декомпрессией (>24 часов). Однако при однородном анализе выборки было установлено, что ранняя хирургическая декомпрессия была надежной только при неполных повреждениях спинного мозга. 2006 Fehlings [17] проанализировал 66 публикаций за последние 10 лет, особенно за последние 5 лет, и пришел к выводу, что не существует определенного временного окна для декомпрессии при повреждениях спинного мозга, но авторы отметили, что срочная операция необходима для пациентов с двусторонним шейным синовиальным блокированием с неполным повреждением спинного мозга или повреждением спинного мозга, которое прогрессивно ухудшается. Пациенты с прогрессирующим ухудшением состояния должны быть срочно подвергнуты хирургическому лечению. Операцию на шейном отделе позвоночника следует проводить как можно раньше, и есть данные, что хирургическое вмешательство в течение 24 часов сокращает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и количество осложнений. Однако до сих пор не хватает проспективных рандомизированных массовых клинических исследований для анализа сроков проведения хирургической декомпрессии. 3. Передняя или задняя операция? Выбор хирургического доступа при травмах позвоночника и спинного мозга является более спорным и проблематичным. Общий принцип заключается в выборе переднего подхода, если компрессия происходит с передней стороны, и заднего подхода, если компрессия происходит с задней стороны. Однако выбор одного подхода на разных сегментах позвоночника часто может снять переднюю и заднюю компрессию, и в этом случае разумный выбор одного подхода уменьшает травму пациента и сокращает период восстановления. Противоречия более заметны при выборе передне-заднего подхода к тораколюмбальному сегменту. McCormack et al [18] предложили классификацию распределения нагрузки, которая основана на степени комминуции позвонков и выраженности кифоза. Классификация основана на тяжести косорукости и кифоза и определяет, следует ли лечить пациента только задней декомпрессией и фиксацией или передней реконструкцией. Система оценки основана на данных обычной и компьютерной томографии и состоит из 3 компонентов: степень вовлечения перелома, степень смещения перелома и размер кифотической деформации. Боковой вид оценивается как 1, если перелом затрагивает <30% цефаладной стороны тела позвонка, 2 - если 30-60%, и 3 - если >60%; степень смещения перелома (аксиальная КТ) оценивается как малая: 1 — если смещение <2 мм, 2 - если смещение ≥2 мм и затрагивает <50% окружности тела позвонка, и 3 - если смещение ≥2 мм и затрагивает >50% окружности; деформация задней выпуклости оценивается как 1 — если ≤30, 2 — если 40-90, и 3 — если ≥100. 2 балла, ≥100 — 3 балла. При отсутствии смещения перелома грудного поясничного сегмента задний подход выбирается для ≤6 баллов; передний подход выбирается для ≥7 баллов; но задний подход выбирается для ≤6 баллов при наличии смещения; и комбинированный передне-задний подход выбирается для ≥7 баллов. Wang использовал биомеханический подход для подтверждения классификации распределения нагрузки [19]. Хотя этот метод классификации не нашел широкого применения в клинической практике в Китае, он чаще используется за рубежом, и он обеспечивает, по крайней мере, некоторую основу для выбора хирургических подходов к травмам тораколюмбального сегмента. 4. Новое мышление о клеточной трансплантации Первоначальный успех терапии стволовыми клетками при болезни Паркинсона в начале этого века заставил некоторых ученых предположить, что применение трансплантации стволовых клеток может быть использовано для лечения других заболеваний неврологических расстройств, и травма спинного мозга была в их числе. Сунь Тяньшэн [20] отметил, что эта идея может показаться логичной, но патологической основой болезни Паркинсона являются примитивные взрослые ганглиозные клетки, тогда как при других заболеваниях, таких как травма спинного мозга, задействованы продвинутые высокоразвитые двигательные нейроны, такие как клетки Бейтса. В эволюционном спектре зрелые нервные клетки отделены от взрослых ганглиозных клеток миллионами лет, и уже в 1970-х годах известный биолог Теодосий Добржинский (1928-1989) был членом Общества по изучению неврологии. Теодосий Добжанский попал в точку, когда заявил, что все в биологии было бы бессмысленным, если бы не основывалось на эволюционной теории[21]. Восстановление спинного мозга после травмы также должно следовать принципам эволюции, и восстановление функции происходит строго эволюционно, т.е. способность менее развитых структур к восстановлению выше, чем у более развитых. Спинной мозг содержит все структуры, которые соединяют головной мозг с периферической нервной системой, поэтому он охватывает широкий спектр нервной системы от самых низких примитивных структур (ретикулярная формация) до самых высокоразвитых нейронов (клетки Бейтса) и их проводящих пучков (пирамидальные пучки). Общая последовательность восстановления спинного мозга в соответствии с его принципами такова: ретикулярная формация, мозжечковые связи, спинно-таламические связи и кортикоспинальные связи. Хотя исследования травмы спинного мозга на животных подтвердили, что трансплантация клеток помогает восстановить функции спинного мозга, включая двигательные функции, после травмы спинного мозга, это не совсем согласуется с результатами клинических испытаний. В настоящее время более 1000 пациентов с травмой спинного мозга во всем мире получили трансплантацию ОЭГ [22], и в большинстве случаев, получивших трансплантацию, в основном наблюдалось восстановление менее развитых структур в спинном мозге, таких как: улучшение температуры, цвета кожи, функции мочевого пузыря и кишечника ниже уровня повреждения спинного мозга (вегетативная функция), снижение мышечного тонуса (спинномозжечковые, красные связи ядра спинного мозга), и восстановление этих функций в клинике часто упускают из виду и нелегко измерить, у некоторых пациентов также наблюдается значительное восстановление сенсорной функции, при этом уменьшение сенсорных плоскостей на 3-10 сегментов спинного мозга приводит к значительному увеличению сенсорных баллов. Sun Tiansheng et al [23] получили аналогичные результаты у 11 пациентов с травмой спинного мозга, которым была проведена трансплантация ОЭГ. Животные с повреждением спинного мозга, получившие трансплантацию клеток оболочки обоняния, достигли более удовлетворительного функционального восстановления, включая двигательное, в то время как пациенты с повреждением спинного мозга, получившие трансплантацию клеток оболочки обоняния, достигли лишь легкого или умеренного функционального улучшения, причем степень и вероятность функционального восстановления варьировалась от 1. состояния питания кожи, 2. спастичности, 3. функции мочевого пузыря и кишечника, 4. поверхностной чувствительности (до 10 сегментов) и 5. двигательного ( ограниченный областью повреждения); это полностью согласуется с эволюционной теорией. Таким образом, роль трансплантации клеток обонятельной оболочки в восстановлении повреждений спинного мозга нельзя отвергать легкомысленно, но она далека от того, что мы могли бы ожидать. Сложность спинного мозга диктует, что ни одно терапевтическое вмешательство не может решить все проблемы. Поэтому, хотя роль клеток в восстановлении повреждений спинного мозга многогранна, с мостом, поддержкой, секрецией факторов роста и замещением, и можно сказать, что она охватывает все аспекты восстановления повреждений спинного мозга, все больше ученых делают акцент на комбинации терапевтических вмешательств, включая трансплантацию клеток. Поэтому предстоит еще долгий путь и большая работа в области исследований по лечению травм спинного мозга, включая пересадку клеток. Мы должны поощрять все более глубокие исследования, но все эксперименты должны основываться на эволюционной теории и строго следовать принципам научной методологии. Выше приведен обзор достижений в хирургическом лечении травмы спинного мозга и новых концепций в трансплантации клеток, однако лечение травмы спинного мозга должно представлять собой сочетание нескольких подходов, включая фармакологические и реабилитационные методы, а восстановление функции спинного мозга требует мультидисциплинарных усилий.