Задняя резекция органов малого таза с сохранением ануса с использованием двойного срединного подхода через везиковагинальное пространство и пресакральное пространство Ван Ганчэн, отделение общей хирургии, Хэнаньская онкологическая больница Ван Ганчэн, отделение общей хирургии, Хэнаньская онкологическая больница 1. Показания: 1). Инвазия опухоли в шейку матки и прямую кишку. (2). Нижний край опухоли находится на расстоянии более 6,0 см от ануса, содержимое резекции — вся матка и часть прямой кишки с сохранением ануса. Влагалищная пальпация: у всех пациенток опухоль находилась на расстоянии более 6 см от наружного отверстия влагалища, передняя стенка влагалища была нормальной, задняя стенка влагалища инвазирована, слизистая оболочка малоподвижна. Ректальная пальпация: нижний край опухоли пальпировался более чем в 6 см от зубчатой линии, опухоль была фиксирована, малоподвижна. КТ таза показала отсутствие метастазов в отдаленные органы и отсутствие инвазии опухоли в стенки таза и крестец.2. Хирургические методы: (1) Принять ампутационное положение и после успешной анестезии повторно провести ректальную пальпацию или ректовагинальную бимануальную диагностику, чтобы определить расстояние опухоли от зубчатой линии ануса и отверстия влагалища, оценить объем ректовагинальной резекции, выяснить отношение опухоли к передней стенке влагалища и шейке матки, чтобы в дальнейшем определить, нарушила ли опухоль треугольник мочевого пузыря или нет. Если опухоль инфильтрирует переднюю стенку влагалища и располагается ближе к наружному отверстию влагалища, то может произойти инвазия в треугольник мочевого пузыря, и тогда выполняется только резекция задних тазовых органов, что не позволяет достичь цели удаления опухоли. (2) Сакрально-медианный подход для освобождения прямой кишки из пресакрального пространства: решение о выполнении задней резекции тазовых органов принимается после открытого исследования брюшной полости, вскрывается брюшина по обе стороны сигмовидной кишки и прямой кишки, разрываются брыжеечные сосуды прямой кишки, прямая кишка рассекается резектоскопом на расстоянии не менее 10 см от опухоли (опухоль, если это карцинома прямой кишки, должна быть отсечена от корня нижней брыжеечной артерии, а вся брыжейка прямой кишки резецирована), дистальный конец прямой кишки приподнимается, обнажается пресакральное пространство, прямая кишка остро разделяется по средне-сакральной линии. Промежуток между висцеральной брюшиной и муральной брюшиной освобождают до места пресечения нижнего края опухоли. (3) Освободите везиковагинальную перегородку, используя срединный подход к везиковагинальному пространству. Разрывают с обеих сторон садовую связку матки и часть широкой связки до парацервикальной клетчатки, приподнимают двустороннюю садовую связку матки, приподнимают матку, вскрывают везико-маточную брюшину и освобождают вдоль везико-вагинального хиатуса до точки предварительного иссечения нижнего края опухоли. (4) Переднюю и заднюю стенки влагалища рассекали, ретроградно и инвертированно отделяли парацервикальные ткани и мочеточники. После продвижения задней стенки мочевого пузыря по везиковагинальному пространству до точки предварительного рассечения влагалища задняя стенка мочевого пузыря осторожно раздвигается, нижний край опухоли не менее чем на 2 см разрывает переднюю и заднюю стенки влагалища, тело матки, прямая кишка и опухоль, разорванная над влагалищем, поднимаются вверх как единое целое, парацервикальные ткани и маточные артерии с обеих сторон вытягиваются из свободного состояния, физиологическое и анатомическое расположение нижнего конца мочеточника не только полностью раскрывается, но и мочеточник из-за растяжения оказывается на расстоянии от тела матки, а мочеточники и матка разрываются двусторонне. Маточные артерии и пристеночные ткани матки разъединены, а мочеточники с обеих сторон отделены и защищены. (5) Освобождают латеральную прямокишечную связку, разрывают прямокишечную кишечную трубку. После рассечения влагалища и освобождения парацервикальных тканей весь предварительно иссеченный образец подтягивается вверх, резко отделяется латеральная прямокишечная связка, нижний край опухоли отсекается от прямой кишки не менее чем на 2 см.3. Обсудите «узкое место» общей резекции органов заднего таза. Повреждение мочеточника является частым осложнением при операциях по поводу опухолей органов малого таза [1-2]. Большинство медицинских повреждений мочеточников связано с экструзией опухолей таза на мочеточник, а тканевые спайки приводят к локальным анатомическим изменениям, в результате чего мочеточник незаметно обнажается [3-5]. Пересечение мочеточником маточной артерии и сегмента наружных трансиллюминарных сосудов является уязвимым местом повреждения мочеточника [7]. Поэтому маточно-цервикоректальное пространство инфильтрируется опухолью, в результате чего матка и прямая кишка не могут быть разделены и резецированы отдельно, а из-за экструзии опухоли, локального спаечного процесса двусторонние пересечения мочеточника и маточной артерии, параматочную клетчатку в области трансиллюминарных наружных сосудов и латеральную связку прямой кишки нелегко обнажить, и акушеры-гинекологи и общие хирурги часто беспокоятся, что в процессе резекции могут быть повреждены мочеточники или Для достижения результатов резекции R0 многие операторы всегда осторожны при работе с мочеточниками и парааутериальными тканями, как будто идут по тонкому льду. Они могут быть даже излишне консервативны, опасаясь травмировать мочеточник или сосуды тазовой стенки, и при этом отсутствует чистота краев в парацервикальных тканях и латеральных прямокишечных связках. Автор использовал двойной срединный подход в везиковагинальном и пресакральном пространствах, что позволило относительно легко декомпозировать взаимоотношения опухоли с мочеточником и парацервикальными тканями. Механизм двойного срединного подхода в везиковагинальном пространстве и пресакральном пространстве двойной срединный подход. (1). Характеристика тканей и органов заднего таза. ①. Прямая кишка ниже брюшинного рефлекса растяжима. Когда связки, окружающие кишку ниже брюшинного рефлекса, свободны, кишка может быть растянута не менее чем на 3-4 см. ②. Влагалище и шейка матки имеют ограниченную растяжимость. Влагалище и шейка матки диаметрально противоположны свойствам тканей прямой кишки и не обладают растяжимостью, поэтому опухоль в целом не может быть приподнята из-за стягивания влагалища. ③. Извилистый и рыхлый характер параовариальных тканей и прямокишечных связок. Мягкие ткани околоматочной области, маточные артерии и мягкие ткани латеральных прямокишечных связок относительно эластичны и обладают некоторой растяжимостью. ④. Относительная фиксированность двустороннего положения мочеточников. Мочеточники и маточные артерии находятся в крестообразном положении. При растяжении парааутериальных тканей и маточных артерий положение мочеточников остается практически неизменным. (2). Прежняя процедура гистерэктомии, при которой сначала иссекались парацервикальные ткани и маточные артерии, а затем стенка влагалища, была изменена. После вдавливания стенки мочевого пузыря в нормальную ткань влагалища по ходу везиковагинального пространства вместо парацервикальных тканей и маточных артерий иссекаются сначала передняя и задняя стенки влагалища, а после иссечения передней и задней стенок влагалища все органы заднего таза и опухоль выкорчевываются из таза, как большое дерево, у которого отломились основные корни. Одновременно были растянуты парацервикальные ткани, маточные артерии и латеральные прямокишечные связки, что позволило четко выявить взаимоотношения между двусторонними мочеточниками и маточными артериями, а также взаимоотношения опухоли и стенок таза. Взаимоотношения мочеточников, маточных артерий и опухоли со стенкой таза легко устраняются. Преимущества двойного срединного подхода к везиковагинальному пространству и пресакральному пространству Двойной срединный подход. (1). Сокращение оперативного времени. Узким местом в общей резекции органов заднего таза является работа с мочеточниками и параовариальными тканями, что позволяет значительно сократить оперативное время, если эта область легко поддается обработке. В данном случае у 26 пациентов медиана операционного времени при резекции органов заднего таза по этой методике составила 120 мин; (2). Избежание травмы мочеточника. После резекции органов и тканей заднего таза по данной методике значительно расширяется просвет между мочеточником и маточной артерией и опухолью, что снижает вероятность травмы мочеточника. Ни у одной из 26 пациенток этой группы повреждения мочеточника не было, а в 3 случаях из-за близости опухоли мочеточника и длительного опасения ишемического некроза свободных и обнаженных мочеточников были установлены мочеточниковые стенты-трубки. (3). Снижение вероятности положительных пристеночных тканевых краев. В данном случае у 26 пациентов были отрицательные края тканей боковой стенки таза и вагиноректальные края. (4). Это соответствует принципу неопухолевой операции, что благоприятно сказывается на прогнозе пациентки. Этот метод позволяет избежать ситуации расчленения органов заднего таза и их раздельной резекции, что снижает вероятность распространения опухоли и метастазирования и, теоретически, благоприятно сказывается на прогнозе пациента. Во всех случаях в этой группе выполнялась полная резекция опухоли, однако 26 пациентов были больными с различными категориями опухолей, а количество выборочных случаев было небольшим, поэтому прогноз больных не мог быть дан для контрольного сравнения. Клинические данные свидетельствуют о том, что полная резекция солидных опухолей, таких как опухоли прямой кишки, яичников и мезенхимальных опухолей, сочетающихся с поражением нескольких органов, является ключом к продлению жизни [8-11]. (5). Упрощенная хирургическая процедура. Метод прост для понимания, прост в эксплуатации и удобен в применении. Бимодальный подход к везиковагинальному пространству и пресакральному пространству Бимодальный подход требует внимания. (1). Везиковагинальное пространство должно быть разделено в достаточной степени, чтобы избежать травмы задней стенки мочевого пузыря. (2). Край влагалища и край прямой кишки могут не совпадать в зависимости от степени инвазии опухоли, поэтому следует обратить внимание на расстояние края от опухоли. В заключение следует отметить, что у пациенток со злокачественными опухолями органов малого таза, если опухоль расположена в вагино-ректальном пространстве, нижний край опухоли находится на расстоянии более 6,0 см от ануса, и пациентка желает сохранить анальное отверстие, можно использовать двойной срединный подход через везиковагинальное пространство и пресакральное пространство для иссечения опухоли в целом, что не только позволяет избежать декомпозиции опухоли путем резекции всей матки и прямой кишки отдельно, что чревато риском имплантации и распространения опухоли, но и, что более важно, этот метод является более лаконичным и позволяет легче справиться с мочеточниками. Что еще более важно, данный метод более лаконичен в отношении мочеточников и парааутериальных тканей, что снижает сложность операции. Особые случаи: мочевой пузырь сдавлен и смещен опухолью, матка окружена опухолью, прямая кишка инвазирована опухолью. Опухоль, мочевой пузырь, матка и прямая кишка срастаются и фиксируются.