Дефицит витамина B12 (VitB12) часто встречается в клинической практике, и его распространенность увеличивается с возрастом [1]. Распространенность дефицита В12 у пожилых людей в обществе оценивается в 12% в развитых странах [1-5], в то время как у госпитализированных пожилых людей она достигает 30%-40% [6]. Однако, помимо того, что дефицит VitB12 вызывает мегалобластическую анемию, он также может привести к ряду нейропсихиатрических симптомов, которые могут повлиять на нормальную жизнь и работу пациента или даже привести к инвалидности; и наоборот, при своевременной диагностике раннее лечение с помощью добавок VitB12 может остановить прогрессирование заболевания или даже обратить его вспять [7]. Ожидается, что по мере старения общества количество людей с дефицитом VitB12 будет увеличиваться. Поэтому исследования по диагностике и лечению дефицита витамина В12 имеют большое практическое значение, и им следует уделять достаточное внимание.
I. Процесс усвоения витамина В12 является сложным
Витамин В12 — самый сложный по химической структуре витамин, который не может быть синтезирован человеческим организмом, поэтому его источник полностью зависит от пищи (в основном животного белка). Белковый комплекс VitB12-R попадает в верхнюю часть тонкого кишечника. В щелочной среде тонкой кишки комплекс растворяется ферментами поджелудочной железы, освобождая VitB12 и связываясь с внутренним фактором (IF), секретируемым муральными клетками; комплекс VitB12-IF проходит до конца подвздошной кишки и связывается с рецептором (кубилин) слизистого эпителия, освобождая VitB12 для всасывания в кровь. Очень небольшая часть (примерно 1%) свободного VitB12 всасывается в кровь без участия эндоканнабиноидов, но попадает в кровоток в тонкой кишке, где связывается с транспортерами кобаламина I, II и III и транспортируется через портальную циркуляцию в печень и другие ткани организма. Из них TC II присутствует в небольшом количестве (около 10%), но является самым мощным транспортером. Впоследствии комплекс VitB12-TC поглощается посредством эндоцитоза, опосредованного рецептором TC на поверхности клетки; затем лизосомальные ферменты разрушают TC, освобождая VitB12. Свободный VitB12 затем преобразуется в результате ферментативных реакций в митохондриях и цитоплазме в активные формы аденозилкобаламина и метилкобаламина, соответственно. Последние два действуют как кофакторы для преобразования метилмалонилкоэнзима А (КоА) в сукцинил КоА и гомоцистеина (Hcy) в метионин, соответственно [2]. При дефиците VitB12 вышеуказанные реакции блокируются, что приводит к повышению уровня метилмалонил КоА и продукта его гидролиза — метилмалоновой кислоты (ММА), а также Hcy.
II. Многочисленные факторы способствуют развитию дефицита витВ12
Дефицит витВ12 может быть вызван нарушением любой части процесса усвоения витВ12, и, как правило, существуют следующие причины.
1. Недостаточное количество VitB12 в пище Суточная потребность в VitB12 для взрослого человека составляет от 2 до 5 мкг, в то время как суточное потребление B12 из пищи обычно составляет от 5 до 15 мкг, поэтому оно может полностью удовлетворить потребности. Кроме того, организм обладает большим запасом VitB12, особенно печень, запас которого составляет 2-5 мг. Поэтому для развития дефицита VitB12 у ранее здорового человека требуется 5-10 лет, даже если в рационе полностью отсутствует VitB12, и 2-5 лет для развития дефицита VitB12 у человека с тяжелой формой мальабсорбции, если снабжение VitB12 хорошее[2]. Таким образом, клинический дефицит VitB12 вследствие недоедания встречается редко, даже среди пожилого населения, и составляет менее 5%; обычно он наблюдается только у людей, длительно соблюдающих вегетарианскую диету и страдающих мальабсорбцией (например, злоупотребляющих алкоголем) [2]. Таким образом, неправильное питание не является основной причиной дефицита VitB12.
Мальабсорбция витВ12 из пищи является основной причиной дефицита витВ12 у пожилых людей, составляя от 60 до 70 %. Основной причиной является недостаток желудочной кислоты из-за атрофического гастрита, который препятствует отщеплению VitB12 от белков пищи, в результате чего всасывается меньше свободного VitB12 [2]. По оценкам, около 40% пожилых людей старше 80 лет страдают атрофическим гастритом, многие из которых связаны с хронической инфекцией Helicobacter pylori, что предрасполагает их к дефициту VitB12. Другие факторы, способствующие мальабсорбции VitB12, многочисленны, но, за исключением дефицита эндогастрального фактора (см. ниже), встречаются редко, например, субтотальная гастрэктомия (которая вызывает дефицит кислоты в желудке), панкреатит (который препятствует солюбилизации белкового комплекса VitB12-R в тонкой кишке), кишечная микробная колонизация или инфекция ленточных червей (которая разрушает VitB12), длительное применение бигуанидных гипогликемических средств или антагонистов H2-рецепторов и препаратов, ингибирующих протонную помпу (влияющих на уровень кислотности). ингибирующие кислоту препараты (влияющие на диссоциацию VitB12 из пищи), поражения слизистой оболочки терминального отдела тонкой кишки (нарушающие всасывание VitB12, например, болезнь Крона, лимфома, туберкулез, амилоидоз, склеродермия, болезнь Уиппла, апротининемия, целиакия) и другие заболевания, нарушающие всасывание VitB12 (например, ВИЧ-инфекция, рассеянный склероз и т.д.) [2,8 ].
Язвенная анемия Язвенная анемия является классической причиной дефицита VitB12 и составляет 10-20% случаев дефицита VitB12 у пожилых людей. Это заболевание является аутоиммунным расстройством, в основном опосредованным клеточным иммунитетом, вызывающим разрушение слизистой оболочки желудка, особенно слизистой оболочки фундального отдела, что приводит к дефициту эндокина; у пациентов также имеются антитела к муральным клеткам и антитела к эндокину, которые нарушают функции альфа- и бета-субъединиц H+/K+-АТФазы и эндокина, соответственно [9,10]. Антитела к муральным клеткам при пернициозной анемии выявляются с чувствительностью 85-90%, но специфичностью 50%, в то время как антитела к эндокину, хотя и чувствительны только на 50%, имеют специфичность 98%, что делает положительный тест надежным диагностическим показателем. Кроме того, у пациентов с повышением гастрина с обратной связью чувствительность составляет >80%, а специфичность — <50% [7].
Пернициозная анемия часто сосуществует с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как гипотиреоз, болезнь Аддисона и синдром истощения, а также с повышенной частотой возникновения опухолей (например, рака желудка и лимфомы). Поэтому пациенты с пернициозной анемией должны регулярно (каждые 3-5 лет) проходить эндоскопию и множественные биопсии для раннего выявления злокачественных опухолей [2].
4. Наследственные нарушения метаболизма VitB12 Некоторые генетические нарушения обусловлены либо отсутствием в организме кобаламин-транспортирующего белка II, что нарушает всасывание VitB12, либо отсутствием в клетках ферментов, необходимых для метаболизма VitB12, что приводит к дефициту VitB12. Эти нарушения обычно наблюдаются у новорожденных и реже у пожилых людей [2,9].
5. другие причины Закись азота, агент для анестезии, может окислять VitB12, снижая его уровень, и вызывать инактивацию метионин-синтазы. Рутинная хирургия обычно не вызывает симптомов дефицита VitB12 из-за небольшого количества вдыхаемой закиси азота и ее короткой продолжительности; однако длительное воздействие или вдыхание большого количества в течение короткого периода времени может привести к тяжелым неврологическим симптомам [9]. Кроме того, у тех, кто имеет низкие запасы VitB12, вероятность развития неврологических симптомов после операции значительно выше.
Дефицит витВ12 — важная причина неврологической дисфункции
Дефицит витамина В12 нарушает неврологическую функцию через несколько механизмов. Во-первых, как упоминалось ранее, VitB12 опосредует две важные ферментативные реакции в организме. Первая — это преобразование метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА, а вторая — преобразование Hcy в метионин. В последней реакции метилкобаламин выступает в качестве кофактора для метионин-синтазы, перенося метильную группу 5-метилтетрагидрофолата на Hcy для образования метионина. Аденозилированный метионин (S-аденозилметионин, SAM) действует как донор метильных групп и участвует в метилировании многих важных веществ, включая ДНК, РНК, белки, миелин и многие нейротрансмиттеры. При дефиците VitB12 в организме блокируется выработка SAM, что приводит к тяжелым метаболическим нарушениям и невропатиям, таким как нарушение образования миелина и потеря нервных оболочек. Во-вторых, накопление Hcy вследствие нарушения его преобразования оказывает цитотоксическое действие через такие механизмы, как стимуляция NMDA-рецепторов и активация белков bax и p53, связанных с апоптозом, ухудшая неврологическую функцию. В-третьих, нарушение синтеза метионина препятствует превращению метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат, что приводит к снижению производства метилентетрагидрофолата. Последний является важным кофактором в преобразовании предшественника РНК дезоксиуридина (α-UMP) в предшественник ДНК дезокситимидин (α-TMP), и его снижение приводит к блокированию синтеза ДНК и неврологической дисфункции, что является так называемой гипотезой «фолатной ловушки». Наконец, дефицит VitB12 препятствует накоплению S-аденозилгомоцистеина (SAH), мощного ингибитора многих метилтрансфераз, а его снижение неизбежно приводит к блокированию метилирования и влияет на нормальный метаболизм нервных клеток [10].
IV. Невропатия при дефиците витВ12 имеет множество симптомов
Дефицит витВ12 часто вызывает неврологическую дисфункцию с широким спектром проявлений, различных по тяжести, и примерно в 40% случаев без «классических» симптомов, таких как анемия [11,12]. Неврологический спектр обширен и включает: (1) центральную нервную систему, такую как деменция, синдром Паркинсона и цереброваскулярные заболевания; (2) психиатрические симптомы, такие как депрессия, шизофрения и мания (мегалобластная мания); (3) спинной мозг, такой как подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, атаксия и спастическая походка; (4) периферическую нервную систему, такую как сенсорная полинейропатия, сенсорно-моторная полинейропатия, церебральные нейропатии (в виде анемии) и невропатия. нейропатии, церебральные нейропатии (в основном зрительного и обонятельного нервов) и вегетативные нейропатии (в основном влияющие на функции мочеиспускания и фекалий); и (5) миелопатии в сочетании с нейропатиями [13]. Как видно, симптомы дефицита VitB12 охватывают практически все неврологические функции и далеко не ограничиваются классической подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга.
V. Как следует понимать диагноз дефицита витВ12
С клинической точки зрения, каждый, кто испытывает анемию, нервно-психические симптомы, связанные с дефицитом VitB12, имеет в анамнезе операции на желудочно-кишечном тракте, длительное применение лекарств, таких как глюкозопонижающие или кислотообразующие препараты, алкоголь или вегетарианскую диету, особенно у пожилых людей, должен быть предупрежден о возможности дефицита VitB12 и должен регулярно проводить анализ периферической крови и сывороточной концентрации VitB12 [2,7,14]. Анализ периферической крови обычно показывает макроцитарную анемию с объемом клеток (MCV) >100 фл, часто совпадающую со степенью дефицита В12; лобуляция нейтрофилов чрезмерна и может также проявляться как полная гемоцитопения; иногда можно увидеть молодые эритроциты. Следует отметить, что дефицит VitB12 не обязательно связан с анемией, и что даже у 19-28% больных пернициозной анемией не наблюдается анемии [9]. Нормальный уровень VitB12 в сыворотке крови колеблется от 148 до 443 пмоль/л (от 200 до 600 пг/л), и о дефиците VitB12 следует думать, если уровень ниже 148 пмоль/л в двух отдельных случаях. Однако нельзя полностью исключать нормальный уровень, и его следует рассматривать в сочетании с клиническими симптомами. Исследования показали, что у 5-10% людей с дефицитом B12 уровень VitB12 в сыворотке крови превышает 148 пмоль/л; у людей с типичными клиническими признаками, даже если уровень VitB12 находится на нижней границе нормы, при условии, что они хорошо реагируют на лечение VitB12, следует считать, что у них дефицит VitB12 [9]. Бактериальный рост в кишечнике может производить биологически неактивные аналоги VitB12, которые могут создавать иллюзию нормального уровня VitB12 в сыворотке крови [2,14].
Как упоминалось ранее, дефицит витВ12 часто сопровождается соответствующими метаболическими нарушениями, чувствительными индикаторами которых являются повышенные уровни ММА и общего гомоцистеина (tHcy) [4,7,15,16]. Нормальный диапазон для ММА составляет 80-560 нмоль/л, а для tHcy — 5-15 мкмоль/л. Принято считать, что дефицит витВ12 ассоциируется с ММА >300 нмоль/л и tHcy >15 мкмоль/л. Чувствительность обоих показателей высока, а специфичность лучше, чем у ММА. Сообщается, что у пациентов с дефицитом витВ12 положительные показатели повышенного уровня ММА и tHcy составляют 98,4% и 95,9%, соответственно, и 99,8% при одновременном тестировании обоих показателей. и повышение давления эритроцитов, что позволяет предположить, что ММА и tHcy являются чувствительными индикаторами раннего дефицита VitB12 в тканях [5]. Если пониженные уровни ММА и tHcy, а также возвращение к норме после лечения VitB12 также используются в качестве диагностических критериев дефицита VitB12, уровень VitB12 в сыворотке будет превышать 200 пмоль/л почти в половине случаев, т.е. половина случаев будет пропущена, если в качестве диагностических критериев использовать только пониженные уровни VitB12 в сыворотке. По имеющимся данным, частота недодиагностики составляет 10-26%. Поэтому для тех, у кого подозревается дефицит VitB12, а уровень VitB12 в сыворотке крови находится на нижней границе нормы, наличие дефицита VitB12 можно определить с помощью анализа на содержание этих двух метаболитов в крови; если уровень повышен, это можно подтвердить с помощью экспериментальной терапии VitB12.
Следует отметить, что примерно у 1/3 людей с дефицитом фолиевой кислоты могут наблюдаться признаки дефицита VitB12 с повышением уровня tHcy. Поэтому пациентам со сниженным уровнем VitB12 или повышенным уровнем tHcy следует незамедлительно пройти обследование на уровень фолиевой кислоты. Кроме того, почечная дисфункция и дефицит VitB6 могут быть вторичными по отношению к повышенному уровню tHcy. Исходя из вышесказанного, Andres и др. расширили диагностические критерии дефицита VitB12, включив в них уровень VitB12 в сыворотке <150 пмоль/л и уровень ММА в сыворотке >0,4µmol/L или уровень tHcy >13µmol/L, на основании исключения почечной недостаточности и дефицита фолиевой кислоты или VitB6, чтобы поставить диагноз дефицит витамина В12 [2].
Тест на антитела к муральным клеткам сыворотки и антитела к эндоглину может помочь диагностировать пернициозную анемию. Тест Шиллинга когда-то использовался как важный инструмент для диагностики эндоглин-дефицитного дефицита VitB12, но сейчас используется редко из-за недостатков сложной процедуры, необходимости применения радиолабильного VitB12 и того факта, что на результаты теста влияет функция почек. Хотя специфичность уровня гастрина для диагностики пернициозной анемии невысока (50%), чувствительность составляет более 80%, и это по-прежнему простой диагностический инструмент [7]. Исследование костного мозга обычно не имеет большого значения; МРТ при поражении спинного мозга может показать аномально высокий сигнал на Т2W в месте поражения, в основном в задней части шейного мозга; исследование скорости нервной проводимости (NCV) может выявить признаки моторного и сенсорного аксонального заболевания [17].
VI. Осознание субклинического дефицита VitB12 должно быть приоритетным
Субклинический дефицит VitB12 определяется как снижение уровня VitB12 в сыворотке крови без анемии или неврологических признаков и симптомов. В последние годы на международном уровне все больше внимания уделяется субклиническому дефициту витБ12, поскольку признается, что снижение уровня витБ12 у пожилых людей часто не является результатом физиологического старения, а свидетельствует о субклиническом дефиците витБ12, и что снижение уровня витБ12 часто сопровождается повышением уровня ММА и tHcy, что свидетельствует о нарушении метаболизма витБ12 на клеточном уровне [9]. Однако даже в этом случае многие вопросы остаются нерешенными. Например, хотя известно, что субклинический дефицит VitB12 широко распространен, естественное течение заболевания изучено поверхностно, поскольку клинически оно протекает бессимптомно, и хотя вероятно, что у всех пациентов с клинически симптоматическим дефицитом VitB12 в прошлом была фаза субклинического дефицита, возможность колебаний или даже обратного развития заболевания у пациентов с субклиническим дефицитом, помимо продолжающегося прогрессирования, остается неясной.
Стоимость скрининга большой популяции людей на субклинический дефицит VitB12, несомненно, затратна с точки зрения человеческих и финансовых ресурсов; однако компромисс между возможностью предотвращения тяжелых симптомов у многих из этих пациентов посредством лечения является трудновыполнимым. Кроме того, нецелесообразно диагностировать субклинический дефицит В12 только на основании снижения уровня В12 в сыворотке крови. Поскольку сниженный уровень витВ12 в сыворотке крови не совсем соответствует дефициту витВ12 на клеточном уровне, отсутствие низкого уровня витВ12 в сыворотке крови само по себе не позволяет полностью исключить дефицит витВ12 в тканях. В последнее время уровни связанных с VitB12 метаболитов MMA и tHcy используются в качестве важных показателей для оценки нарушенного метаболизма VitB12. Однако на эти два метаболита, особенно на tHcy, влияет целый ряд факторов. Помимо дефицита витВ12, дефицит фолиевой кислоты или витамина VitB6, почечная дисфункция, гипотиреоз и неправильная обработка образцов крови могут вызвать повышение уровня tHcy, поэтому результаты следует оценивать с осторожностью. Снижение уровня транспортного кобаламина (TC) II является чувствительным показателем дефицита витамина VitB12, но этот тест пока не проводится на регулярной основе [18]. Тест на ингибирование дезоксигуанозина, возможно, является наиболее чувствительным методом выявления дефицита витамина В12, поскольку он свидетельствует о нарушении внутриклеточного метаболизма ДНК, даже если уровень витамина В12 не является низким; результаты становятся отрицательными при приеме добавок витамина В12 [19]. Следует отметить, что от 20% до 40% пожилых людей имеют уровень витБ12 в сыворотке крови ниже нормы без признаков нарушения обмена веществ, и поэтому, строго говоря, не являются дефицитом витБ12. Таким образом, вопрос о диагностике субклинического дефицита VitB12 требует дальнейшего изучения.
На сегодняшний день вопрос о лечении субклинического дефицита VitB12 не имеет однозначного ответа, и существуют следующие мнения: (1) Не лечить низкий уровень VitB12 без явных клинических признаков, что позволяет избежать затрат на всеобщее лечение. (2) Лечить всех пожилых людей с пониженным уровнем VitB12 в крови; этот подход может принести пользу ряду людей. (3) Прием добавок VitB12 всеми пожилыми людьми, независимо от их уровня VitB12, что может принести пользу некоторым людям без затрат на скрининг VitB12, но неизвестно, есть ли какие-либо недостатки для людей с нормальным уровнем VitB12.
VII. Дефицит витВ12 требует пожизненного лечения
Несомненно, пациентов с симптоматическим дефицитом витамина В12 следует лечить незамедлительно. Поскольку причину дефицита VitB12 трудно устранить полностью, лечение теоретически должно быть пожизненным [2]. В прошлом, учитывая, что пациенты с нарушенным всасыванием в желудочно-кишечном тракте встречаются не так уж редко, классическим лечением был прием витВ12 парентерально, обычно путем внутримышечной инъекции 1000 µг витВ12 один раз в день; через 1-2 недели лечение менялось на 1000 µг один раз в неделю; через 1 месяц — на один раз в месяц пожизненно. Однако, поскольку небольшое количество (1%) VitB12 всасывается в тонком кишечнике путем пассивной диффузии в циркуляцию, предполагается, что адекватная пероральная доза (1000-2000 µг в день) VitB12 должна быть достаточной для получения добавки VitB12, что было подтверждено рядом исследований [11,14]. Поскольку низкий уровень фолиевой кислоты также может снижать уровень VitB12, людям с пониженным уровнем фолиевой кислоты следует сначала принимать добавки фолиевой кислоты; если после лечения уровень VitB12 остается низким, следует снова начать прием добавок VitB12.
В заключение следует отметить, что дефицит витВ12 является распространенным заболеванием, особенно среди пожилых людей. У него много причинно-следственных факторов, а его поражение нервной системы широко распространено и очень опасно. Диагностика дефицита витВ12 — сложный и тщательный процесс. Необходимо повысить бдительность врачей и улучшить уровень диагностики, чтобы пациенты и больные с субклиническим дефицитом могли быть выявлены на ранней стадии и получить соответствующее лечение для предотвращения или уменьшения невропатии. Кроме того, в диагностике и лечении дефицита VitB12, особенно при субклиническом дефиците, остается еще много вопросов, требующих дальнейшего изучения.