(I) Обзор
Остеоартрит (ОА) — один из наиболее распространенных, медленно развивающихся хронических дегенеративных артритов коленного сустава, также известный как дегенеративная артропатия коленного сустава и остеоартроз. Он характеризуется первичными или вторичными дегенеративными изменениями в хряще коленного сустава, склерозом субхондральной кости или кистозными изменениями, остеофитами по краям сустава, гиперплазией синовиальной оболочки, сужением суставного пространства, контрактурой суставной капсулы, расслаблением или контрактурой связок, атрофией и слабостью мышц и др, что приводит к различной степени боли, нежности, отеку, звукам трения, деформации, нарушениям сгибания или разгибания колена, тугоподвижности и нестабильности сустава, что ведет к снижению функции или даже ее потере. Дегенерация влияет на самообслуживание пациента и его участие в социальной деятельности. Причина дегенерации до сих пор неизвестна, но нагрузка на суставную поверхность и нарушения питания являются важными предрасполагающими факторами.
Первичный ОА в основном возникает у людей среднего и пожилого возраста, заболеваемость увеличивается с возрастом, женщин больше, чем мужчин, и распространенность может достигать 50% у людей старше 60 лет и 80% у людей старше 75 лет. Уровень инвалидизации при этом заболевании может достигать 53%. Четкой системной или местной причины заболевания нет, существует связь с генетикой, ожирением, эндокринными, метаболическими нарушениями и травмами, износом и т.д. ОА чаще возникает в суставах с высокой нагрузкой и высокой активностью, таких как коленный, позвоночник (шейный и поясничный), тазобедренный, голеностопный, кистевой и другие суставы. Заболеваемость коленного сустава самая высокая. Эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость ОА коленного сустава составляет от 44% до 70% у людей старше 55 лет. Заболевание тесно связано с нагрузкой на суставы, люди с ожирением имеют большую нагрузку на суставы нижних конечностей, предрасположенные к заболеванию.
Вторичный ОА может возникнуть в любом возрасте, часто вторичен по отношению к следующим условиям: (1) врожденная деформация сустава; (2) различные причины неровной поверхности сустава; (3) внесуставная деформация, приводящая к плохому выравниванию сустава; (4) нестабильность сустава; (5) некоторые заболевания суставов, повреждающие суставной хрящ; (6) медицинские факторы, например, длительное неправильное применение кортикостероидов, вызывающее поражение суставного хряща.
(В) Основные функциональные нарушения
1.Боль в суставах и боль при надавливании Наиболее характерным симптомом является боль в пораженных суставах, которая вначале носит слабый или умеренный периодический скрытый характер, улучшается в состоянии покоя и ухудшается после активности. На поздней стадии боль и мышечный спазм усиливаются и сохраняются, и не могут быть быстро сняты после отдыха. На этой стадии часто наблюдаются ночные боли. Хрящ не иннервирован и нечувствителен к боли, боль исходит от внутрисуставных и околосуставных структур. Боль исходит от внутрисуставных и околосуставных структур. Поскольку синовиальная мембрана после повреждения хряща сжимается, это приводит к образованию суставных спаек, утолщению капсулы сустава и ее укорочению из-за фиброза капсулы сустава, что стимулирует нервы в капсуле при движении сустава и вызывает боль. Возникает локализованная давящая боль в суставе, которая особенно очевидна, когда сопровождается припухлостью сустава.
2. Скованность В начале заболевания скованность и тугоподвижность в тазобедренном и коленном суставах может возникать после отдыха или при изменении положения, например, при утреннем подъеме или длительном сидении, и улучшается после активности. Скованность суставов усиливается при снижении атмосферного давления или повышении влажности воздуха, а продолжительность обычно невелика, часто от нескольких минут до десяти минут, редко более 30 минут. На поздней стадии симптомы ухудшаются, интервалы становятся короче, время скованности удлиняется, и, наконец, она может быть непрерывной по мере развития заболевания.
3. Сенсорно-двигательные нарушения Атрофия мышц вокруг пораженных суставов, опухшие и деформированные суставы, ограничение движений, снижение эластичности кожи, локальное похолодание и онемение.
4.Рентгеновские изменения Клинические симптомы не пропорциональны изменениям на рентгеновской пленке. На ранней стадии заболевания рентгеновское исследование может быть нормальным; с развитием заболевания могут возникнуть следующие изменения: асимметричное сужение суставного пространства, склероз субхондральной кости и/или кистозные изменения, неровность суставной поверхности, межкондилярное возвышение становится острым или тупым, гиперплазия суставного края и образование костных излишков или с различной степенью выпота в суставе, в некоторых суставах можно увидеть свободное тело, и даже деформация сустава (инверсия колена).
Остеоартрит обычно прогрессирует медленно и затрагивает только сам пораженный сустав, но у очень немногих пациентов наблюдается разрушение сустава и его деформация.
(iii) Реабилитационная оценка
Оценка ОА коленного сустава должна быть сосредоточена на биомеханике сустава и влиянии его дисфункции на соседние суставы, а также на степени влияния на независимость и качество жизни пациента.
Оценка боли может быть основана на оценке пациентом места, характера, степени, продолжительности, облегчения, типа и количества обезболивающих препаратов и т.д., а также может быть оценена с помощью визуальной аналоговой балльной оценки (VAS).
Суставной индекс Ричи в основном используется для оценки боли при давлении на сустав.
Измерение мышечной силы О степени потери мышечной силы можно судить методом исследования мышечной силы свободной рукой или тестером изометрической мышечной силы.
4. Оценка диапазона движения сустава (ROM) Диапазон движения сустава может быть измерен с помощью транспортира для сравнения до и после реабилитационного лечения.
5. Анализ деформации Инверсионная деформация колена является наиболее распространенной и влияет на нормальную походку, а также на нормальную биологическую линию силы и нагрузку тазобедренного и голеностопного суставов.
6. Способность к ходьбе Стоять или нет, завершение перехода из положения сидя в положение стоя, расстояние ходьбы, ходьба в помещении и на улице, подъем и спуск по лестнице и т.д., и в сочетании с 15 метрами ходьбы время для оценки.
7. Оценка способности выполнять повседневную деятельность (ADL) Для начала симптомов и периода ремиссии с дисфункцией или деформацией, ADL пациента должны быть непосредственно протестированы. Хотя оценка мышечной силы и ПЗО суставов имеет определенное справочное значение для вывода о функции суставов, этот вывод часто не является достаточно точным. Поскольку боль часто влияет на функциональные показатели пациентов с ОА, необходимо прямое тестирование движения суставов пациента, необходимого для независимой жизни.
(iv) Реабилитационная терапия
Заболевание характеризуется периодическими приступами. Для пациентов с локальной болью и отеком, другими симптомами и функциональными нарушениями реабилитационное лечение, основанное на медикаментозной терапии, может уменьшить или устранить боль, исправить деформацию, задержать прогрессирование заболевания, улучшить или восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни.
Цели реабилитационного лечения: ① Уменьшить воспаление и отек, снять боль. ②Уменьшение нагрузки на сустав, поддержание и восстановление двигательных функций сустава и конечности. ③Увеличение мышечной силы пораженной конечности, профилактика и лечение миастении гравис. ④Увеличение стабильности сустава, предотвращение деформации сустава и рецидива боли.
1. Реабилитационное лечение в период приступа
(1) Баланс между отдыхом и торможением: постельный режим, как правило, не является необходимым. Как только отек сустава и боль усиливаются, следует сократить активность, обратить внимание на поддержание правильного положения сустава, при необходимости кратковременно зафиксировать его скобами или шинами. Слишком длительный отдых вызовет скованность, а слишком большая активность усугубит симптомы, поэтому отдых и активность должны быть разумно организованы. На ранней стадии можно выполнять упражнения на изометрическое сокращение мышц, особенно четырехглавой мышцы, или активные упражнения с поддержкой плюсны для облегчения боли, предотвращения атрофии мышц и спаек, а также для поддержания ПЗО сустава.
(2) Медикаментозная терапия: ① Местная лекарственная терапия: можно использовать эмульсии, кремы, пластыри и растирания без НПВС (капсаицин, крем Цинпенг и т.д.) различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Местные препараты местного действия могут эффективно облегчить слабую и умеренную боль в суставах с незначительными побочными эффектами. ② Системные анальгетические препараты: по способу введения они делятся на пероральные препараты, инъекции и суппозитории. Перед приемом препарата следует провести оценку риска, чтобы обратить внимание на риск потенциальных медицинских заболеваний; дозы должны быть индивидуализированы в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов; следует использовать как можно более низкую эффективную дозу, чтобы избежать передозировки и повторного или наложенного применения аналогичных препаратов. В легких случаях обычно используется ацетаминофен (парацетамол); в более тяжелых случаях или при низкой эффективности применяются НПВС в зависимости от конкретной ситуации; у пациентов с ОА, у которых лечение НПВС неэффективно или непереносимо, могут применяться другие анальгетики, такие как @@@@@@, опиоидные анальгетики или комбинация ацетаминофена и опиоидов. (③ инъекции в полость сустава: такие как инъекции гиалуроната натрия класса вязкоэластичных добавок, суставная жидкость должна быть аспирирована перед инъекцией, один раз в неделю, пять раз за курс лечения, эффективность длится около шести месяцев до года; для лечения НПВС в течение 4-6 недель не эффективен при тяжелом ОА или не переносится лечение НПВС, постоянная боль, воспаление очевидно, внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов также возможны, но любые внутрисуставные инъекции в год Максимальное количество внутрисуставных инъекций не должно превышать 3~4 раз в год. (4) Препараты для улучшения состояния и хондропротекторы: глюкозамин, диацереин, доксициклин и др. Эти препараты могут замедлить течение болезни и в определенной степени улучшить симптомы пациента. Они могут использоваться в качестве основных и долгосрочных препаратов.
(3) Терапия физическими факторами: применение электротерапии низкой и средней частоты (звуковое электричество, интерференционное электричество, модулированное электричество средней частоты и т.д.) может способствовать местному кровообращению и облегчить боль; применение высокочастотной электротерапии (такой как короткие волны, ультракороткие волны, микроволновая терапия и др. ) оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, снимает мышечный спазм и улучшает кровообращение, а некалорийные продукты подходят в острой стадии; и гидротерапия [ванна с горячей водой (температура воды 36. ~ 38.), минеральная ванна, лекарственная ванна Использование соответствующих методов может не только уменьшить боль в суставах, но и эффективно снять отек суставов и улучшить функцию движения суставов.
(4) Лечебная физкультура: тренировка подвижности суставов, тренировка укрепления мышц, главным образом четырехглавой мышцы, тренировка укрепления мышц четырехглавой мышцы не рекомендуется на ранней стадии нарушения сгибания колена, и должна проводиться после того, как коленный сустав разогнут до более идеального угла. Объем указанной активности: целесообразно, чтобы после активности была легкая боль. Если боль не исчезает на следующий день после активности, значит, объем активности слишком велик и его следует скорректировать.
Период ремиссии — это период, когда симптомы явно уменьшаются, а функциональные нарушения остаются.
(1) Профилактика сгибательной деформации сустава
Деформация сгибания коленного сустава не только серьезно влияет на функцию ходьбы пациента, но и является проблемой, которую трудно решить с помощью реабилитации и хирургического лечения.
1）Активная тренировка разгибания колена: в положении лежа, вытяните больную конечность на максимально возможный угол, одновременно поколачивая пятку и зацепляя носок, каждое действие по времени, чтобы почувствовать усталость. 10 шт/группа, 3 группы/раз, 2-3 раза/день.
2) Манипулятивное лечение.
Положение лежа: расслабив группу сгибателей бедра, используйте технику непрерывного растяжения для выпрямления коленного сустава.
Положение лежа: сначала расслабьте группу сгибателей бедра, переместите пораженное колено на край кровати так, чтобы верхний край надколенника находился на краю кровати, терапевт фиксирует одну руку на бедре, а другой рукой воздействует на икру для выпрямления колена.
3) Компрессионное выпрямление с отягощением.
В положении лежа пораженная конечность разгибается, а над коленным суставом добавляется мешочек с песком, вес которого определяется переносимостью пациента. Обычно подходит такой вес, чтобы можно было продолжать давить на него в течение 30 минут. В первые десять минут нет явной боли, сустав в основном находится в расслабленном состоянии, в середине десяти минут легкая боль, после десяти минут явная боль, но не еле терпимая. Если продолжительность слишком мала, то вес слишком велик, а если продолжительность слишком велика и нет реакции, то вес слишком мал. Суй улучшается за счет набивки пятки для достижения большего эффекта.
(2) Поддержание подвижности суставов
(1) Активные тренировки.
Величина тренировки сустава должна быть такой, чтобы вызвать легкую боль, не заставлять выполнять большие упражнения на сгибание и разгибание.
(2) Манипуляция: Используйте различные манипуляционные техники для улучшения сгибания колена.
Техники сгибания колена
a. Сгибание колена в положении лежа: ① положение лежа, фиксированное бедро, пассивное сгибание голени; ② положение лежа, пассивное сгибание колена при разгибании тазобедренного сустава, при сгибании колена можно растянуть мышцы передней группы бедра.
b. Сгибание колена в сидячем положении: сидячее положение, колено помещается на боковую поверхность лечебного стола, фиксированное бедро терапевта с помощью руки или N-образной ямки давит на пораженную переднюю большеберцовую кость, так что колено сгибается.
c. Пателлярное скольжение: положение лежа, колено подкладывается небольшая подушка, вызывая легкое сгибание. ① Скольжение пателлы вниз; ② Скольжение пателлы в нескольких направлениях см. главу 2, раздел 5. ③ скольжение надколенника латерально; ④ скольжение надколенника медиально: одну руку помещают в ямку N для фиксации коленного сустава, а корень ладони другой руки кладут на латеральную сторону надколенника при выпрямленном локте, толкая надколенник в направлении медиального надколенника.
d. Тибиальное скольжение: ① Скольжение голени в заднем направлении: положение лежа, согнув колено примерно на 25ο . Одну руку кладут на латеральную часть бедра в нижней части бедренной кости у N-образной ямки, чтобы зафиксировать колено, а другую руку кладут на большеберцовую кость с выпрямленным локтем, надавливая на заднюю часть большеберцовой кости, чтобы заставить ее скользить назад. ② Голень скользит медиально, см. главу 2, раздел 5. ③ Скольжение голени в латеральную сторону: тот же метод, что и выше, в противоположном направлении.
e. Метод вогнутого скольжения коленного сустава: положение лежа, колено согнуто. Дистальная икра пораженной конечности помещается под подмышку терапевта, который кладет одну руку позади проксимальной икры, а другую руку — перед проксимальной икрой. В то время как верхняя часть тела оказывает усилие на дистальную икру, чтобы заставить колено сгибаться, рука перед голенью одновременно оказывает усилие на заднюю сторону голени, вызывая скольжение голени назад.
f. Упражнение на разделение бедренно-берцовой кости: положение лежа, бедро зафиксировано, колено согнуто примерно на 25ο Терапевт удерживает пораженный мыщелок обеими руками и тянет вдоль длинной оси голени, чтобы разделить бедренно-берцовую суставную поверхность. Величина прилагаемого усилия зависит от состояния и боли пациента.
Техника разгибания колена
a. В положении лежа положите обе руки на колено и надавите вниз, чтобы выпрямить колено.
b. В положении лежа, когда бедра зафиксированы, руки располагаются за дистальной коленной чашечкой, и оказывается давление вниз для выпрямления колена.
c. Проксимальное скольжение бедра: положение лежа с небольшой подушкой под коленом, чтобы оно было слегка согнуто. Пятка ладони одной руки кладется на нижний полюс тазобедренной кости, другая рука кладется на тыльную сторону кисти, оба локтя выпрямлены, и тазобедренная кость толкается в направлении верхнего полюса.
d. Переднее скольжение большеберцовой кости: положение лежа, колено согнуто примерно на 25°. Одну руку кладут на нижнюю часть бедра перед бедром для фиксации колена, а другую руку кладут на проксимальную N-образную ямку икры, надавливая на переднюю часть голени, чтобы заставить голень скользить вперед.
e. Латеральное скольжение голени: как описано ранее.
3) CPM.
Используется как дополнительное средство лечения для поддержания подвижности сустава, а не для увеличения подвижности сустава. Установите угол так, чтобы вызвать слабую боль в суставе и не вызывать сильную боль. Скорость должна быть как можно ниже.
CPM создает циклические изменения давления, которые способствуют циркуляции синовиальной жидкости, диффузии, улучшению питания и метаболизма хряща. Способствует восстановлению полнослойных дефектов суставного хряща, синтезу коллагена и протеогликанов.
4) Вытяжение суставов.
В суставах с нарушениями сгибания или разгибания, когда вышеперечисленные методы неэффективны, можно использовать вытяжение суставов. В настоящее время интеллектуальная система реабилитации суставов используется для лечения вытяжением суставов более идеально.
(3) Поддержание и увеличение мышечной силы
(1) Тренировка изометрических сокращений: разгибание колена, статическое изометрическое сокращение.
2) Изотоническая тренировка: укрепление мышечной силы и повышение стабильности коленного сустава.
3) Многоугловая (многоточечная) тренировка сопротивления
Многоугловая тренировка с сопротивлением может эффективно улучшить конечную прочность сустава, увеличить максимальную нагрузку на колено при разгибании, а также избежать угла, который вызывает боль в суставе. Пациент сидит с коленом на боковой поверхности кушетки, и при различных углах разгибания колена к нему прикладывается определенное сопротивление, чтобы мышцы-разгибатели колена находились в изометрическом сокращении. Эта тренировка направлена на те углы, где сила мышц значительно ослаблена. В тех углах, где присутствует боль, такая тренировка не проводится, но тренировка с сопротивлением выполняется в положениях, превышающих и не превышающих болезненный угол, что может привести к облегчению боли.
4) Тренировка гиперэкстензии
Тренировка гиперэкстензии колена помогает улучшить слабость конечного угла квадрицепса.
(4) Тренировка стабильности суставов
(1) Тренировка укрепления медиальной мышцы бедра
Низкочастотная модулированная среднечастотная электростимуляция медиальной мышцы бедра может повысить стабильность колена.
2）Смещение веса в положении стоя
3）Тренировка с подушечками стоп различной текстуры
(4) Тренировка контроля суставов в различных положениях с помощью аппаратов.
(5) Трудовая терапия
Хотя в лечении остеоартрита коленного сустава чаще всего используется лечебная физкультура, не следует игнорировать и трудотерапию. В зависимости от конкретного заболевания, методы лечения могут быть разработаны таким образом, чтобы повысить способность пациента выполнять повседневную деятельность.
(6) Ортопедические брекеты и приспособления
Используются для уменьшения нагрузки на пораженный сустав.
Коленный бандаж: Для пациентов с ОА коленного сустава и нестабильными коленными суставами. Он может улучшить стабильность коленного сустава, уменьшить боль и улучшить способность ходить после использования.
Трость: Для пациентов с ОА коленного сустава, которым трудно поддерживать вес из-за боли в суставах или мышечной слабости, вызванной переносом веса на нижние конечности при ходьбе. Трость используется для снижения нагрузки на сустав.
Инвалидное кресло: используется теми, кто не может ходить, опираясь на колено.
(7) Психотерапия
Пациенты с ОА коленного сустава, часто подавленные тревогой и другими симптомами, должны своевременно получать психологическую консультацию, чтобы пациенты в осознании самокоррекции, повышали уверенность в лечении. Улучшение психологического состояния может помочь предотвратить и контролировать боль и улучшить терапевтический эффект.
(8) Медицинское просвещение
(1) Регулирование образа жизни.
Сократите необоснованные физические нагрузки, уменьшите общее количество ежедневных упражнений и используйте движения, снижающие нагрузку на сустав, для выполнения повседневной деятельности. Избегайте факторов риска и защищайте коленный сустав.
(2) Соответствующие аэробные упражнения: езда на велосипеде, плавание, ходьба, тайцзи и т.д.
3) Снижение веса: для уменьшения нагрузки на коленный сустав.
(4) Отказ от курения: курение усиливает симптомы остеоартрита.
(9) Хирургическое лечение
Когда нехирургическое лечение неэффективно и состояние прогрессивно усугубляется, серьезно влияя на повседневную жизнь и работу, может быть рассмотрено хирургическое лечение. Например, с помощью артроскопии можно уточнить диагноз, провести промывание, удалить свободное тело и удалить лишнюю кость. При необходимости может быть рассмотрено хирургическое лечение, например, остеотомия высокой большеберцовой кости и артропластика коленного сустава для изменения линии силы.
Цель хирургического лечения: (1) уменьшить или устранить боль и улучшить функцию сустава; (2) предотвратить дальнейшее усугубление повреждения сустава; (3) предотвратить и исправить деформацию; и (4) улучшить качество жизни пациента.
(10) Другие методы лечения
Аутологичные или аллогенные ткани и искусственные матрицы для биологического восстановления дефектов суставного хряща вступили в стадию клинического применения и играют определенную роль в содействии восстановлению хряща. Кроме того, в настоящее время изучается генная терапия.
(V) Методы профилактики
1, функциональная тренировка Сила мышц дистальной части нижней конечности может защитить коленный сустав, чтобы уменьшить возникновение ОА, а для пациентов, которые уже страдают от остеоартрита колена, это может остановить его прогрессирование. Аэробные упражнения могут помочь улучшить связанную с остеоартритом дисфункцию суставов и общее состояние.
2, снижение массы тела может значительно уменьшить возникновение симптоматического ОА коленного сустава. Средний вес людей в последние годы увеличивается, и ожирение является основной причиной высокой заболеваемости ОА коленного сустава у женщин среднего и пожилого возраста. Поэтому проведение мероприятий по снижению веса и контроль веса в этой возрастной группе является одним из эффективных методов профилактики.
3, выработка правильной жизненной и рабочей осанки, уменьшение спортивных травм, могут в какой-то мере снизить заболеваемость ОА коленного сустава, особенно у мужчин. Травмы суставов представляют больший риск для развития ОА коленного сустава у мужчин. Такие факторы, как сгибание колена для переноски тяжелых предметов, неправильные методы тренировок и упражнений, незащищенные методы работы — все это способствует высокой заболеваемости ОА коленного сустава. Изменение стиля работы, разумное обучение физическим упражнениям помогут снизить частоту возникновения остеоартрита колена.
4, хорошее образование для укрепления правильного упражнения мышц и суставов, развитие правильной осанки жизни и работы, чтобы уменьшить возможность травмы, разумное и своевременное дополнение кальция и микроэстрогенов, отрегулировать структуру питания и сделать его сбалансированным и повысить общую функцию колена ОА профилактики и лечения методов.