Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта (AHA/ASA) опубликовала 18 июня в журнале Stroke Руководство по ведению пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами (далее — Руководство). Группа авторов руководства провела систематический обзор литературы за период с января 1977 г. по июнь 2014 г. и сформулировала ряд рекомендаций по естественной истории болезни, эпидемиологии, факторам риска, скринингу и диагностике, визуализации, а также регрессу хирургического и эндоваскулярного лечения пациентов с неразорвавшимися внутричерепными аневризмами (НВА) в контексте сценария, основанного на доказательствах. Ниже приведены подробные сведения: I. Факторы риска прогрессирования, роста и разрыва аневризмы 1. Курение может повышать риск формирования ВМА, поэтому пациенты с ВМА должны быть информированы о важности отказа от курения. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 2. Гипертония может играть роль в росте и разрыве внутричерепных аневризм (ВА), поэтому пациентам с МАУ следует контролировать артериальное давление и лечить гипертонию. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) 3. Рост аневризмы может повышать риск ее разрыва, поэтому пациентам с ВМА, получающим консервативное лечение, необходимо регулярно проводить визуализацию и наблюдение. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) II.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 1. Пациенты с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (АСАГ), у которых имеется сопутствующая ВСА, должны быть тщательно обследованы. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) 2. Пациентам, у которых МАУ вызывает паралич черепно-мозговых нервов, обычно показано раннее лечение. (Рекомендация класса I, уровень доказательности C) 3. Эффективность рутинного лечения МАУ для профилактики ишемической цереброваскулярной болезни неясна (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности C) III. Диагностические/визуализационные исследования 1. Если рассматривается возможность хирургического или эндоваскулярного лечения пациента, цифровая субтракционная ангиография (ДСА) помогает выявить и оценить церебральные аневризмы по сравнению с неинвазивной визуализацией. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности B) 2. ДСА является целесообразным и наиболее чувствительным методом наблюдения за пациентами с пролеченными аневризмами. (Класс IIa, уровень доказательности C) 3. КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) полезны для выявления и последующего наблюдения за пациентами с МАУ. (Класс I, уровень доказательности B) 4. МРА может использоваться в качестве альтернативного теста для последующего наблюдения за пациентами с пролеченными аневризмами, а ДСА может быть выполнена при принятии решения о продолжении лечения, если это необходимо. (5, Для пациентов со свернутыми и извилистыми аневризмами (особенно с широкой шейкой или диаметром купола или остаточным наполнением) необходимо проводить последующее обследование (рекомендация класса I, уровень доказательности B); время и продолжительность последующего обследования неясны, и этот аспект требует дальнейшего изучения. 6, Важность контролируемой визуализации после эндоваскулярного лечения ОВС, не имеющих признаков высокого риска рецидива, неясна, но, вероятно, контролируемая визуализация является оправданной. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности C) IV. Скрининг 1. Пациенты, имеющие ≥2 членов семьи с ВСА или САГ, должны быть обследованы на наличие аневризмы с помощью КТА или МРА. Особенно высокими факторами риска развития аневризмы в таких семьях являются гипертония в анамнезе, курение и женский пол. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) 2. Пациенты с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, особенно с семейным анамнезом ИА, должны быть обследованы на КТА или МРА (Рекомендация I класса, уровень доказательности B); целесообразно проведение КТА или МРА у пациентов с комбинированным сужением аорты и у пациентов с примитивной карликовостью (Рекомендация IIa класса, уровень доказательности B). V. МЕДИЦИНСКИЙ АНАЛИЗ 1. aИстория АСАГ является либо независимым фактором риска, способствующим повышению риска отдаленных кровотечений при гетерогенных малых неразорвавшихся аневризмах. (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности B) 2. Если во время наблюдения за пациентом обнаружена увеличенная аневризма, ее следует лечить, если нет сопутствующего заболевания, противопоказанного к лечению. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 3. Если в семейном анамнезе пациента с МАУ имеется разрыв внутричерепной аневризмы, то таким пациентам следует предложить лечение, даже если поражение пациента меньше спонтанного разрыва внутричерепной аневризмы. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности B) VI. Хирургическое вмешательство 1. При рассмотрении вопроса о выборе хирургического зажима в качестве метода лечения следует обращать внимание на целый ряд факторов, включая возраст пациента, размер и расположение аневризмы. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 2. Учитывая, что закрытие аневризмы и неполное закрытие имеют разные риски кровотечения и увеличения размеров поражения, рекомендуется после хирургического вмешательства проводить визуализационные исследования для определения закрытия аневризмы. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 3. Учитывая риск послеоперационного рецидива аневризмы и развития неопластических аневризм, рекомендуется длительное наблюдение после оперативного вмешательства, что особенно важно для пациентов с неполным закрытием аневризмы при первом лечении. (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности B) 4. Хирургическое вмешательство по поводу МАУ рекомендуется в медицинских центрах с большим объемом процедур (>20 случаев в год). (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 5. Во избежание повреждения сосудов или остаточных аневризм во время процедур МАУ можно рассмотреть возможность применения специализированных интраоперационных устройств или методик. (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности C) VII. Основные положения рекомендаций по эндоваскулярному лечению 1. Эндолюминальная диверсия потока представляет собой новый класс методов лечения, которые могут быть рассмотрены для применения у конкретных пациентов (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности B). Новые методы лечения неразорвавшихся церебральных аневризм, включая жидкостную эмболизацию, также могут быть рассмотрены у отдельных пациентов (рекомендация класса IIb, уровень доказательности B). Однако долгосрочный прогноз этих новых методик неизвестен, поэтому до тех пор, пока исследования не подтвердят повышенную безопасность и эффективность этих новых методик, рекомендуется выбирать лечение в строгом соответствии с инструкциями FDA (рекомендация класса IIa, уровень доказательности C). 2. Спиральная терапия с покрытием не превосходит спиральную терапию без покрытия. (Рекомендация III класса, уровень доказательности А) 3. Эндоваскулярное лечение МАУ рекомендуется в медицинских центрах с большим объемом процедур. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) 4. Риски процедур, связанных с лучевой нагрузкой, должны быть четко доведены до сведения пациентов в процессе получения информированного согласия на эндоваскулярную терапию. (Рекомендация I класса, уровень доказательности C) VIII. Эффективность хирургического зажима в сравнении с эмболизацией катушкой 1. Хирургический зажим является эффективным методом лечения пациентов с МАУ, которые рассматриваются для лечения. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 2. Спиральная эмболизация является эффективным методом лечения отдельных пациентов с МАУ, рассматриваемых в качестве кандидатов на лечение. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности B) 3. Если пациенты с неразорвавшимися церебральными аневризмами подвергаются предварительному лечению, они должны быть тщательно проинформированы о рисках и преимуществах эндоваскулярной хирургии и микрохирургии как альтернативы. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 4. Хирургическая эмболизация спиралью ассоциируется с более низкой смертностью и заболеваемостью, чем хирургическое пережатие в определенных группах пациентов, однако общая частота рецидивов выше. (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности B) IX. Наблюдение за пациентами с аневризмами 1. Для пациентов с МАУ, получающих неинвазивное лечение (без хирургического или эндоваскулярного вмешательства), рекомендуется последующее наблюдение с помощью МРА или КТА. Оптимальная продолжительность и интервал наблюдения неизвестны. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 2. Для пациентов с МАУ, получающих неинвазивное лечение (без хирургических и эндоваскулярных вмешательств), первым визитом для наблюдения можно считать 6-12 месяцев после первого эпизода заболевания, а последующие визиты могут быть ежегодными или раз в два года. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности C) 3. Для пациентов с ВМА, получающих неинвазивное лечение и не имеющих противопоказаний к проведению МРТ, рекомендуется использовать МРА с временным пролетом (TOF) вместо КТА для долгосрочного наблюдения (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности C) Резюме основных положений руководства 1. При определении оптимального плана лечения неразорвавшейся внутричерепной аневризмы (ВМА) следует учитывать множество факторов, включая размер, расположение и другие морфологические особенности аневризматического поражения. Размер, расположение и другие морфологические особенности; изменения поражения, документированные при серийной визуализации; возраст пациента; аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (АСАГ) в анамнезе; семейный анамнез церебральных аневризм; наличие множественных аневризм; наличие сопутствующих патологических изменений, таких как артериовенозные мальформации сосудов, церебральные или наследственные поражения, которые могут привести к повышенному риску кровоизлияния. (Рекомендация класса I, уровень доказательности C) 2. Если пациенты с неразорвавшимися церебральными аневризмами подвергаются предварительному лечению, их следует тщательно информировать о рисках и преимуществах эндоваскулярной хирургии и микрохирургии как альтернативных вариантов с целью профилактики и борьбы с МАУ и предотвращения кровотечения. (Рекомендация класса I, уровень доказательности B) 3. Эффект от лечения МАУ невысок в медицинских центрах с низким объемом процедур. (Рекомендация I класса, уровень доказательности B) 4. Ретроспективные и проспективные исследования, проведенные в разных странах и в рамках международных коллабораций, подтвердили, что микрохирургическое лигирование клипсами может контролировать регенерацию аневризмы в течение более длительного периода времени, однако спиральная эмболизация превосходит микрохирургическое лигирование клипсами по показателям хирургической распространенности и смертности, пребывания в стационаре и стоимости лечения. Поэтому эндоваскулярная хирургия может рассматриваться как альтернатива хирургическому клипированию у отдельных пациентов с МАУ, и это особенно актуально для пациентов с базально-апикальными поражениями или в популяции пожилых пациентов с высоким риском. (Рекомендация класса IIb, уровень доказательности B) 5. К факторам, связанным с риском лечения МАУ, относятся пожилой возраст, сопутствующие заболевания, а также размер и расположение аневризмы. Поэтому у пожилых пациентов или бессимптомных пациентов с МАУ с подозрением на сопутствующее заболевание, имеющих низкий риск кровотечения (размер поражения, расположение, морфологические особенности, семейный анамнез и другие факторы могут влиять на риск кровотечения), разумным вариантом является наблюдение за прогрессированием заболевания. (Рекомендация класса IIa, уровень доказательности B).