Хирургический подход к плечу: 1. Передний верхний внутренний разрез: Показания; вывих плеча, перелом верхней части плечевой кости и резекция верхней части опухоли. Разрез и экспозиция: Разрез начинается от переднего края акромиально-ключичного сустава и идет внутрь вдоль передне-наружной 1/3 ключицы, затем поворачивает кнаружи и кзади, чтобы завершить нижние 2/3 разреза вдоль передней границы дельтовидной мышцы. Цефалическую вену защищают в борозде между дельтовидной и большой грудной мышцами, дельтовидную мышцу отводят кнаружи, а поддельтовидное пространство осторожно рассекают, чтобы не повредить заднюю ротаторную плечевую артерию, подмышечный нерв и дельтовидную ветвь грудной артерии акромиона. На расстоянии 5 см от ключицы дельтовидный упор рассекается и поворачивается наружу, чтобы обнажить ростральный отросток и переднюю часть капсулы плечевого сустава. Для большей экспозиции короткая головка бицепса и ростро-плечевая мышца могут быть отсечены примерно на O,5 см от рострального отростка и повернуты вниз. Подлопаточная мышца отсекается в 1 см от малого бугорка плечевой кости и поворачивается внутрь, чтобы обнажить передний и переднемедиальный аспект капсулы плеча. 2. передний дугообразный разрез акромиально-ключичного сустава: Показания: вывих акромиально-ключичного сустава и смещение дистальных переломов ключицы. Разрез и экспозиция: Разрез начинается у передневерхней границы акромиона, поворачивает внутрь и вниз по наружной 1/4 ключицы, проходит 4-5 см по передней границе дельтовидной мышцы, защищает цефалическую вену в межкостной борозде, рассекает дельтовидную мышцу на 0,5 см от упора ключицы и поворачивает вниз, обнажая ростральный отросток, акромиально-ключичный сустав, рострально-ключичную связку и рострально-плечевую связку. Хирургический доступ к руке Хирургический доступ к руке: переднебоковой разрез руки. Показания: различные операции на плечевой ножке. Разрез и экспозиция: Начиная от середины передней дельтовидной мышцы, делают разрез вниз по латеральной границе двуглавой мышцы до переднемедиального сгиба локтевого сустава на 3 см ниже плоскости локтевого сустава. Верхняя часть разреза отделяет дельтовидную мышцу от большой грудной, а нижняя часть разреза отделяет волокна плечевой кости в продольном направлении до плечевой кости. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить медиальную цефалическую вену и латеральный лучевой нерв. Хирургический подход к локтю: 1. Задний срединный разрез локтя: Показания: переломы мыщелков плечевой кости, вывих локтя, сращение локтя или наложение швов. Разрез и экспозиция: от задней срединной линии руки, на 10 см выше локтевого отростка, на 3-4 см ниже отростка. Локтевой нерв освобождают и защищают; делают разрез в форме языка в половой части сухожилия трехглавой мышцы, отмечая, что лезвие должно быть косым к средней линии, кончик языка примерно на 10 см выше клюва ястреба, а основание языка расширяют с обеих сторон на уровне сустава, чтобы достичь внутреннего и наружного мыщелков плечевой кости, формируя лоскут в форме языка, широкий в поверхностной части и узкий в глубокой части, затем поворачивают дистально, чтобы обнажить заднюю капсулу сустава локтя, рассекают надкостницу и капсулу сустава, чтобы обнажить клюв ястреба и локтевой сустав. 2. показания к боковому разрезу локтя: ревизионный перелом надмыщелка плечевой кости, надкондилярный перелом плечевой кости, резекция головки лучевой кости. Разрез и экспозиция: Разрез начинается в латеральной части локтевого сустава, на 6 см выше линии локтевого сустава, и продолжается кпереди вниз через латеральный надмыщелковый гребень плечевой кости, нижний конец разреза находится немного выше головки лучевой кости. Над разрезом вдоль гребня латерального надмыщелка делается субпериостальное рассечение, ниже которого надрезается локтевая мышца и вводится вдоль задней границы локтевого разгибателя запястья, задняя мышца-ротатор рассекается близко к локтевой кости и поворачивается вперед, не повреждая глубокую ветвь лучевого нерва. Затем капсула сустава рассекается в продольном направлении, чтобы открыть пространство плече-лучевого сустава. 3. медиальный разрез локтя: Показания: перелом медиального мыщелка плечевой кости, исследование локтевого нерва, сращение локтя. Разрез и экспозиция: Разрез выполняется на медиальной стороне локтя, по центру медиального надмыщелка и на 5 см выше и ниже. Локтевой нерв обнажается и защищается. Медиальный надмыщелок плечевой кости рассекается острым костным долотом и поворачивается вниз с помощью сгибательных упоров. Капсула сустава рассекается в продольном направлении, чтобы обнажить медиальный мыщелок плечевой кости, локтевой отросток и его суставную поверхность. Локоть может быть вывихнут медиально путем увеличения силы отведенного предплечья. В конце процедуры отсеченный медиальный надмыщелок плечевой кости вправляется и фиксируется швами или пропильными штифтами. Хирургический подход к предплечью: 1. Дорсальный локтевой разрез на предплечье: Показание: перелом локтевого ствола. Разрез делается на 5 см ниже локтевого ястребиного глаза, вдоль дорсального края локтевой кости на необходимую длину, между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей, чтобы полностью обнажить локтевой ствол. 2. дорсальный лучевой разрез на предплечье: Показания: разрез при переломе лучевой ножки: на 4 см ниже лучевого бугорка с дорсальной стороны предплечья, с продольным разрезом соответствующей длины по мере необходимости. Фасцию рассекают у общего разгибателя дигитора и короткого лучевого разгибателя лучевой кости, оттягивая первый медиально, а второй — латерально. Видны задняя мышца-ротатор и глубокая и мышечная ветви лучевого нерва, проникающие из задней мышцы-ротатора. Задняя мышца-ротатор разрезается продольно вдоль латерального края лучевого ствола и поворачивается внутрь, а надкостница рассекается, чтобы обнажить лучевой ствол. 3. заднелатеральный разрез верхней части предплечья: следите за тем, чтобы рассечь заднюю мышцу-ротатор близко к локтевой кости, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва. Переднелатеральный разрез бедра; показания: сращение бедра, врожденный вывих бедра, остеотомия бедра, артропластика бедра, удаление туберкулезных поражений бедра. Разрез и экспозиция: от середины подвздошной кости вдоль подвздошных корешков кпереди и кнутри через переднюю верхнюю подвздошную кость, поворачивая к наружному краю надколенника примерно на 12 см, рассекают глубокую подкожную фасцию, затем рассекают ягодичную мышцу и широкую фасциальную мышцу у наружного края подвздошной кости, субпериостально отслаивают и поворачивают вперед и вниз, медиально отвлекают шовную мышцу и латеральный кожный нерв бедра, который проходит под передней верхней подвздошной костью и над шовной мышцей, и тянут ягодичную мышцу и латеральную мышцу бедра латерально, в этот момент рассекают подкожную фасцию. Видна верхняя граница вертлужной впадины. Для большей экспозиции можно отрезать и повернуть вниз прикрепление прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной кости и верхнее прикрепление вертлужной впадины. Затем можно обнажить передне-задний аспект бедра. Капсула сустава рассекается в форме буквы «Т» или «10», чтобы открыть полость сустава. 2, боковой разрез бедра Показания: открытая репозиция шейки бедра с фиксацией трехстворчатым гвоздем, межлопаточная остеотомия, разрез и дренирование тазобедренного сустава, артропластика тазобедренного сустава и т.д. Разрез и экспозиция. Начиная на 2 или 5 см ниже наружного переднего верхнего подвздошного остистого отростка, латеральнее большого трохантера и латеральнее бедренной кости, заканчивая на 5 см ниже основания трохантера. Капсула сустава раскрывается путем рассечения между средней ягодичной и широкой фасциальной напрягающей мышцами, оттягивая среднюю ягодичную мышцу назад, а широкую фасциальную напрягающую мышцу вперед. В качестве альтернативы можно использовать костный нож для рассечения передней половины верхушки таранной кости и оттягивания медиальной и минимальной ягодичных мышц назад и вверх, чтобы открыть больший обзор. 3. задний разрез тазобедренного сустава: Показания: задний вывих тазобедренного сустава в сочетании с повреждением седалищного нерва или в сочетании с переломом задней верхней границы вертлужной впадины, перелом шейки бедра с внутренней фиксацией трансплантатом из мышечного лоскута, артропластика тазобедренного сустава. Разрез и экспозиция: Разрез производится на 5 см ниже задней верхней подвздошной ости, параллельно волокнам верхней ягодичной мышцы до задневерхнего края большого трохантера, а затем на 5 см ниже задней границы большого трохантера бедренной кости. Волокна верхней ягодичной мышцы рассекаются параллельно кожному разрезу, а верхняя ягодичная мышца рассекается на 5 см вдоль вертикальной части разреза у места прикрепления клапанной фасции, и мышца оттягивается в обе стороны, чтобы обнажить глубокую поверхность верхней ягодичной мышцы. Необходимо позаботиться о защите важных кровеносных сосудов и нервов, которые пронизывают верхний и нижний края грушевидной мышцы. Затем бедру дают возможность вращаться кнутри. Верхняя и нижняя подколенные мышцы и внутренняя мышца отсекаются у места прикрепления большого трохантера и отводятся назад, грушевидная мышца подтягивается вверх, а капсула сустава рассекается, чтобы открыть задний вид тазобедренного сустава. Хирургический подход к бедренной кости: 1. Переднебоковой разрез бедра, показания: перелом бедренной ножки или резекция опухоли. Разрез и экспозиция: направление разреза — по линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и наружный край кости кости, по этой линии может быть сделан разрез соответствующей длины в зависимости от необходимости операции. После разреза кожи, подкожной и глубокой фасции прямая мышца бедра и латеральная мышца бедра раздвигаются вдоль межмышечной перегородки. Когда разрез проходит выше, можно встретить нисходящую ветвь латеральной остистой бедренной артерии и мышечную ветвь бедренного нерва, перевязать сосуды для защиты этого нерва, а затем сделать разрез в направлении волокон межлопаточной мышцы к бедренной ножке. 2. латеральный разрез бедренной кости: Показания: как указано выше. Разрез и экспозиция: направление разреза — по линии сустава между большим трохантером и надмыщелком бедра. Делается разрез кожи, подкожной клетчатки, продольный разрез подвздошно-большеберцового пучка, разрез волокон латеральной мышцы бедра в направлении мышцы и надостной мышцы бедра, и рассечение мышцы до достижения латерального аспекта бедренной ножки. Доступ к колену: 1. Медиальный передний продольный разрез колена: Показания: исследование колена, удаление туберкулеза, восстановление передней крестообразной связки и т.д. Разрез и экспозиция: от 5 см выше надколенника, по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, через внутренний край надколенника и вниз до внутреннего края бугорка большеберцовой кости. Кожа и подкожная клетчатка надрезаются для защиты инфрапателлярной ветви подкожного нерва. Глубокая фасция рассекается, прямая мышца бедра рассекается продольно у сухожильного соединения с медиальной мышцей бедра, рассекается медиальная подколенная опорная лента и капсула сустава. Крестообразную связку и передние 2/3 медиального мениска коленного сустава обнажают, надавливая на надколенник латерально и слегка сгибая коленный сустав. Если разрез продлить немного выше и ниже и отвести надколенник латерально, открывается более широкий хирургический обзор. 2. переднелатеральный разрез колена: Показания: перелом мыщелка большеберцовой кости с сопутствующим повреждением латерального мениска. Разрез и экспозиция: начинается на 5 см выше наружного края надколенника, в месте вхождения латеральной мышцы бедра в сухожилие четырехглавой мышцы, вдоль наружного края сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника и инфрапателлярной связки, и заканчивается на 2 см ниже бугорка большеберцовой кости. Капсула сустава и синовиальная мембрана рассекаются в том же направлении, что и кожный разрез. Колено сгибается, передняя большеберцовая мышца оттягивается наружу, надколенник и надколенниковая связка оттягиваются внутрь, а латеральный мениск обнажается одновременно с надмыщелком бедра. 3. Постеро-латеральный разрез колена: Показания: ремонт и реконструкция латеральной коллатеральной связки колена, исследование общего малоберцового нерва и повреждений постеро-латерального колена. Разрез и экспозиция: Делается небольшой изогнутый разрез вдоль сухожилия двуглавой мышцы бедра до передней границы головки малоберцовой кости. Сухожилие двуглавой мышцы бедра отводят назад, стараясь защитить общий малоберцовый нерв, и рассекают глубже, чтобы обнажить заднелатеральный аспект капсулы колена, капсулу сустава надрезают в продольном направлении, капсулу оттягивают вперед, а капсулу сустава и сухожилие двуглавой мышцы отводят назад, чтобы обнажить заднелатеральный аспект колена. 4. заднемедиальный разрез колена: Показания. Наружная клиновидная остеотомия колена, разрыв медиального мениска и заднемедиальные повреждения колена. Разрез и обнажение. Делается продольный разрез вдоль полусухожилия и полумембранозного сухожилия длиной примерно 6-8 см. Кожу и подкожную клетчатку надрезают, стараясь не повредить подкожный нерв. Делается продольный разрез от медиального надмыщелка бедра, чтобы обнажить медиальный аспект нижней части бедренной кости, задний аспект медиального мениска и верхнюю часть большеберцовой кости. Разрез делается на передней стороне икры: Показания: Различные процедуры на ножке большеберцовой кости. Разрез и экспозиция: Продольный или изогнутый разрез (выпуклой стороной наружу) делается на переднем крае большеберцовой кости спереди икры. Делается надрез кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции на латеральной стороне большеберцового гребня, оттягивая переднюю большеберцовую мышцу и длинную мышцу-разгибатель пальцев стопы к латеральной стороне, что позволяет увидеть наружную поверхность дегисценции большеберцовой кости. 2, латеральный разрез на икре: Показания: различные процедуры на малоберцовой ножке. Разрез и экспозиция: Делается продольный разрез вдоль латеральной стороны малоберцовой кости. Делается надрез кожи, подкожной клетчатки и глубокой фасции вдоль заднего края длинной малоберцовой мышцы. Чтобы обнажить верхний конец малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв должен располагаться у задней границы сухожилия двуглавой мышцы бедра. Длинная малоберцовая мышца отслаивается от малоберцовой кости. Общий малоберцовый нерв может быть отведен за головку малоберцовой кости. Чтобы обнажить среднюю малоберцовую кость, длинное и короткое малоберцовые сухожилия отслаиваются назад от малоберцовой кости и оттягиваются, не повреждая поверхностный малоберцовый нерв. Нижний конец малоберцовой кости обычно не удаляется, так как он влияет на стабильность голеностопного сустава. Переднелатеральный разрез лодыжки: Показания: исследование лодыжки, сращение лодыжки, удаление повреждений лодыжки. Разрез и экспозиция: 5-7 см кпереди от голеностопного сустава, 5-7 см по линии голеностопного сустава, слегка медиально по гребню большеберцовой кости до талокрурального сустава. Кожа надрезается подкожно, чтобы защитить поверхностный малоберцовый нерв. Глубокая фасция и поперечная икроножная связка рассекаются вдоль большеберцового гребня. Между передним большеберцовым сухожилием и сухожилием разгибателя большого пальца стопы располагаются глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды. Передняя большеберцовая мышца оттягивается медиально, сухожилие разгибателя большого пальца стопы, глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды оттягиваются латерально, чтобы открыть передний аспект капсулы голеностопного сустава. Капсула сустава рассекается, и передний аспект голеностопного сустава открывается через плюсневую кость. 2. Постеро-латеральный разрез лодыжки: Показания: внутренняя фиксация переломов лодыжки через разрез (постеро-латеральный перелом), сращение голеностопного сустава и т.д. Разрез и экспозиция: От проксимальной стороны верхушки наружной лодыжки на расстоянии 12-14 см проведите вниз по заднему краю малоберцовой кости до верхушки наружной ножки и слегка наклонитесь вперед, чтобы закончить на расстоянии 2-3 см. Если перелома малоберцовой кости нет, надкостницу малоберцовой кости рассекают на 10 см проксимальнее верхушки наружной лодыжки и рассекают малоберцовую кость проволочной пилой. Отделите межкостную мембрану и рассеките переднюю и заднюю лодыжечные связки, чтобы защитить пяточно-берцовую и большеберцово-копчиковую связки. Дистальный конец отсеченной малоберцовой кости поворачивают вниз и наружу, чтобы обнажить латеральный аспект голеностопного сустава и передний и задний края нижней части большеберцовой кости. Разрез закрывается, повернутая вниз малоберцовая кость вправляется и фиксируется путем затягивания винта на проксимальной стороне латеральной лодыжки в поперечном направлении к большеберцовой кости. Сухожилие вправляется, и поддерживающая лента сшивается для закрытия разреза. 3. Задний медиальный разрез лодыжки: Показания. Переломы задней лодыжки, переломы тела таранной кости, операции на ахилловом сухожилии. Разрез и обнажение; сделайте продольный разрез вдоль медиальной границы ахиллова сухожилия и рассеките поверхностную и глубокую фасции, обращая внимание на задние большеберцовые сосуды и нервы позади медиальной лодыжки. Осторожно вытяните ахиллово сухожилие наружу, а заднее большеберцовое сухожилие, задние большеберцовые сосуды и нервы внутрь, чтобы обнажить задний аспект задней лодыжки и нижней части голени. 4. заднелатеральный разрез лодыжки: Показания: как указано выше. Разрез и экспозиция: продольный разрез длиной около 13 см выполняется вдоль латеральной границы ахиллова сухожилия. Разрез начинается в месте, где ахиллово сухожилие останавливается на пяточной кости, поверхностная и глубокая фасции надрезаются, ахиллово сухожилие и жировая клетчатка задней лодыжки и соты надрезаются «z» разрезом. В промежутке между сухожилием длинного сгибателя и сухожилиями длинного и короткого малоберцовых суставов достигается задний аспект большеберцовой кости и сухожилие длинного сгибателя втягивается внутрь, обнажая нижнюю часть большеберцовой кости, заднюю лодыжку, задний аспект тела таранной кости и подтаранный сустав, а также дорсальный аспект над пяткой. Следует отметить, что медиальный аспект сухожилия flexor pollicis longus защищен задними большеберцовыми сосудами и нервами.