Аннотация
Цель Исследовать хирургический метод и клиническую эффективность артроскопической реконструкции передней крестообразной связки (ACL) коленного сустава с использованием систем Rigidfix и Intrafix для фиксации аутологичного сухожилия 4-х связок N (4SHG).
Методы ① Все медицинские записи о реконструкции ACL, выполненной с помощью артроскопии в Народной больнице Нинся в период с июня 2009 года по 06 2014 года, были проверены, и было отобрано 25 случаев, которые соответствовали требованиям. (ii) Всем пациентам была проведена реконструкция ACL под артроскопией, а в качестве метода фиксации была выбрана система Rigidfix на бедренной стороне и система Intrafix на большеберцовой стороне; трансплантат был выбран из аутологичного сухожилия 4 бедренной кости N. Послеоперационное наблюдение и амбулаторное обследование проводилось в течение 3-58 месяцев. Пациентов расспрашивали о жалобах и проводили обследование, включая подвижность колена, тест переднего выдвижного ящика и тест Лахмана, а эффективность оценивали по баллу коленного сустава Lysholm (см. табл. 1) и баллу коленного сустава Международного комитета по документации коленного сустава (IKDC) (см. табл. 2). Хуан Юнлу, отделение ортопедии, Народная больница Нинся-Хуэйского автономного района
Результаты послеоперационного периода варьировались от 3 до 58 месяцев и результаты амбулаторного обзора. 25 пациентов имели нормальную подвижность колена, 2 пациента — ограниченное сгибание и разгибание, 3 пациента — боль в колене и 3 пациента — скрип в передней части колена при сгибании и разгибании колена. Тест Лахмана был отрицательным в 25 случаях и слабо положительным в 2 случаях; оценка по шкале Lysholm улучшилась с (34,16±4,99) до операции до (90,66±4,38) после операции, а оценка по шкале IKDC улучшилась с (29,87±6,23) до операции до (81,16±3,25) после операции. (IKDC) сравнивались до и после операции через 3 месяца (a), 6 месяцев (b), 12 месяцев (c) и 24 месяца (d) с помощью двустороннего парного t-теста. t-значения (оценка по шкале Лисхольма) составили 3,16 (p=0,025<0,05), 14,38 (p<0,01), 28,65 (p<0,01) и 29,28 (p<0,01). 0,01), со статистически значимыми различиями; t-значения (оценка IKDC) составили 15,85 (P<0,01), 21,20 (P<0,01), 47,32 (P<0,01) и 52,26 (P<0,01), со статистически значимыми различиями. Заключение Артроскопическое применение Rigidfix с системой фиксации Intrafix для фиксации аутологичного 4-феморального сухожилия пуповины N для реконструкции ACL является клинически удовлетворительным и имеет такие преимущества, как высокая операбельность, минимальная травма, надежная фиксация и быстрое послеоперационное восстановление. Ключевые слова: артроскопия; передняя крестообразная связка; аутологичное 4-ниточное сухожилие пуповины N; поперечный гвоздь Rigidfix; рассасывающийся экструзионный гвоздь Intrafix Предисловие С продвижением и развитием современной медицины, особенно с совершенствованием артроскопической техники, хирурги-ортопеды стали лучше понимать механизм повреждения передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава, а методы лечения постоянно совершенствуются. Если не провести хирургическую реконструкцию, это приводит к нестабильности коленного сустава, что влечет за собой снижение функции колена, вторичные травмы колена (включая повреждение менисков и суставного хряща) и преждевременную дегенерацию колена. Кардинальным решением этой проблемы является реконструкция ACL. Артроскопическая реконструкция ACL дает значительные преимущества в плане точного позиционирования, минимальной травмы и возможности одновременного лечения внутрисуставной полости. В настоящее время он считается стандартом лечения повреждений ACL, поскольку позволяет одновременно лечить другие сопутствующие повреждения в полости сустава и быстро восстанавливать функцию колена после операции. В реконструкции ACL выбор трансплантата претерпел значительные изменения. В настоящее время предпочтение отдается сухожилию четырехглавой пуповины N, так как оно легко извлекается, хорошо заживает и не отторгается, но ключевым аспектом является выбор метода фиксации трансплантата, который важен для успеха процедуры и послеоперационного результата. Различные методы фиксации трансплантатов являются дискуссионными и неубедительными. Современные методы фиксации при реконструкции ACL включают: 1. непрямую фиксацию вдали от суставной поверхности; 2. прямую фиксацию в костном туннеле вблизи суставной поверхности; и 3. прямую фиксацию, при которой используется интерфейсный винт из другого материала изнутри сустава. Каждый метод фиксации имеет свои преимущества, но также и относительные недостатки, и до сих пор не существует международного стандарта для метода фиксации пересаженных сухожилий. Прежний метод фиксации сухожильного узла и метод фиксации с помощью штифтов были сняты с производства из-за их плохой фиксации и склонности к расшатыванию. SIEBOLD R et al[1] показали, что система фиксации Endobutton подвержена эффекту "тарзанки" и эффекту "тарзанки". Эффекты "тарзанки" и "дворника" вызывают расширение костного туннеля, что приводит к расслаблению трансплантата, утечке суставной жидкости в расширенный костный туннель, что еще больше усугубляет расширение костного туннеля, и пропитыванию синовиальной жидкостью пересаженного сухожилия, что также задерживает заживление сухожильно-костной ткани. В последние годы методы прямой и подобной прямой фиксации значительно эволюционировали. Преимуществом этого является то, что фиксация происходит ближе к внутреннему отверстию костного туннеля, что уменьшает продольное и сагиттальное смещение трансплантата, снижает ползучесть мышечного соединения и предотвращает расширение туннеля. Эта техника фиксации была доказана на практике, и ей отдают предпочтение как ученые, так и хирурги-ортопеды; Линсалата [2] и другие исследователи на животных моделях обнаружили, что чем дальше точка фиксации трансплантата от анатомического начала ACL, тем выше скорость расширения туннеля, а чем ближе фиксация к анатомическому началу ACL, тем стабильнее фиксация. Изобретение систем фиксации Rigidfix и Intrafix, безусловно, решило эту проблему. Поперечная гвоздевая фиксация Rigidfix, подвешивая и сдавливая трансплантат, поддерживает полный контакт с костным туннелем, обеспечивает надежную прочность фиксации и эффективно уменьшает продольное перемещение и поперечное смещение между трансплантатом и костным туннелем, что позволяет избежать "Система Intrafix на тибиальном конце имеет прочную и надежную фиксацию; защитная оболочка на внешней стороне винта предотвращает врезание резьбы в сухожилие и увеличивает трение с сухожилием, что приводит к более надежной фиксации. В то же время, оболочка защитного гвоздя на внешней стороне винта позволяет избежать срезания резьбы на сухожилии и увеличивает трение между ним и сухожилием, что делает его более прочно фиксированным, и в то же время позволяет четырем сухожилиям иметь равномерный и тесный контакт с костным туннелем, который имеет большую площадь контакта и значительно улучшает скорость заживления сухожильно-костной ткани. В последние годы применение систем фиксации Rigidfix и Intrafix при артроскопической реконструкции ACL с четырьмя сухожилиями N-cord предоставило клиницистам новую возможность. В данном проекте в качестве критерия для отбора условий, подходящих для данного исследования, используется прямая артроскопическая диагностика наличия или отсутствия разрыва ACL, которая в настоящее время является золотым стандартом диагностики этого заболевания как на национальном, так и на международном уровне. Кроме того, применение оценок стабильности колена по шкале Lysholm и IKDC в качестве показателей для оценки стабильности колена также является международно признанным стандартом для оценки функции колена, которая является обширной и тонкой и может точно отражать функцию пораженного колена. Он стал "золотым стандартом" для оценки функции коленного сустава во многих отечественных и международных публикациях. В данном исследовании среди 96 пациентов, перенесших реконструкцию ACL в Народной больнице Нинся с июня 2009 года по апрель 2014 года, было отобрано 25 случаев, которые были прооперированы под прямой артроскопией, с использованием системы Rigidfix и Intrafix в качестве метода фиксации и аутологичного сухожилия 4 бедренной кости N для реконструкции ACL в качестве трансплантата. Показатели по шкалам Lysholm и IKDC значительно улучшились, функция колена хорошо восстановилась, и все пациенты вернулись к работе. Эффективность и надежность "реконструкции ACL с помощью системы Rigidfix и Intrafix" была вновь подтверждена. Исследуемая популяция и методы 1 Данные и методы 1.1 Оборудование Артроскопическая система (Stryker), рентгеновский аппарат C-arm (Shimadzu), устройство для реконструкции ACL (Stryker), система позиционирования RIGIDfix (Johnson & Johnson), стол для обрезки сухожилий (Stryker) и др. 1.2 Общая информация Среди 25 пациентов было 17 мужчин и 8 женщин, соотношение мужчин и женщин составило 1,5:1. Возраст варьировался от 17 до 53 лет, в среднем 37,8 лет; было 11 спортивных травм, 9 автомобильных аварий и 7 падений, все они были односторонними, включая 17 случаев левого колена и 21 случай правого колена. Двадцать два из этих повреждений были острыми, три - застарелыми; восемь сочетались с повреждением заднелатерального отдела (ЗЛОМ). 21 пациент имел различную степень повреждения менисков. Дооперационный тест переднего выдвижного ящика (ADT) и тест Лахмана были положительными в 25 случаях. Во всех случаях диагноз разрыва ACL был поставлен до операции при физикальном обследовании и визуализации и подтвержден артроскопически во время операции. 1.3 Критерии включения (1) Все случаи были первыми реконструкциями ACL, трансплантат был выбран из аутологичного сухожилия пуповины N и сплетен в 4 нити; метод фиксации был выбран из системы Rigidfix на бедренной стороне и системы Intrafix на большеберцовой стороне, реконструкция ACL была выполнена артроскопически; (2) контралатеральный коленный сустав был нормальным; (3) предоперационная рентгенография и КТ подтвердили отсутствие внутрисуставного перелома, серьезных переломов сустава. дегенерация и остеопороз; (4) артроскопическое подтверждение полного перелома ACL или дряблости с более чем 50% потерей функции; (5) все процедуры выполнялись одной и той же командой хирургов. 1.4 Периоперационное управление Периоперационная подготовка включала в себя: (1) После того, как управленческий осмотр и рентгенологическое и МРТ обследование пациента со старой травмой подтвердили повреждение ACL и исключили соответствующие медицинские заболевания, а также подтвердили отсутствие противопоказаний к операции, была проведена комплексная оценка состояния пациента. Если имелись вторичные симптомы, такие как атрофия квадрицепса и ограничение активности сгибания и разгибания колена, сначала можно было выполнить функциональные упражнения для колена, а при необходимости врач-реабилитолог мог помочь в выполнении функциональных упражнений для колена и сотрудничать с (2) Пациентам с острыми травмами колена перед операцией необходимо иммобилизовать пораженную конечность в гипсовой повязке для уменьшения воспалительной реакции в острой фазе, обычно на 1-2 недели. В этот период пациенту разрешалось выполнять изометрическое сокращение четырехглавой мышцы пораженной конечности, дорсифлексию и сгибание пальцев стопы, упражнения на поднятие ноги. 1.5 Хирургический подход Операцию проводит один и тот же старший хирург. Операция проводится в следующие этапы. 1.5.1 Подготовительный этап: подготовьте артроскопические инструменты (рис. 1), проведите обычную пробу переднего выдвижного ящика и пробу Лахмана после удовлетворительной анестезии, наложите кровоотталкивающую повязку на пораженную конечность в верхней трети бедра, чтобы избежать интраоперационного кровотечения в полости сустава, которое может повлиять на операционное поле и увеличить время операции. (Примечание: использование жгута противопоказано пациентам с варикозным расширением вен и сердечной недостаточностью). Введите 40-60 мл физраствора в полость сустава с помощью пустой иглы объемом 20 мл, чтобы расширить полость сустава и увеличить оперативное пространство. 1.5.2 Исследование полости коленного сустава и лечение сопутствующих повреждений (рис. 2, 3): артроскоп и хирургические инструменты размещают у переднемедиального и латерального входов в колено и исследуют переднюю и заднюю крестообразные связки, медиальный и латеральный мениски, поверхности суставного хряща, надколенник и капсулу коленного сустава в обычной последовательности. При повреждении менисков проводится менискэктомия или наложение швов, а капсула коленного сустава восстанавливается вместе, чтобы избежать интраоперационной утечки жидкости, вызывающей инфекцию и другие осложнения. При отслойке повреждений хряща суставной поверхности возможно лечение микропереломов. 1.5.3 Подготовка межкондилярной ямки: Жировая прокладка и фиброзная ткань на латеральной поверхности межкондилярной ямки могут быть очищены под прямым артроскопическим зрением с дальномером, и размер межкондилярной ямки может быть уточнен. Это увеличивает вероятность ущемления трансплантата. 1.5.4 Забор и подготовка трансплантата: Делается продольный разрез длиной 75px на 25px медиальнее бугристости большеберцовой кости, в месте соединения сухожилия гусиной лапки, и сухожилия полусухожильной и бедренной костей можно увидеть, освободив ткани периостальным ножом. Сухожилие было взято из аутологичного полусухожилия и тонкого сухожилия бедра с помощью сухожильного экстрактора, длина сухожилия обычно составляла 22-24 мм, трансплантат был обрезан с помощью платформы для реконструкции ACL Arthrex, восстановленное сухожилие было оплетено в четыре нити нерассасывающейся нитью 2# Acuvibond (рис. 3), длина и диаметр были измерены, и сухожилие было подготовлено в виде четырех нитей, диаметр которых был не менее 7 мм; оно было предварительно натянуто 15 фунтов х 15 мин (рис. 4). 1.5.5 Позиционирование и изготовление костного туннеля: колено обычно сгибается на 90°, большеберцовая сторона располагается в передне-внутреннем подходе с локатором ACL (50°-55°), внутренний порт большеберцового туннеля выбирается так, чтобы он располагался позади центральной точки упора ACL (задняя 1/3 соединения овального упора ACL с большеберцовой костью) (Рисунок 5), латеральная бедренная точка локализации сначала пробивается от большеберцовой точки локализации иглой с пропилом, и рентгеноскопия обычно выполняется под С-образным манипулятором (Рисунок 6). После того, как положение удовлетворительное, выбирается подходящее полое сверло в соответствии с диаметром трансплантата для создания большеберцового туннеля. Измеряется расстояние от наружного отверстия большеберцового тоннеля до внутреннего отверстия бедренного тоннеля, и длина связки используется для определения глубины латерального бедренного тоннеля. Направляющий штифт вводится через большеберцовый тоннель с помощью бедренного локатора, и точка бедренного локатора находится на 6-7 мм перед задним краем наружной стенки межкондилярной ямки над вершиной (11 часов на правом колене и 1 час на левом колене). 1.5.6 Имплантация и фиксация трансплантата: В этой группе артроскопическая реконструкция ACL была выполнена с использованием одного тоннеля со стороны бедра и одного тоннеля со стороны голени, с системой Rigidfix (Рисунок 7) со стороны бедра и системой Intrafix (Рисунок 8) со стороны голени для фиксации. После создания "тибио-феморального" тоннеля интрамедуллярная часть прицела вводится на 30-40 мм в бедренный тоннель через большеберцовый тоннель, экстрамедуллярная часть прицела располагается на латеральной стороне колена, и прицел поворачивается для ориентации перекрестной фиксации гвоздя по оси медиального и латерального мыщелков бедренной кости. Через оптический прицел с помощью сверла в 2 гнезда устанавливается перекрещивающийся костный туннель для ногтей. Окуляр удаляется, артроскоп вводится через большеберцовый туннель в бедренный туннель, а в 2 гнезда отдельно вводится игла Киршнера, чтобы наблюдать, пересекает ли перекрещивающийся костный туннель для ногтей бедренный туннель по центру (рис. 9), если он не пересекает по центру, то необходимо снова установить перекрещивающийся туннель. Трансплантат вводится в "тибиофеморальный" тоннель с помощью перфорированного направляющего штифта (рис. 10), и под артроскопическим наблюдением сшитая часть бедренного конца трансплантата полностью вводится в бедренный тоннель, оставляя трансплантат снаружи большеберцового тоннеля. Фиксация бедренного концевого трансплантата с помощью перекладины завершается потягиванием за трансплантат, чтобы убедиться, что бедренный концевой трансплантат надежно зафиксирован. Конец большеберцовой кости фиксируется с помощью сдавливающих винтов Intrafix, а шов трансплантата конца большеберцовой кости натягивается. Колено многократно сгибается и разгибается 20 раз для организации четырех пучков сухожилий у отверстия наружного большеберцового туннеля для предотвращения перекрещивания в туннеле, и после выпрямления четырех пучков сухожилий, две пары тяговых проводов разделяются и завязываются на соответствующем расстоянии от отверстия наружного большеберцового туннеля, Поперечный расширитель вводится в отверстие для расширения вдоль большеберцового тоннеля на глубину 30 мм, расширяемая нерассасывающаяся розетка системы Intrafix вводится с тем же натяжением, и вкручивается сдавливающий винт Intrafix на глубину 30 мм (рис. 12). 1.5.7 Послеоперационное ведение: Реконструированный ACL наблюдался артроскопически. Натяжение реконструированного ACL прощупывалось крючковидной иглой, а колено перемещалось для наблюдения за импинджментом. Полость колена тщательно промывалась, регулярно устанавливалась дренажная трубка с отрицательным давлением, рана ушивалась, на пораженную конечность накладывалась компрессионная повязка, а пораженная конечность иммобилизовалась в гипсе в вытянутом положении. Лед прикладывался периодически в течение 12 часов. После удаления дренажной трубки через 24 часа после операции выполнялись изометрическое сокращение мышц квадрицепса, дорсифлексия стопы, сгибание пальцев ног и упражнения на поднятие ноги. 1.6 Лечение сопутствующих травм Из 38 пациентов этой группы, все пациенты с сочетанными повреждениями были подвергнуты одновременной операции: 27 пациентов с различной степенью повреждения мениска, 11 с вторичным повреждением края мениска подверглись краевой ревизии; 5 с более серьезными разрывами и повреждениями, распространяющимися на край мениска, подверглись субтотальной резекции; 8 с ослабленным мениском, который был в основном свободен, подверглись частичной резекции; 3 с продольным разрывом латерального мениска от 10% до 20% и частично интактным медиальным мениском. Мениск был восстановлен у двух пациентов, у которых при артроскопии был обнаружен дисковидный мениск, а у семи пациентов мениск был опрокинут и застрял в полости сустава. В трех случаях повреждение латеральной коллатеральной связки (MCL) степени 3 и более было восстановлено с помощью армированных швов. 1.7 Послеоперационное ведение и реабилитация Все пациенты после операции были помещены в наружный гипс в выпрямленном положении, чтобы уменьшить послеоперационную травму и избежать послеоперационного разгибания сустава у некоторых пациентов. Через неделю после операции снимают внешнюю повязку, а пораженную конечность корректируют до 30° сгибания и 0° разгибания, надевая на нее скобу с регулировкой патрона. Через 3 недели (рис. 15) пациент может постепенно увеличивать нагрузку при ходьбе с костылями и постепенно увеличивать нагрузку при сгибании и разгибании колена и упражнения на силу мышц. Через 6 недель после операции (рис. 16) колено можно сгибать и разгибать до 130° и 0°, и пациент может постепенно ходить с полной опорой, одновременно укрепляя мышцы с помощью нагрузки и координации. Брекет можно снимать в состоянии покоя и надевать во время ходьбы и ночного сна. Через 3 месяца брекет снимается, и пациент может вернуться к офисной работе; через 6 месяцев после операции, в зависимости от фактического восстановления пациента, можно заниматься велоспортом и бегом, а через 9-12 месяцев после операции можно возобновить занятия обычными видами спорта. 1.8 Последующие действия и оценка В данном исследовании отобранные случаи наблюдались до операции, через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции с учетом общего состояния и амбулаторных карт наблюдения (включая данные видеокамеры). Записи включали наличие послеоперационных осложнений (включая заживление раны, наличие инфекции, отек сустава, выпот в полости сустава и эмболию глубоких вен (DVT)), подвижность колена и мышечную силу пораженной конечности. Тест на стабильность сустава включает в себя тест переднего выдвижного ящика и тест Лахмана. Для сравнения дооперационных и послеоперационных показателей через 3 месяца (а), 6 месяцев (б), 12 месяцев (в) и 24 месяца (г) использовались показатели Lysholm score, International Knee Documentation Committee (IKDC). Также регистрировалась удовлетворенность пациентов послеоперационным восстановлением и возвращением к работе. Вышеуказанные данные были всесторонне проанализированы для оценки результатов операции. 2 Статистические методы Собранные данные, т.е. результаты оценки по шкале Lysholm и IKDC, были подвергнуты статистическому анализу с помощью статистического программного обеспечения SPSS 12.0. Данные измерений были выражены как среднее ± стандартное отклонение (), односторонний ANOVA использовался для сравнения нескольких групп, t-тест использовался для межгрупповых сравнений, X2 тест использовался для подсчета данных, тест коэффициента корреляции Пирсона и множественный линейный регрессионный анализ использовались для корреляционного анализа, P принималась за двустороннюю и считалась статистически значимой при P<0,05. < span="">
Результаты
Во всех последующих случаях симптомы нестабильности колена исчезли, рана зажила в один этап без серьезных осложнений, таких как инфекция и эмболия глубоких вен. У 5 пациентов после операции наблюдалась припухлость сустава и жидкость в полости сустава, им была проведена аспирация полости сустава. В одном случае, через 3 месяца после операции, сустав все еще оставался тугоподвижным, при 90° сгибания и 10° разгибания, а регулярные функциональные упражнения для колена не дали значительного эффекта. В одном случае после операции коленный сустав был тугоподвижен при 70° сгибания и 30° разгибания. Через 3 месяца после выписки коленный сустав был все еще тугоподвижен. После операции колено снова стало тугоподвижным, функциональные упражнения были неэффективны. В третий раз под наркозом колено было разжато при сгибании и зафиксировано снаружи при разгибании на 2 недели, а через 2 недели гипс был снят, и колено можно было полностью разгибать и сгибать на 90°. В двух случаях боль в колене была связана с холодовой стимуляцией, а функция колена была хорошей без специального лечения. Все пациенты вернулись к работе, и у всех был отрицательный тест на передний ящик при последующем наблюдении; тест Лахмана был отрицательным в 36 случаях и слабоположительным в 2 случаях (см. табл. 1). Показатели по шкалам Lysholm и IKDC улучшились через 3 месяца после операции по сравнению с показателями до операции, и значительно улучшились через 6 месяцев после операции. Разница была значительной (p<0,05) по t-тесту (см. табл. 2). < span="">
Таблица 1 Показатели оценки экзаменов
Стабильность суставов
Тест переднего ящика Тест Ларчмана
Положительный (количество случаев) Отрицательный (количество случаев) Положительный (количество случаев) Отрицательный (количество случаев)
Предоперационная 38 0 38 0
3 месяца после операции 0 38 0 (2 слабоположительных случая) 36
6 месяцев после операции 0 38 0 38
12 месяцев после операции 0 38 0 38
24 месяца после операции 0 38 0 38
Примечание: Удовлетворительные результаты были получены при проверке стабильности колена до и после операции.
Таблица 2 Двустороннее сравнение баллов по шкале Lysholm и IKDC пораженного колена до операции и во время последующего наблюдения (n=38)
Метод Предоперационный
Послеоперационный
a b c d
Лизолм 34,16±4,99 43,29±3,20 65,19±4,59~ 84,82±4,29~ 91,06±4,38~
t -3.16 -14.38 -28.65 -29.28
P 0.025 0.000 0.000 0.000
МКДК 29,87±6,23 59,28±5,26 69,36±4,33~ 79,11±4,39~ 81,16±3,25~
t -15.85 -21.20 -47.32 -52.36
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Примечание: ~P<0,05, по сравнению с соответствующими дооперационными показателями < span="">
ДИСКУССИЯ
Исходя из развития артроскопической техники, прочная и надежная фиксация сухожилия трансплантата в операции по реконструкции ACL является слабым звеном в процедуре и оказывает решающее влияние на результат [7]. В этой группе пациентов системы Rigidfix и Intrafix были использованы для фиксации аутологичного четырехжильного сухожилия N-корда для реконструкции ACL под артроскопией. Тщательная подготовка была проведена до, во время и после операции, трансплантат был выбран соответствующим образом, фиксация была отличной, а результаты операции удовлетворительными.
4.1 Периоперационная подготовка.
В этой группе случаев вмешательство проводилось в периоперационном периоде, что весьма важно для беспроблемного проведения операции, послеоперационной реабилитации и скорости восстановления. У 2 пациентов наблюдалась послеоперационная тугоподвижность колена и плохое функциональное восстановление, что было связано с механизмом травмы колена пациента и неадекватной предоперационной функциональной тренировкой колена. Причиной этого стало то, что оба пациента пострадали в автомобильной аварии, у обоих были сложные травмы пораженного колена, и они не регулярно выполняли функциональные упражнения для колена до операции из-за боли, что усложнило выполнение упражнений после операции, что, возможно, способствовало плохому послеоперационному восстановлению пациентов.
В этой группе пациентов с острыми травмами колена пораженную конечность удерживали в прямом положении с внешней гипсовой фиксацией, обычно в течение 1-2 недель, и операция была выполнима, а после операции пораженную конечность также удерживали в прямом положении с внешней гипсовой фиксацией, чтобы уменьшить воспалительную реакцию колена в острой фазе и снизить вероятность послеоперационной инфекции. Кроме того, наблюдения показали, что пациенты, у которых пораженное колено не иммобилизовано в положении разгибания, часто испытывают трудности с полным выпрямлением колена после операции при сгибании от 5° до 3°, и что компрессионные упражнения на разгибание колена не эффективны. Пациенты со старыми травмами колена, большинство из которых имеют атрофию квадрицепса, получают адекватные предоперационные функциональные упражнения для пораженного колена, чтобы позволить мышцам вокруг колена увеличиться в силе, что закладывает основу для более стабильного колена после операции.
4.2 Указания, на которые следует обратить внимание во время операции.
Трем пациентам в данном исследовании был наложен шов для укрепления заднелатеральной структуры. Этот шов был выбран потому, что повреждение заднелатеральной структуры может вызвать осевую нестабильность колена и ротацию голени наружу. Если реконструкция ACL будет выполнена без восстановления заднелатеральной структуры, голень будет ротироваться наружу во время движения, что приведет к многократному вытягиванию реконструированной связки наружу, что в конечном итоге приведет к разрушению реконструированной связки.
При создании основного бедренного туннеля и 2 боковых пересеченных ногтевых туннелей важно неоднократно определить, пересекают ли 2 пересеченных ногтевых туннеля бедренный туннель по центру. В 3 случаях из этой группы один пересеченный ногтевой туннель был отклонен от бедренного туннеля, когда пересеченный ногтевой туннель был введен артроскопом в среднюю часть бедра после извлечения и наблюдался с помощью пропильной иглы, поэтому прицел был снова отрегулирован для обеспечения правильного положения, а затем снова был создан пересеченный туннель. Туннель был снова отрегулирован для обеспечения правильного положения и подтверждения того, что два туннеля центрированы и пересекаются вертикально. Анализ причин интраоперационного нецентрального прохождения двух туннелей показал, что речь идет о молодых пациентах с твердой костью, а также о том, что при ударе по скрещенным гвоздям головки гвоздей соскальзывали, отклоняясь от своего первоначального положения. Если это не будет тщательно определено, гвоздь Intrafix cross-over может не пройти через центр трансплантата при ударе в туннель или вообще не пройти через трансплантат, что приведет к нарушению фиксации или поломке гвоздя во время послеоперационного движения колена, при этом трансплантат выйдет из костного туннеля и нанесет непоправимый ущерб.
4.3 Выбор трансплантата.
Выбор трансплантата очень важен при реконструкции ACL; он должен обладать достаточной прочностью на разрыв, чтобы преодолеть смещение трансплантата при циклической нагрузке и способствовать заживлению мышечной связи и костного туннеля. В Северной Америке и других странах использование трансплантатов костно-пателлярного сухожилия (средняя 1/3) — кость (BPTB) довольно популярно и стало международным золотым стандартом реконструкции ACL благодаря их достаточной прочности, легкой фиксации, короткому времени заживления сухожильной кости и надежной фиксации[8] . Хотя в большом количестве исследований сообщалось об отсутствии существенной разницы в клинических результатах между BPTB и сухожилиями N пуповины после реконструкции ACL[9-11], было установлено, что пациенты с реконструкцией ACL с использованием BPTB подвержены многочисленным послеоперационным осложнениям, таким как пателлофеморальный артрит, перелом надколенника, фиброз субпателлярной жировой подушки, контрактура надколенникового сухожилия, боль в колене, препателлярная боль и нарушение развития надколенника у подростков[12-]. 13]. Поэтому использование BPTB при реконструкции ACL было несколько ограничено. С 1989 года, когда Биллоттид впервые выполнил артроскопическое применение одного полусухожилия для реконструкции ACL, техника использования сухожилия N-образной связки в качестве трансплантата при реконструкции ACL прошла долгий путь [14]. В настоящее время артроскопическое применение аутологичного сухожилия пуповины для реконструкции ACL стало консенсусом большинства ученых. В нашем исследовании, выбор четырех нитей аутологичного сухожилия пуповины N имеет больше преимуществ: (1) удобно брать, легко принимается пациентами; (2) его прочность на разрыв в 2,5-3 раза больше, чем у нормального ACL, полностью соответствует механическим требованиям замены ACl; (3) мало послеоперационных осложнений, значительно уменьшает выскакивание пателлофеморального сустава, почти нет боли в колене, довольно низкая встречаемость травматического артрита, почти не влияет на развитие надколенника. (4) отсутствие отторжения аутотрансплантата и быстрое заживление сухожильной кости после имплантации и фиксации в костном тракте. Поэтому субъективный балл IKDC при послеоперационном наблюдении был относительно высоким. Кроме того, для обеспечения плотной компрессионной фиксации поперечным гвоздем Intrafix мы выбрали трансплантат с оплеткой из мышечной связки диаметром более 7 мм; расстояние между швами оплетки из мышечной связки составляло 25 пкс, и они не были слишком плотными, поскольку оплетка не рассасывается, а слишком плотная оплетка не способствует контакту сухожилия с костью и заживлению.
4.4 Сохранение или не сохранение остаточного конца.
Еще больше споров вызывает вопрос о том, следует ли сохранять остаточный ACl. Было установлено, что интраоперационное сохранение оставшейся части ACL способствует раннему притоку крови к реконструированному трансплантату, созданию и врастанию нервной ткани, а сохранение нервной ткани и механорецепторов в культе связки облегчает послеоперационное восстановление проприоцепции [15-17]. Сохранение оставшегося пучка крестообразной связки при реконструкции ACL в настоящее время признается большинством хирургов-ортопедов. Во всех случаях в данном исследовании культя ACL была максимально сохранена во время операции и была помещена поверх восстановленного трансплантата в конце реконструкции, что стало одной из причин значительного улучшения функции коленного сустава по шкалам IKDC и Lysholm и удовлетворительного восстановления функции сустава в этой группе.
4.5 Выбор способа фиксации трансплантата.
Выбор метода фиксации трансплантата при реконструкции ACL был довольно проблематичным вопросом, и ученые и хирурги-ортопеды в стране и за рубежом использовали большое количество животных моделей и клинических исследований, чтобы показать, что системы Rigidfix и Intrafix имеют отличную фиксацию и удовлетворительные клинические результаты по сравнению с другими методами фиксации. Благоевич З [19] и другие использовали систему Rigidfix для реконструкции передней крестообразной связки в клинических условиях и обнаружили, что у всех пациентов были хорошие послеоперационные результаты после длительного наблюдения. Эта техника была признана достойной продвижения. Wang Xianquan et al[20] использовали системы Rigidfix и Intrafix для фиксации сухожилия N-образной связки для реконструкции ACL под артроскопией, и сравнили подвижность колена пациента, клинические симптомы, физический осмотр, МРТ-исследование и оценку по шкале Lysholm до и после операции. Система Rigidfix и система Intrafix, по мнению Чжан Шаожаня [21], уменьшают «эффект дворника», обеспечивают прочную и надежную фиксацию с 360-градусным соединением с костью, способствуют заживлению сухожильно-костной ткани и позволяют избежать разреза сухожилия. Преимущества Rigidfix и Rigidfix заключаются в следующем
В данном исследовании системы Rigidfix и Intrafix использовались для фиксации аутологичного четырехжильного сухожилия N-корда. Интраоперационные измерения и послеоперационная МРТ показали, что методы фиксации Rigidfix и Intrafix были ближе к суставной поверхности и ближе к анатомической остановке нормального ACL. При последующем наблюдении функция пораженного колена оценивалась с точки зрения субъективных ощущений пациента, возврата к движению и оценки врача, с использованием тестов на стабильность колена, включая тест переднего выдвижения и тест Лахмана, и баллов стабильности колена, включая балл Lysholm и балл функции колена IKDC. Результаты исследования показали, что через 3 месяца после операции увеличилась подвижность пораженного колена, улучшились клинические симптомы, улучшились показатели функции колена по шкалам Lysholm и IKDC по сравнению с дооперационным периодом, показатели значительно улучшились через 6 и более месяцев после операции (P < 0,05). Надежность методов фиксации Rigidfix и Intrafix была полностью продемонстрирована как техника, которую стоит продвигать. 4.6 Послеоперационная реабилитация После артроскопической операции обычно применяется лечебная физкультура с соответствующей физической и психологической терапией [22]. Цель - лучше и быстрее восстановить функцию колена пациента, как можно раньше возобновить работу и занятия спортом и улучшить качество жизни. Все пациенты этой группы получили план послеоперационного реабилитационного лечения с использованием комбинации послеоперационной продолженной терапии под руководством хирурга и реабилитационной физиотерапии под руководством врача-реабилитолога. Мы считаем, что внешняя фиксация пораженной конечности в положении разгибания в течение 1 недели после реконструкции ACL полезна для уменьшения травматических реакций и предотвращения неспособности некоторых пациентов полностью разгибать коленный сустав и трудностей с разгибанием после операции. Через неделю была произведена замена корсета, регулирующего сгибание, и проведена индивидуальная прогрессивная тренировка мышц и суставов с постепенной нагрузкой, что значительно улучшило восстановление функции сустава и повысило эффективность операции. Заключение Комбинированное использование систем Rigidfix и Intrafix для фиксации сухожилия трансплантата во время реконструкции ACL - это новая техника фиксации сухожилия, которая появилась только в последние годы. В данном исследовании 38 пациентов были зафиксированы аутологичными трансплантатами N-сухожилия с помощью систем Rigidfix и Intrafix во время реконструкции ACL, и при последующем наблюдении были получены удовлетворительные клинические результаты, все пациенты вернулись к работе и значительно улучшили качество жизни. Системы Rigidfix и Intrafix стали ключом к успеху процедуры, их преимущества заключаются в простоте операции, минимальной травматичности, надежной фиксации трансплантата и быстром послеоперационном восстановлении.