Препараты, влияющие на функцию щитовидной железы
1 Амиодарон
Амиодарон является эффективным антиаритмическим препаратом, особенно у пациентов с постоянной желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и фибрилляцией предсердий. Применение амиодарона часто вызывает потенциальные системные полиорганные повреждения, такие как фиброз легких, желудочно-кишечные расстройства, заболевания глаз и кожи, неврологические нарушения и нарушение функции щитовидной железы. Вскоре после его появления амиодарон привлек к себе внимание тем, что вызывал нарушения функции щитовидной железы. Нарушения функции щитовидной железы часто вызывают целый ряд клинических признаков и симптомов, но наиболее характерно их влияние на сердце и сердечно-сосудистую систему. Хотя изменения системных признаков и симптомов более выражены при гипертиреозе (гипертиреозе), чем при гипотиреозе (гипотиреозе), и те, и другие могут привести к нарушению функции сердца, если их не лечить в течение длительного времени.
1.1 Амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АИГ)
Риск АИЗ значительно выше у пациентов с сочетанием узлов щитовидной железы и положительных аутоантител к щитовидной железе, причем среди них больше женщин, чем мужчин (1,5:1 женщины:мужчины). Сообщается, что риск развития АИЗ у женщин с положительными аутоантителами к щитовидной железе в 14 раз выше, чем у мужчин с положительными аутоантителами к щитовидной железе. В процессе биосинтеза тиреоидных гормонов йод поглощается фолликулярными эпителиальными клетками щитовидной железы, затем окисляется тиреоидной пероксидазой до активного йода, который впоследствии организуется тирозином. Амиодарон приводит к увеличению содержания йода в фолликулярном эпителии щитовидной железы, что подавляет полийодное действие щитовидной железы, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, т.е. эффект Вольфа-Чайкоффа, который обычно длится от 2 до 14 дней. Затем поглощение йода фолликулярным эпителием щитовидной железы возвращается к норме, т.е. эффект Вольфа-Чайкоффа исчезает. У пациентов с основным заболеванием щитовидной железы амиодарон препятствует выходу эффекта Вольфа-Чайкоффа, что приводит к снижению синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов, стойкому повышению уровня ТТГ и компенсаторному увеличению объема щитовидной железы, что приводит к развитию АИЗ. Клинические симптомы АИЗ схожи с симптомами первичного гипотиреоза и включают усталость, психическое недомогание и боязнь холода. Лечение АИЗ аналогично лечению типичного гипотиреоза, но требует начала с небольшой дозы лево-Т4 (L-T4) (25-50 мкг/день) и контроля уровня ТТГ каждые 6-12 недель для корректировки дозы L-T4, чтобы поддерживать ТТГ в пределах нормы. Кроме того, заместительная терапия L-T4 не влияет на антиаритмическую эффективность амиодарона.
1.2 Амиодарон-индуцированный гипертиреоз (АИТ)
Заболеваемость АИТ колеблется между 5% и 47% в зависимости от популяции и основного заболевания. В отличие от АИЗ, АИТ относительно чаще встречается у мужчин (3:1 мужчины:женщины). AIT обычно чаще возникает в районах с относительным дефицитом йода, в то время как AIH, как правило, возникает в районах с достаточным количеством йода. АИТ возникает у пациентов с нормальной щитовидной железой или у пациентов с тиреоидитом, разрушающим ткань щитовидной железы, причем в обоих случаях причиной является лекарственное действие самого амиодарона. Однако, поскольку у многих пациентов наблюдается смешанная форма АИТ, возникают трудности при стадировании АИТ. Тем не менее, клинически необходимо различать эти два типа АИТ из-за различий в методах лечения.
АИТ 1 типа — это форма эффекта Йода-Базедова, йод-индуцированного гипертиреоза, который может быть вызван приемом йодсодержащих контрастных средств или пероральных йодсодержащих лекарств (амиодарон) или добавок. T4).
Патогенез АИТ 2 типа схож с патогенезом подострого тиреоидита, при этом тиреотоксикоз возникает в результате попадания большого количества тиреоидных гормонов в кровь через разрушенный фолликулярный эпителий щитовидной железы.
Показатель 24-часового поглощения щитовидной железой может помочь дифференцировать эти два типа АИТ и обычно является низким у пациентов, получающих лечение амиодароном, из-за повышенного уровня «холодного йода» (т.е. отсутствия радиоактивного йода) во всем организме. Процесс разрушения щитовидной железы при АИТ 2 типа связан с повреждением фолликулов щитовидной железы, фиброзом, лимфоцитарной инфильтрацией и воспалительным фактором интерлейкином-6. Пациенты с АИТ 2 типа часто имеют самоограничивающееся течение и не требуют специального лечения после прекращения приема препарата, пока симптомы слабо выражены и сердечно-сосудистый статус в норме. Как и при болезни Грейвса, пациентам с АИТ 1 типа требуются тиомочевины (метимазол 10-30 мг/сут) для подавления синтеза тиреоидных гормонов. Для пациентов, которые не отвечают на терапию тиомочевиной, возможен вариант хирургического вмешательства или изотопной терапии, а при вторичном гипотиреозе после лечения можно одновременно начать заместительную терапию L-T4. Однако из-за сочетания избыточного синтеза тиреоидных гормонов и разрушения щитовидной железы диагностика и лечение смешанного АИТ могут быть чрезвычайно сложными.
2. моноклональное антитело Ален (моноклональное антитело)
Алемтузумаб — это гуманизированный мономер против антигена клеточной поверхности CD52. Исследователи обнаружили, что из 216 пациентов с рассеянным склерозом, получавших лечение алемтузумабом, у 48 пациентов развились отклонения в работе щитовидной железы, а у 15 — аутоиммунный гипотиреоз. Алемтузумаб может вызывать болезнь Грейвса, но механизм остается неясным и может быть связан с массивным апоптозом Т-клеток и клеточным циклом. Предполагается, что болезнь Грейвса также связана с генетическими полиморфизмами, такими как антиген лейкоцитов человека и цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген-4, но это не было подтверждено крупномасштабными теоретическими исследованиями.
3. литий
Литий является наиболее эффективным препаратом для лечения биполярного расстройства и может противодействовать депрессии и мании, тем самым снижая риск самоубийства и краткосрочной смертности. Щитовидная железа способна концентрировать литий, что может вызвать гипотиреоз и зоб. Он влияет на функцию щитовидной железы в основном через следующие механизмы: ингибирование поглощения йода и тирозиновой связи, изменение структуры тиреоглобулина и ингибирование секреции тиреоидных гормонов. Хотя литий-ассоциированный тиреотоксикоз встречается нечасто, длительное применение лития может значительно повысить риск его развития. Карбонат лития также может вызывать субклинический гипотиреоз, в основном у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Однако вопрос о том, может ли литий вызывать аутоиммунитет щитовидной железы, до сих пор остается спорным. Лечение препаратом L-T4 должно быть незамедлительным. Хотя литий может влиять на функцию щитовидной железы, при необходимости его следует продолжать в зависимости от состояния пациента.
4. ингибиторы тирозинкиназы
Впервые о нарушениях функции щитовидной железы, вызванных ингибиторами тирозинкиназ, было сообщено в 2006 году, когда сунитиниб вызвал гипотиреоз во время лечения пациентов с резистентными к иматинибу гастроинтестинальными сомнительными опухолями. Некоторые исследования подтвердили, что ингибиторы тирозинкиназы, а именно сорафениб, пазопаниб и акситиниб, могут вызывать нарушения функции щитовидной железы.
5. интерферон
Впервые о цитокин-индуцированной дисфункции щитовидной железы было сообщено в 1985 году при лечении пациентки с раком молочной железы. Интерферон в сочетании с рибавирином при лечении хронического гепатита С может вызывать различные распространенные нарушения функции щитовидной железы, такие как гипертиреоз, гипотиреоз и двухфазный тиреоидит. Механизм действия пока четко не описан, но сообщается, что гипотиреоз обусловлен аутоиммунной реакцией, а двухфазный тиреоидит — токсическим действием самого препарата. Кроме того, двухфазный тиреоидит при гипер- и гипотиреозе составляет большинство нарушений функции щитовидной железы, вызванных только интерфероном. Тщательный мониторинг функции щитовидной железы у пациенток с ТТГ на критических значениях во время приема интерферона при гепатите С приводит к быстрому вмешательству и улучшению прогноза.
Препараты, влияющие на тестирование функции щитовидной железы
Было установлено, что многие лекарства влияют на функциональные тесты щитовидной железы. Известно, что Т4 и Т3 переносятся в крови тремя белками-переносчиками, при этом только 0,3% Т3 и 0,03% Т4 присутствуют в свободной или несвязанной форме, однако именно свободный тиреоидный гормон является биологически активным. Клинические тесты на функцию щитовидной железы в основном связаны с измерением общего Т3 и Т4 в плазме, базальной концентрации ТТГ в плазме и концентрации свободного Т4. Важно, чтобы врачи знали, что некоторые лекарства могут влиять на анализы функции щитовидной железы, чтобы избежать неправильного диагноза и физического и финансового бремени, связанного с неправильным лечением.
1. эстроген
Тиреоидсвязывающий глобулин — это кислый гликопротеин, состоящий из четырех субъединиц, который синтезируется в печени. Эстроген увеличивает синтез печеночного ТГ, а гликозилирование ТГ под действием эстрогена замедляет его метаболический клиренс и увеличивает период полураспада. Уровень тиреоидсвязывающего глобулина в плазме может повышаться у беременных женщин, принимающих оральные контрацептивы и пациентов с острым гепатитом, тем самым увеличивая общую концентрацию Т4, и этот эффект положительно коррелирует с дозой эстрогена.
2. Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды являются конечным продуктом активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и находятся под сильным влиянием стресса. Глюкокортикоиды могут подавлять функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси на уровне гипоталамуса и гипофиза во время стресса, что приводит к снижению секреции TSH. У пациентов, получающих глюкокортикоиды, секреторный ответ TSH на тиреотропин-рилизинг гормон снижается, что приводит к уменьшению секреции тиреоидных гормонов, снижению базальной скорости метаболизма организма, подверженного воздействию холода, и последующему снижению способности защищаться от холода, но, как правило, не вызывая центрального гипотиреоза. В некоторых исследованиях сообщалось, что глюкокортикоиды также могут повышать уровень TSH.
3. противоэпилептические препараты и рифампицин
Некоторые противоэпилептические препараты с активностью, вызывающей ферменты печени, такие как карбамазепин и фенитоин натрия, могут индуцировать печеночную оксидазу P450 и ускорять метаболизм тиреоидных гормонов, тем самым снижая уровень тиреоидных гормонов. Противотуберкулезный препарат рифампицин обладает аналогичным действием. Карбамазепин также может нарушать связывание тиреоидных гормонов с тиреоидсвязывающим глобулином, влияя на синтез гормонов в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси или увеличивая связывание глюкуронидов, что приводит к гипотиреозу.
4. нестероидные противовоспалительные препараты и фуросемид
НПВС и высокие дозы фуросемида (>80 мг) могут ингибировать связывание Т3 и Т4 с тиреоидсвязывающим глобулином, что приводит к преходящему повышению уровня Т4 и квасцов в плазме, но длительное применение препарата приведет к снижению общего уровня Т4.
5. Гепарин
Гепарин вызывает преходящее повышение уровня FT4 в плазме крови из-за активации гепарином липопротеиновой липазы, которая ингибирует превращение триглицеридов в свободные жирные кислоты и в конечном итоге ингибирует связывание Т4 с тиреоидсвязывающим глобулином in vitro.
В заключение следует отметить, что в клинической практике медицинскому персоналу необходимо серьезно относиться к приему этих препаратов и регулярно проводить мониторинг функции щитовидной железы, чтобы правильно диагностировать и своевременно лечить вызванные лекарствами нарушения щитовидной железы. Понимая, какие лекарства могут влиять на результаты анализов функции щитовидной железы, врачи могут улучшить диагностику и избежать неправильного диагноза.