Капсула бедра прикреплена проксимально к вертлужной впадине и дистально к основанию шейки бедра, а внутрисуставные структуры включают всю шейку бедра в дополнение к вертлужной впадине и головке бедра. Во время операции на тазобедренном суставе все структуры тазобедренного сустава должны быть полностью обнажены для визуализации и лечения внутрисуставных деформаций и патологий, таких как переломы головки бедренной кости, фемороацетабулярный импинджмент (FAI), соскальзывание эпифиза бедренной кости (SCEF) и ворсинчато-узелковый синовит. Однако повреждение кровотока в головке бедренной кости и некроз головки бедренной кости часто встречаются после вывиха бедра и являются наиболее распространенными хирургическими осложнениями, которых опасаются хирурги, занимающиеся лечением суставов. Данная статья посвящена теме хирургического вывиха тазобедренного сустава и знакомит с клиническим применением данного подхода к технике хирургического вывиха.
I. Анатомия основных сосудов головки бедренной кости
Ранее считалось, что основное кровоснабжение головки бедра осуществляется из медиальной и латеральной роторных бедренных артерий, которые окружают базилярное артериальное кольцо в месте соединения головки и шейки бедра, из нескольких латеральных эпифизарных артерий, а также из околосуставной артерии, которая впоследствии оказалась слабо кровоснабжающей головку бедра и не имеющей клинического значения.
Также было обнаружено, что бедренная артерия хорошо перфузируется, когда соединение шейки бедра отсекается на 90% снизу и сверху, оставляя только шейку бедра, непрерывную на верхнем конце; когда отсекается верхнее соединение шейки бедра, происходит полная потеря кровотока к головке бедра, что указывает на важность сосудов верхнего соединения шейки бедра для кровотока к головке бедра.
Было установлено, что медиальная бедренная артерия (MFCA), которая берет начало от бедренной артерии, проходит между подвздошной мышцей и лобково-копчиковой мышцей и достигает задней поверхности бедра через наружную овальную ямку и короткую отводящую мышцу, с конечной ветвью на глубокой стороне квадратной мышцы бедра вдоль нижней границы наружной овальной мышцы наружу к роторной ямке, и, наконец, продолжается непосредственно через поверхностную или глубокую поверхность сухожилия наружной овальной ямки как глубокая ветвь MFCA.
Глубокая ветвь МФЦА входит в головку бедра в месте соединения головки и шейки бедра через верхний аспект шейки бедра (рис. 1); глубокая ветвь МФЦА является спасательным кругом кровоснабжения головки бедра, и кровоснабжение головки бедра может быть обеспечено только глубокой ветвью МФЦА; если по какой-либо причине проникающая ветвь глубокой ветви МФЦА, входящая в головку бедра в латеральном аспекте соединения головки и шейки бедра, повреждается, кровоснабжение головки бедра, по сути, теряется. Поэтому защита этого сосуда в проникающем отростке головки бедренной кости занимает центральное место в технике хирургического вывиха тазобедренного сустава.
II. Хирургическая техника
Хирургический доступ для вывиха в тазобедренном суставе.
(1) Кровоснабжение головки бедра осуществляется в основном за счет глубокой ветви МФЦА, которая входит в головку бедра чуть выше соединения головки и шейки бедра.
(2) Большой трохантер остеотомируется и поворачивается вперед, чтобы сохранить целостность задних наружных ротаторов большого трохантера и обеспечить защиту проходящей через него МФЦА.
(3) Капсула сустава разрезается и смещается переднелатерально в области бедра, чтобы избежать повреждения проникающей ветви этого сосуда в головку бедра
. (4) Если необходимо обнажить более обширную область, например, шейку бедра, можно иссечь костную ткань задней верхней 1/3 основания большого трохантера и провести субпериостальное рассечение, оставляя надкостницу неповрежденной для защиты наружных ротаторов в задней точке прикрепления большого трохантера и глубоких ветвей МФЦА, пронизывающих его, от нарушения, создавая сосудистый лоскут мягких тканей.
Этот мягкотканный сосудистый лоскут, полностью отделенный от костной ткани, позволяет кровеносным сосудам, проходящим через него, быть одновременно защищенными мягкими тканями и защищенными мягкотканным сосудистым лоскутом, свободным от костных прикреплений, создавая таким образом безопасное операционное пространство менее 11 см между головкой бедра и вертлужной впадиной, особенно в области шейки бедра, обеспечивая полный обзор головки и шейки бедра и вертлужной впадины приблизительно на 360°.
Эта техника, известная как техника «удлинения сосудистых лоскутов мягких тканей», является расширением техники хирургического вывиха тазобедренного сустава и необходима для внутрисуставных процедур, таких как вправление соскользнувшего эпифиза бедренной кости, остеотомия шейки бедра и операция по уменьшению бедра.
(i) Традиционная техника хирургического вывиха
Пациента укладывают в боковое положение и выбирают разрез Кохера-Лангенбека для рассечения широкой фасции. Затем бедро поворачивается кнутри, чтобы найти заднюю границу средней ягодичной мышцы и заднюю верхнюю ротаторную ямку большого трохантера. Остеотомия большого трохантера толщиной около 1,5 см выполняется маятниковой пилой, при этом необходимо следить за целостностью костной ткани, прилегающей к большой трохантериальной ямке, и избегать повреждения проходящих под ней глубоких ветвей МФЦА (рис. 2). Отделенный большой трохантер вместе с ягодичной мышцей продвигается кпереди в тазобедренный сустав (рис. 3).
Минимальную ягодицу рассекают передне-верхним способом от задне-нижнего края капсулы сустава, стараясь защитить или аккуратно отделить грушевидное сухожилие, так как под ним проходит глубокая ветвь МФЦА, иннервирующая головку бедра. Передние, верхние и задние части капсулы сустава обнажаются. Чтобы не повредить ветвь MFCA в головке бедра, капсула разрезается продольно вдоль длинной оси шейки бедра, перед большим трохантером, затем следует «Z»-образный разрез и удлинение капсулы у медиального прикрепления к шейке бедра, и задненаправленный разрез капсулы у вертлужного соединения, выше заднего края головки бедра (рис. 4).
При разрезе капсулы следует позаботиться о защите хряща бедренной кости и структур гленоидного лабрального комплекса ниже разреза. Головка бедренной кости может быть вывихнута при экстремальном сгибании и наружной ротации бедренной кости и клипировании круглой связки (рис. 5). Поскольку артерия круглой связки не является основным источником кровоснабжения головки бедра, остаточная часть круглой связки в головке бедра должна быть удалена без нарушения кровотока в головке бедра.
Костные салазки устанавливаются передне- и нижнебоково к поперечной связке в вертлужной впадине. В этот момент вся структура вертлужной впадины и шейки бедра полностью обнажается, что позволяет хирургически удалить внутрисуставное поражение, провести ревизию гленоидной лабрумы и ревизию головки бедренной кости.
Для демонстрации наличия кровоснабжения головки бедра в вывихнутой головке бедра можно просверлить небольшое отверстие. Кровь, сочащаяся с поверхности отменной кости после ревизии соединения шейки бедра или кулачка, также может указывать на хорошее кровоснабжение головки бедра. Во время хирургической операции использование допплеровского флоуметра может дать динамическую картину перфузии крови к головке бедра. Чтобы предотвратить высыхание суставного хряща, его можно постоянно промывать раствором лактата Рингера.
После внутрисуставных хирургических манипуляций на бедре вправление бедра может осуществляться с помощью тракции нижней конечности, сгибания колена и внутренней ротации. Капсулу сустава не следует сшивать слишком туго, так как это может увеличить сосудистое напряжение в поддерживающей полосе и привести к снижению перфузии крови к головке бедра. Для фиксации остеотомии большого трохантера можно использовать два-три кортикальных винта диаметром 3,5 или 4,5 мм.
(ii) Хирургический вывих тазобедренного сустава, техника удлинения сосудистого лоскута мягких тканей
При сложных операциях в тазобедренном суставе, таких как вправление уплощенного бедра, репозиция соскользнувшей головки бедра и остеотомия шейки бедра, вышеупомянутые методы воздействия дают оператору ограниченное пространство для работы, так как малая мышца-ротатор полностью прикреплена к кости большого трохантера, а кровеносные сосуды, пронизывающие ее, ограничены костной и мышечной тканью.
Решением является продолжение остеотомии в верхней задней 1/3 поверхности остеотомии косой остеотомией и проведение субпериостального рассечения наружной мышцы-ротатора в задней точке прикрепления большого трохантера, сохраняя целостность периостальной ткани и прикрепления наружной мышцы-ротатора, что защищает целостность периостальных сосудов и позволяет наружной мышце-ротатору двигаться гораздо свободнее от костного прикрепления (рис. 6).
Поскольку расслабление глубоких ветвей МФЦА, проникающих в наружную мышцу-ротатор, значительно увеличивается, появляется больше возможностей для хирургических манипуляций на шейке бедра и окружающих структурах с последующим повышением безопасности.
III. Показания к хирургическому вывиху тазобедренного сустава
Ограничения техники артроскопии тазобедренного сустава заключаются в том, что она может применяться только при повреждениях лабрального отдела гленоида, FAI, внутрисуставных свободных тел и синовиальных поражениях, не позволяет наблюдать за ущемлением вертлужной впадины бедра в динамике, техника операции более сложная, время от времени отмечаются осложнения в виде повреждений нервных тяг и суставного хряща.
Хирургическая дислокация в сочетании с техникой удлинения сосудистого лоскута мягких тканей шейки бедра может справиться со сложными деформациями в ортопедической хирургии, такими как SCFE, плоское бедро и другие деформации головки бедра (редукция) и остеотомия шейки бедра. В будущем мы также сможем использовать эту технику для пересадки хрящей и т.д.
IV. Клиническое применение хирургического вывиха тазобедренного сустава в последние годы
(i) Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ)
Клинически FAI является важной причиной остеоартрита тазобедренного сустава. У пациентов с импинджментом кулачкового типа вывих можно лечить путем адекватного обрезания вертлужно-гленоидной губы и удаления костного выступа на шейке головки бедренной кости для устранения фактора импинджмента, в то время как пациентов с признаками импинджмента клещевого типа можно лечить путем удаления части костного ацетабулярного обода, обрезания и повторной фиксации гленоидной губы. Во время операции тазобедренный сустав может быть перемещен в любое время, чтобы наблюдать, полностью ли освобожден импинджмент.
(ii) Скользящий капитальный эпифиз бедренной кости (SCFE) с разрезом и внутренней фиксацией
Деформация головки и шейки, вызванная SCFE, приводит к FAI, что может привести к повреждению суставного хряща и преждевременному остеоартриту. Поскольку соскользнувший эпифиз бедра может образовать корку на границе соскользнувшего эпифиза и сильно затруднить репозицию эпифиза, удаление корки и укорочение шейки бедра при обеспечении притока крови к головке бедра является ключом к исправлению деформации эпифиза и достижению анатомической репозиции соскользнувшего эпифиза.
(iii) Остеотомия шейки бедра
Интертрохантериальная и субтрохантериальная внутренняя, наружная или ротационная остеотомия является распространенной хирургической процедурой для лечения деформаций проксимального отдела бедренной кости. Однако у пациентов с внутрисуставными деформациями бедра, такими как обратное соскальзывание эпифиза бедренной кости, остеотомия на шейке бедренной кости или основании головки бедренной кости является более точной и простой. Эта процедура возможна с гарантией применения техники удлинения сосудистых лоскутов мягких тканей. При проведении субтрохантериальной остеотомии латерально соскользнувший эпифиз вправляется, и силовая линия шейки бедра восстанавливается до нормального состояния.
У некоторых пациентов с некрозом головки бедренной кости некроз ограничивается несущей нагрузку областью головки бедренной кости и передней частью головки, в то время как кость позади головки бедренной кости нормальная. При межротационной ротационной остеотомии нормальная головка бедренной кости поворачивается задней частью в зону ношения груза, а некротическая область поворачивается вне зоны ношения груза. Поскольку место остеотомии для этой процедуры находится в роторном вопросе, вращение во время операции затруднено.
(iv) Уменьшение головки бедренной кости
Врожденные или вторичные деформации, такие как макросомия головки бедренной кости и уплощенная деформация бедра, приводят к большой или уплощенной головке бедра, в некоторых случаях с грибовидными изменениями с/без плохого охвата тазобедренного сустава. Даже если плохое покрытие вертлужной впадины может быть исправлено, трудно разместить чрезмерно большую или уплощенную головку бедренной кости в относительно маленькой вертлужной впадине, чтобы получить удовлетворительное покрытие.
Исходя из понимания кровоснабжения головки бедра, латеральная половина головки бедра иннервируется глубокими ветвями МФЦА, а медиальная половина головки бедра — медиальными ветвями МФЦА. Поэтому безопасно и возможно разделить головку бедренной кости и закрыть ее обратно, сохранив медиальные и латеральные сосуды неповрежденными. Эта техника часто выполняется в сочетании с перипротезной остеотомией и транспозицией нижней части бедра (также известной как относительное удлинение шейки бедра).
(v) Инцизионная капсулопластика при вывихе бедра у детей и подростков старше 8 лет
Вариантом лечения детей и подростков старше 8 лет с полным односторонним вывихом бедра долгое время было ожидание будущей артропластики из-за плохих результатов хирургической шлифовки.
Ganz et al. модифицировали капсулопластику Colonna с хирургическим вывихом бедра, чтобы полностью избежать послеоперационных осложнений в виде некроза головки бедра и ревизии вертлужной впадины с использованием ацетабулярного файла, что позволило добиться идеального формирования вертлужной впадины с хорошими хирургическими результатами на срок до 20 лет.
V. Осложнения при хирургическом вывихе тазобедренного сустава
Ишемический некроз головки бедренной кости является наиболее значимым осложнением вывиха бедра, которое также включает послеоперационные осложнения, такие как несращение перелома большого трохантера, несостоятельность внутренней фиксации, гетеротопическая оссификация и повреждение седалищного нерва.