1. колпачок для остеотомии
Колпачки вертлужных имплантатов могут обеспечить боковую поддержку вертлужной впадины и предоставить некоторый объем кости для ревизии. В литературе имеются данные о хороших ранних и долгосрочных результатах.
Ацетабулярный колпачок изготавливается из аутогенной головки бедренной кости (аллотрансплантат кости используется редко) с сохранением субхондральной кости, которая должна располагаться у верхнего края области вертлужного дефекта или внутри вертлужной впадины. Сверло 3,2 мм используется для вертикального и косого сверления через костный трансплантат в таз и фиксации его 4,5 мм винтами AO. В зазор между костным трансплантатом и основной костью был помещен гранулированный костный трансплантат для улучшения заживления кости (также известный как трансплантат флай-бутресс). Все костные блоки зажили вместе с основной костью, поэтому авторы рекомендуют использовать биологическую чашку и следить за тем, чтобы костный трансплантат покрывал менее 50% площади протеза. При среднем наблюдении в течение 14 лет в этой серии процент заживления костного блока в основной кости составил 93%, и 10 бедер были пересмотрены из-за расшатывания ацетабулярного протеза. Только в двух случаях объем кости был недостаточен для ревизии, и была использована структурная костная пластика аллотрансплантатом, что говорит о том, что использование аутологичной структурной костной пластики может обеспечить надежный объем кости для ревизии, и этот результат был подтвержден другими авторами.
2. армирование костного цемента и укрепляющие кольца
Первые результаты заполнения костным цементом надвертлужных дефектов обнадеживают. В двух исследованиях Gill et al. с использованием армирующих колец или титановых кейджей, в общей сложности 87 пациентам с тяжелой DDH была проведена ранняя реконструкция с использованием армирующих колец Мюллера (также известных как кольца крыши), из которых более чем у 40 использовалась гранулированная аутогенная костная пластика бедренной кости. Гилл пришел к выводу, что костный цемент не заменяет костную пластику и может привести к асептическому расшатыванию протеза. Затем Гилл зафиксировал 33 бедра (2 бедра были пересмотрены из-за асептического расшатывания) с помощью армирующего кольца Ganz с нижним крылом, которое зацеплялось за закрытое отверстие с хорошими результатами.
В целом, размещение вертлужного протеза на уровне истинной гильзы и обеспечение подходящего угла наклона у пациентов с DDH значительно лучше, чем размещение вертлужного протеза в высокой наружной верхней гильзе. При недостаточном покрытии вертлужного протеза существуют различные варианты, такие как структурная костная пластика, цементное укрепление или укрепляющие кольца.
2.4 Реконструкция бедренной кости
У пациентов с тяжелым DDH протезирование бедренной кости может быть затруднено из-за маленькой костномозговой полости бедра, аномального развития, чрезмерного переднего наклона, заднего положения большого трохантера и возможной остеотомии. Интраоперационно, если центр ротации смещен вниз, может потребоваться короткая остеотомия бедра для предотвращения чрезмерной дистракции и повреждения сосудистого нерва, особенно седалищного. Для позиционирования кости во время развертки может использоваться направляющий штифт, чтобы избежать проникновения в кору бедренной кости.
При легкой степени DDH можно использовать небольшой стандартный бедренный протез, при тяжелой степени DDH — протез с прямым стержнем с небольшим и узким медиальным изгибом, так как у этих пациентов после остеотомии шейки бедра, как правило, сохраняется очень мало бедренного позвоночника. Ротационная остеотомия бедренной кости часто требуется, когда передний наклон бедра составляет >40°, и может потребоваться изготовление индивидуальных или модульных протезов бедра для регулировки переднего наклона бедра.
В настоящее время использование небольшого прямого конического стержня позволяет вращать протез в костномозговой полости для достижения нужного угла антеверсии, что позволяет проводить меньше ротационных остеотомий бедренной кости.
Зильбер и Энг первыми признали важность использования подходящего протеза бедренной кости, и в их отчете 16 из 19 пациентов нуждались в подходящем протезе из-за морфологических различий и факельных изменений в увеличенном эпифизе.
Однако Charity et al. добились хороших клинических результатов, используя ножку из полированного цемента в сочетании с субтрохантериальной остеотомией.
Остеотомия бедренной кости часто чревата парезом седалищного нерва, когда центр бедра находится на уровне истинной впадины, если удлинение конечности превышает 100 пкс. Существует несколько способов интраоперационного измерения длины нижней конечности, но пока не доказано, какой метод лучше. Необходимая длина укорочения бедра определяется предоперационной длиной нижней конечности и интраоперационным измерением длины нижней конечности.
Укорочение бедренной кости часто достигается с помощью проксимальной бедренной или субротаторной остеотомии. Субротационная остеотомия может быть горизонтальной, ступенчатой, косой или двойной волнистой для коррекции угловых или ротационных деформаций при укорочении бедренной кости, и некоторые клинические отчеты поддерживают использование этих остеотомий.
В целом, вариации морфологии проксимального отдела бедра у пациентов с DDH обычно мешают установке бедренных протезов; использование современных гистопластических протезов приносит большую пользу; а адекватное предоперационное планирование облегчает определение плана реконструкции бедра и возможной необходимости в остеотомии бедра.
3. замена поверхностей
Третье поколение поверхностных протезов тазобедренного сустава использует цементированные бедренные протезы и биологические ацетабулярные протезы. Преимущества включают в себя большее сохранение длины шейки бедра, меньшее трение и снижение риска вывиха благодаря использованию шаровых головок большого диаметра. Эти преимущества делают поверхностные замены более подходящими для молодых пациентов с DDH. Однако ранние протезы поверхности бедра первого и второго поколений имели высокую частоту переломов шейки бедра, аллергию на металл и уровень ионов металлов в сыворотке крови.
Имеется несколько сообщений о протезировании тазобедренного сустава по поверхности «золото-золото» у пациентов с DDH, у которых развились воспалительные изменения в суставе. В ранних отчетах предполагалось, что использование поверхностных протезов бедра «золото на золоте» у пациентов с легким DDH чревато переломами шейки бедра и расшатыванием бокового бедренного протеза, а Amstutz et al. обнаружили, что краткосрочные результаты использования поверхностных протезов бедра при DDH были такими же, как у пациентов без DDH, и что боковой вертлужный протез был хорошо зафиксирован в течение периода наблюдения 2-11 лет. Фиксация была хорошей. Однако долгосрочные результаты свидетельствуют о том, что использование поверхностных заменителей при DDH требует решения проблемы строгих критериев включения, высоких долгосрочных осложнений и высвобождения ионов металлов.
В целом, недавний систематический обзор литературы показывает, что ни один протез для поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава не имеет 10-летней выживаемости, и только в трех публикациях показаны хорошие показатели 3-летней выживаемости при поверхностном эндопротезировании тазобедренного сустава. Поэтому существует необходимость оценки экономической выгоды и безопасности поверхностных эндопротезов тазобедренного сустава.
Хотя наиболее распространенным осложнением при замене поверхности является асептическое расшатывание, риск перелома шейки бедра остается высоким, а механизм возникновения неизвестен. Кроме того, мета-анализ, включающий 43 работы по поверхностному эндопротезированию тазобедренного сустава, показал, что хотя функциональные результаты поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава были лучше или равны таковым при тотальном эндопротезировании, частота гетеротопической оссификации, асептического расшатывания и возврата была в два раза выше, чем при тотальном эндопротезировании.
4. Замена золотого сустава на золотой
Использование поверхностных протезов тазобедренного сустава «золото на золоте» и тотальных протезов тазобедренного сустава было спорным из-за симптоматических воспалительных реакций вокруг протеза. Чрезмерные углы наклона вертлужной впадины приводят к увеличению краевой нагрузки, что повышает скорость износа и уровень ионов металлов в сыворотке крови протеза и ассоциируется с развитием перипротезных воспалительных образований.
Недавние исследования извлечения показали, что поверхностные эндопротезы «золото на золото» имеют такую же высокую степень износа, как и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, с более высокой частотой краевой нагрузки типа столкновения из-за удержания шейки бедра в поверхностных эндопротезах, особенно когда чашка не установлена под недостаточным углом наклона. Однако положение вертлужного протеза само по себе не влияло на скорость износа заменителей с поверхностью «золото на золото».
Учитывая проблемы безопасности и преимущества компонентов, о которых в настоящее время сообщается в отношении золотых суставов, золотые протезы тазобедренного сустава не рекомендуются для молодых пациентов с DDH. На самом деле, в апреле 2010 года Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения Великобритании выпустило предупреждение о безопасности медицинского оборудования в отношении протезов из золота.
5. Клинические исходы и осложнения
Частота осложнений при замене суставов у пациентов с DDH в целом выше, чем у пациентов с остеоартритом, и эта разница не связана с более молодым возрастом пациентов с DDH. Частота возникновения паралича седалищного нерва после замены сустава примерно в 10 раз выше, чем у пациентов без ДДГ, Гарвин считает, что удлинение конечности менее 50 пкс часто является безопасным, Эдвардс считает, что риск паралича седалищного нерва значительно возрастает, когда удлинение конечности превышает 100 пкс. Поэтому электромиография и тестирование возбуждения могут проводиться аналогично ортопедии при сколиозе для предотвращения повреждения седалищного нерва. Интраоперационная экспозиция и пальпация седалищного нерва, поддержание сгибания колена и крайнего заднего разгибания бедра по-прежнему необходимы. При обнаружении интраоперационной неврастении проводится тест пробуждения, чтобы определить, поврежден ли седалищный нерв. Для этого снижается уровень анестезии и пациенту дается указание дорсифлексировать лодыжку, чтобы проверить функцию седалищного нерва. Важно пообщаться с пациентом перед процедурой и объяснить ему необходимость проведения этого теста. После удлинения ипсилатеральное колено также следует держать во флексии, чтобы уменьшить напряжение на седалищный нерв.
Ранее сообщалось о высокой частоте вывихов при артропластике у пациентов с DDH, в основном из-за разрыва большего трохантера (так называемый выход большего трохантера) и ущемления бедренного протеза на передней вертлужной впадине во время внутренней ротации бедра при сгибании. Риск импинджмента наиболее велик при высоких и внутренне смещенных вертлужных впадинах, но его можно уменьшить, увеличив эксцентрическое расстояние бедренной кости.
Пациенты с тяжелым DDH предрасположены к интраоперационному перелому бедра, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при подготовке костномозговой полости и использовании направляющего штифта для позиционирования костномозговой полости, чтобы избежать проникновения в кору бедра. Если интраоперационно выявлено проникновение в кору бедренной кости, протез должен быть длиннее удвоенного диаметра бедренной кости в области проникновения и фиксироваться однородной кортикальной костной пластиной.
Молодые пациенты с ожирением получают все больше замен, однако последние данные подтверждают, что морбидное ожирение не влияет на послеоперационные исходы, и поэтому нецелесообразно отказываться от артропластики у пациентов с DDH, имеющих только высокий индекс массы тела. Однако ожирение, как сообщается, является фактором риска развития перипротезных инфекций.
По имеющимся данным, вероятность развития инфекций у пациентов с DDH выше, чем у пациентов с остеоартрозными эндопротезами тазобедренного сустава. Сочетание таких факторов, как длительное оперативное время, обширная экспозиция, обширная дебридмент мягких тканей и часто костная пластика способствуют достижению таких результатов.
6. Резюме
Анатомические изменения вследствие DDH различны, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование для определения подходящего протеза, хирургического подхода и реконструкции костного дефекта. Текущие долгосрочные клинические результаты поддерживают использование фрикционного интерфейса золото-полиэтилен. Однако предпочтения и привычки пациентов и хирургов могут повлиять на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у взрослых с DDH.