Аннотация】 Цель Применить раннюю интервенционную эмболизацию и микрохирургию для лечения острых разрывов внутричерепных аневризм с целью снижения смертности и инвалидизации. Улучшить диагностику и лечение внутричерепных аневризм. Методы За последние 5 лет 120 случаев разрыва церебральной аневризмы и кровотечения были пролечены с помощью ранних комплексных клинических методов спасения и лечения. При поступлении во всех случаях проводилось жизнеобеспечение по зеленому каналу, экстренное комплексное лечение и церебральная ангиография. В ранние сроки (в течение 72 часов) была проведена интервенционная эмболизация или микрохирургическое вмешательство. Сразу после операции был произведен сброс спинномозговой жидкости с целью противодействия вазоспазму, поддержания церебральной перфузии и предотвращения осложнений. Результаты были хорошими в 98 случаях, легкой степени инвалидизации в 16 случаях, тяжелой степени инвалидизации в 3 случаях и летальным исходом в 3 случаях. Показатель хорошего лечения составил 80%. Во время госпитализации было 2 случая повторного кровотечения. В 5 случаях наблюдался тяжелый церебральный вазоспазм, приведший к коме. Заключение При внутричерепных аневризмах усиление раннего комплексного лечения, ранняя интервенционная эмболизация или микрохирургия, уделение внимания профилактике и лечению церебрального вазоспазма и гидроцефалии могут эффективно уменьшить повторное кровотечение во время госпитализации, предотвратить или облегчить возникновение тяжелого церебрального вазоспазма и гидроцефалии, снизить смертность и улучшить прогноз пациентов.
1. информация и методы
1.1 Общие данные
Было 47 мужчин и 73 женщины в возрасте от 28 до 73 лет, в среднем 48,5 лет и 6 случаев в возрасте 65 лет.
1, 2 Клиническая картина
У всех пациентов первым симптомом было острое субарахноидальное кровоизлияние (или комбинированная внутримозговая гематома), включая 96 случаев с одним кровоизлиянием, 24 случая с двумя и более кровоизлияниями, 5 случаев комбинированного паралича актинического нерва, 8 случаев легкой гемиплегии, 2 случая гемианестезии, 4 случая афазии и 2 случая синоптической гемианопии. Согласно критериям классификации САГ, разработанным Хантом и Хессом, при поступлении 10 случаев были классифицированы как 0 класс, 21 случай — как I класс, 37 случаев — как II класс, 37 случаев — как III класс и 9 случаев — как IV-V класс.
1.3 Исследования визуализации
Церебральная ангиография была проведена всем пациентам. В 120 случаях было обнаружено 126 аневризм, включая 45 передних сообщающихся аневризм, 38 задних сообщающихся аневризм, 20 аневризм среднего мозга, 18 внутренних сонных аневризм и 5 аневризм задней группы кровообращения (2 в вертебробазилярном соединении, 2 в верхушке базилярной артерии и 1 в задней нижней мозжечковой артерии).
1. 4 Методы лечения
Был внедрен зеленый канал для приема цереброваскулярных пациентов. При поступлении в больницу у пациентов подтверждалось субарахноидальное кровоизлияние с помощью КТ головного мозга, и они немедленно направлялись к врачам нейрохирургического (в том числе нейроинтервенционного) профиля для полноценной консультации и лечения. Ранние и комплексные лечебные мероприятия: зеленый канал для приема цереброваскулярных пациентов, прием в отделение интенсивной терапии при САГ, экстренная интубация трахеи и вентиляционная помощь при дыхательной недостаточности, экстравентрикулярный дренаж при острой гидроцефалии, гемостаз, анальгезия и слабительное, психологическая помощь и т.д. Контроль артериального давления осуществлялся сразу после поступления до тех пор, пока аневризма не была взята под контроль. Когда жизненные показатели пациента стабилизируются, контролируйте внутричерепное давление и артериальное давление пациента с помощью пероральных препаратов или внутривенных антигипертензивных препаратов, чтобы контролировать артериальное давление на низком уровне. Обычно этот показатель составляет около 100/70 мм рт. ст., но среднее артериальное давление не должно опускаться ниже 70 мм рт. ст. для поддержания церебральной перфузии. У пациентов с гипертонией артериальное давление контролируется на уровне около 85% от базального артериального давления. Пациенты, у которых трудно контролировать артериальное давление, скорее всего, имеют высокое внутричерепное давление, и им следует одновременно назначать препараты, снижающие внутричерепное давление. Пациентам с острой гидроцефалией следует немедленно провести экстравентрикулярное дренирование, но избегать резкого снижения внутричерепного давления, чтобы не спровоцировать кровоизлияние.
Борьба со спазмом сосудов: раннее и постоянное применение препаратов против спазма сосудов, например, инъекции нимодипина. Применение в раннем послеоперационном периоде люмбальной пункции или люмбальной субарахноидальной установки для выпуска кровянистой спинномозговой жидкости, использование 3Н-терапии и т.д. Ангиограмма всего мозга проводится сразу после стабилизации жизненных показателей.
Была проведена ранняя операция, и во всех случаях была проведена интервенционная эмболизация аневризмы или микрохирургическое пережатие аневризмы в течение 72 часов. Из них 85 случаев были пролечены эндоваскулярно с 92 аневризмами и 35 случаев были пролечены хирургически с 35 аневризмами. В послеоперационном периоде для борьбы с вазоспазмом, контроля внутричерепного давления и поддержания церебральной перфузии как можно быстрее была выпущена цереброспинальная жидкость. Осложнения были предотвращены.
2. Результат
Выжившие наблюдались в течение не менее 3 месяцев. Два случая предоперационного повторного кровотечения. Тяжелый церебральный вазоспазм, приведший к коме, наблюдался в 6 случаях. В восьми случаях была проведена операция по установке шунта для последующей гидроцефалии.
Причины смерти и инвалидности: в основном предоперационное кровотечение, кровотечение после неполной интервенционной эмболизации или неудачного хирургического зажима, церебральный вазоспазм и массивный инфаркт мозга; и осложнения после эмболизации или микрохирургической техники, церебральный вазоспазм, ведущий к инфаркту мозга, гидроцефалия и т.д.
3. Обсуждение
Внедрение «зеленого канала» приема цереброваскулярных пациентов является ключевой мерой для обеспечения контроля угрожающих жизни состояний пациентов в первую очередь. Кровотечение и повторное кровотечение, острая гидроцефалия, внутримозговая гематома или субдуральная гематома и повышенное внутричерепное давление являются причинами ранних критических проявлений. Нерегулярное дыхание и остановка происходят у небольшого числа тяжелобольных пациентов, и реанимация с помощью своевременной интубации трахеи и респираторной помощи может быть успешной у некоторых пациентов. У девяти пациентов из этой группы были острые дыхательные нарушения, и их реанимировали после активной реанимации, и экстренная церебральная ангиография подтвердила, что аневризма была аневризмой, а затем была проведена экстренная интервенционная эмболизация для успешного лечения аневризмы. Шесть пациентов вернулись к самообслуживанию или полусамообслуживанию в течение 1-2 месяцев. Имеются сообщения о частоте кровотечений до операции до 16% и примерно у 1/6 пациентов во время госпитализации. 46% смертность от разрыва аневризмы. Смертность при разрыве аневризмы составляет 46% и даже 70-90%. В большинстве случаев повторное кровотечение происходит в течение 2 недель, с пиком на 4-10 день. [1-3]. Церебральная ангиография подтверждает, что аневризма поликистозная, с неправильной формой, такой как субкисты, что говорит о высокой вероятности недавнего повторного кровотечения. В этом случае очень важны предоперационные комплексные меры по спасению жизни. Седация и обезболивание: пациенты склонны к головным болям и другим проявлениям, могут испытывать возбуждение и беспокойство, что приводит к перепадам настроения, которые могут вызвать изменения артериального давления и возможность повторного кровотечения. К причинам повторного кровотечения относятся резкие изменения артериального давления, вызванные различными причинами. Хороший уход и диета, держать посла открытым и соблюдать строгий постельный режим. Психотерапия: хорошая психологическая адаптация, психотерапия пациента, стабилизация настроения пациента, уменьшение неблагоприятных психологических раздражителей, облегчение прохождения пациентом предоперационного периода риска повторного кровотечения и улучшение сотрудничества пациента с лечением. Ранняя операция, как только позволит состояние пациента и условия лечения, раннее вмешательство или краниотомия для дренирования аневризмы из кровообращения является наиболее эффективной мерой для устранения повторного кровотечения. Только у двух пациентов в нашей группе было предоперационное кровотечение.
Хирургический подход и сроки: для лечения аневризмы в течение 48-72 часов после начала заболевания следует использовать интервенционные методы или краниотомию. Через 3 дня у пациентов возникает церебральный вазоспазм, что затрудняет операцию и влияет на послеоперационные результаты. Раннее вмешательство может быть использовано для большинства острых разрывов аневризм, особенно передних сообщающихся аневризм и аневризм заднего мозга, а также у пациентов пожилого возраста; ранняя краниотомия является нашим выбором для задних сообщающихся аневризм, аневризм среднего мозга и некоторых передних сообщающихся аневризм, когда эмболизация затруднена или не удалась. Интервенционное лечение аневризмы осуществляется путем внутрисосудистой микрокатетерной доставки микропружинных катушек в аневризму; при некоторых аневризмах с широкой шейкой дополняется баллонной перестройкой и нейро-стентированием, что позволяет проводить раннее лечение большинства пациентов с критическими неотложными состояниями и наличием вазоспазма без ухудшения состояния пациента. Система эмболизации с микропружинной катушкой особенно подходит для ранней эмболизации экстренных, тяжелобольных пациентов с разрывом аневризмы благодаря простоте эксплуатации и безопасности. [5] Она может быть методом выбора для пациентов с аневризмами. Для пациентов с аневризмами, которые труднодоступны для катетера, слишком широкой шейкой, огромными и другими аневризмами, которые трудно поддаются эмболизации, а также для пациентов, которым не удалось провести эмболизацию, микрохирургическое пережатие должно быть выполнено в течение 72 часов, до того, как вазоспазм станет сильным, чтобы интраоперационно удалить внутримозговую гематому и субарахноидальную кровь, а также уменьшить церебральный вазоспазм с помощью интраоперационного мака. Ранний послеоперационный экстравентрикулярный дренаж или поясничная субарахноидальная установка для освобождения крови из спинномозговой жидкости и 3Н-терапия для уменьшения церебрального вазоспазма и вызванной им церебральной ишемии. Особое внимание следует уделять минимально инвазивной концепции на протяжении всей процедуры, будь то интервенционная или краниотомия, чтобы избежать плохого планирования и грубого обращения, которые могут усугубить травму. Благодаря современным интервенционным и микрохирургическим методикам хирургия аневризмы стала намного безопаснее. Эндоваскулярные и микрохирургические методы лечения являются минимально инвазивными, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Для большинства внутричерепных аневризм оба метода доступны и могут быть использованы с хорошим эффектом.
Послеоперационные осложнения: церебральный вазоспазм: раннее послеоперационное экстравентрикулярное дренирование или поясничное субарахноидальное размещение для выпуска кровянистой спинномозговой жидкости, поддержания высокого уровня дренажа и сохранения относительно стабильного внутричерепного давления. Также обратите внимание на контроль внутричерепного давления и поддержание церебральной перфузии. Повторное кровотечение: После интервенционной эмболизации или пережатия аневризмы следует повторить церебральную ангиографию, чтобы проверить надежность эмболизации и пережатия аневризмы и организовать дальнейшие консультации и лечение на ранней стадии. В нашей группе один пациент был госпитализирован по поводу повторного кровотечения после интервенционной эмболизации или пережатия аневризмы, и ДСА подтвердил, что уровень эмболизации был <80%, а пережатие было неполным. Гидроцефалия: Это распространенное позднее осложнение, частота которого в целом составляет 20-30%. Она возникает в результате обструкции желудочков после субарахноидального кровоизлияния и нарушения резорбции субарахноидального пространства. Раннее и повторное поясничное субарахноидальное дренирование и адекватная замена спинномозговой жидкости после кровоизлияния могут уменьшить частоту и степень гидроцефалии за счет снижения воздействия клеток крови и метаболитов на циркуляцию спинномозговой жидкости. Если гидроцефалия сохраняется, необходимо провести вентрикулярное шунтирование. В восьми случаях в этой группе развилась поздняя гидроцефалия, которая улучшилась после операции шунтирования. Реализация ранних комплексных лечебных мер, включая внедрение внутрибольничных "зеленых каналов" для лечения цереброваскулярных заболеваний, жизнеобеспечение и реанимация тяжелобольных пациентов, сильный предоперационный контроль повторного кровотечения, ранняя церебральная ангиография, ранняя интервенционная эмболизация аневризмы или микрохирургическое лечение, ранний контроль артериального и внутричерепного давления и профилактика церебрального вазоспазма в течение всего курса лечения, своевременное лечение субарахноидальной гематомы и внутричерепной гематомы, имеет важное значение для спасения жизни пациентов, содействия жизни Это эффективный способ спасти жизнь пациента, способствовать восстановлению жизни и функций, а также уменьшить количество осложнений.