После беременности в организме происходят три существенных изменения, связанных с системой кровообращения: во-первых, увеличивается объем циркулирующей крови, во-вторых, возрастает нагрузка на сердце, в-третьих, повышается способность крови к свертыванию. Поэтому для беременных женщин, у которых в сердце имплантированы искусственные механические клапаны или которые страдают тромбозом глубоких вен, антикоагулянтная терапия в этот период особенно важна. Неправильная антикоагуляция может привести к выкидышу плода или смерти матери и ребенка. Влияние антикоагулянтной терапии на течение беременности и родов в основном отражается в трех аспектах: 1) патогенность антикоагулянтов для плода; 2) плацентарные кровотечения, вызванные антикоагулянтной терапией, включая небольшие многоплодные плацентарные кровотечения или кровоизлияния во время беременности и кровотечения во время родов; 3) влияние антикоагулянтов на свертывающую систему плода. Вопрос о беременности и родах у пациенток, получающих антикоагулянтную терапию варфарином, является сложным. Для клинического применения доступны два типа антикоагулянтов: антагонисты витамина К и гепарин. К широко используемым антагонистам витамина К относятся варфарин (бензилкетоновый кумарин) и неоантикоагулянт (винбластиновый кумарин). Варфарин — синтетический препарат, наиболее широко используемый из кумаринов. Существует два вида гепарина — обычный и низкомолекулярный. Обычный гепарин имеет короткий период полураспада, его антикоагулянтное действие может быть нейтрализовано рыбьим белком, и он дешев. Низкомолекулярный гепарин имеет длительный период полураспада и лучший антикоагулянтный эффект, но его действие не может быть нейтрализовано белком фишера, и он дорог. Особенности гепарина: 1. Высокая молекулярная масса, как обычный, так и низкомолекулярный гепарин не преодолевают плацентарный барьер, поэтому не оказывают влияния на плод; 2. Может привести к восстанавливаемому остеопорозу, алопеции или гепарин-индуцированной тромбоцитопении; 3. Существуют некоторые разногласия по поводу эффективности гепарина в профилактике тромбоза механических клапанов, т.е. его эффективность еще не полностью подтверждена. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило специальные предупреждения и предостережения относительно использования низкомолекулярного гепарина для антикоагуляции у пациентов с механическими клапанами. Американская ассоциация кардиологов в своих рекомендациях рекомендует беременным женщинам с протезами механических клапанов, получающим вместо варфарина гепарин, вводить обычный гепарин внутривенно или подкожно, а также поддерживать частично активированное протромбиновое время (aPTT) на уровне, вдвое превышающем контрольное значение. При использовании низкомолекулярного гепарина его следует вводить подкожно один раз в 12 часов, при этом уровень антикоагулянта фактора Xa (анти-Xa по-английски) должен составлять от 0,7 до 1,2 Ед/мл через 4 часа после введения. Варфарин характеризуется: 1. малой молекулярной массой, способной преодолевать плацентарный барьер; 2. может вызывать пороки развития плода, в основном дисплазию средней линии скелета челюстно-лицевой области. Такие как расщелина губы, расщелина нёба, впалый нос и т.д., возникающие в течение 3 месяцев после начала беременности, т.е. на этапе формирования плода. Вероятность возникновения пороков развития составляет около 6% и зависит от дозы варфарина. Если доза не превышает 5 мг в сутки, то вероятность пороков развития невелика. Китайцы, как правило, не превышают эту дозу. 3. он может вызывать внутренние кровотечения у плода, особенно после рождения. Независимо от типа антикоагулянтного препарата, его применение во время беременности чревато плацентарным кровотечением. Основной причиной выкидыша у беременных женщин, получающих антикоагулянтную терапию, считается плацентарное кровотечение. В клинической практике существует три варианта антикоагуляционной терапии у беременных женщин с протезами механических клапанов. Первый — антикоагуляция низкомолекулярным гепарином с шестой по двенадцатую неделю беременности с последующим переходом на варфарин. Второй — полная антикоагуляция гепарином. Третий — антикоагуляция варфарином в течение всего срока. Если проблема или опасность для плода отсутствует, а безопасность матери гарантирована, то она может забеременеть снова. Если мать подвергается риску, то и плод должен подвергаться такому же риску. Поэтому мое личное мнение говорит в пользу полной антикоагуляции варфарином с пренатальной заменой гепарина. У плода незрелая система выработки факторов свертывания в печени, мало витамин К-зависимых факторов свертывания в крови, медленный метаболизм варфарина в печени плода. В то же время сдавливающее и травмирующее воздействие родового канала и даже щипцов на головку плода во время родов может привести к возникновению мелких внутричерепных очагов кровоизлияния у плода. Терапевтическая доза варфарина у матери может вызвать передозировку варфарина у плода, что приведет к постнатальному внутричерепному кровоизлиянию у плода. Поэтому антикоагуляция гепарином должна быть заменена варфарином за одну-две недели до родов, чтобы действие варфарина было устранено как у матери, так и у плода. Кесарево сечение, как правило, выбирается с целью уменьшения травматизации головки плода. Использование щипцов запрещено. Следует избегать эпидуральной анестезии в пользу общей анестезии для предотвращения возможной интралигаментарной гематомы, вызванной поясничной анестезией, которая может привести к параплегии. Антикоагуляция варфарином должна быть начата сразу после операции. Варфарин практически не переходит в грудное молоко, поэтому грудное вскармливание после родов безопасно. Беременность и роды у женщин с протезами механических клапанов сердца представляют собой серьезную проблему для благополучия матери и ребенка. Если беременность и роды планируются, постарайтесь вообще избежать этой проблемы, используя биопротез клапана на момент операции по замене клапана. Беременность не ускоряет процесс разрушения биопротеза клапана. Пациентам с фибрилляцией предсердий даже при использовании биологического клапана все равно требуется антикоагуляция варфарином. Если необходимо использовать механический клапан, следует выбрать гемодинамически эффективный билифлетный механический клапан. Пациенткам, у которых уже установлен механический клапан, перед беременностью следует обязательно проконсультироваться с врачом, чтобы понять суть процесса, осознать риски и подобрать вариант, наиболее подходящий для конкретной ситуации. Если вы решили принимать варфарин, то лучше всего ограничиться дозой менее 5 мг в сутки и при необходимости добавить аспирин. Этот вопрос действительно сопряжен с определенным риском как для матери, так и для плода. Пожалуйста, отнеситесь к этому серьезно. Варфарин не влияет на мужскую фертильность.