Варфарин — очень важный препарат, часто применяемый после кардиохирургических операций. От правильного применения этого препарата чрезвычайно тесно зависит, достигнет ли лечение заболевания своей конечной цели (увеличение продолжительности и улучшение качества жизни). Ниже на основе моих собственных знаний и опыта даются один за другим ответы на часто встречающиеся вопросы, касающиеся антикоагуляционной терапии варфарином, в максимально сжатой форме. Что такое варфарин? В 1920-х годах животноводы Северной Америки заметили, что некоторые из их животных заболевают геморрагической болезнью. Болезнь, по-видимому, носила эндемический характер, и больной скот погибал от кровотечения, превышающего размер небольшой травмы, или от внутреннего кровотечения. Позже выяснилось, что болезнь связана с плесневелым клевером в зеленом корме, которым кормили животных, а в 1929 году было установлено, что кровотечение вызвано нарушением работы фермента протромбина у заболевших животных. В 1940 году люди очистят это вещество, проверят его химическую структуру и синтезируют, назвав кумарином (Coumarin). Молекулярная структура кумарина сходна со структурой витамина К. Он может конкурировать с витамином К и нарушать роль последнего в синтезе факторов свертывания крови в печени. 1948 г. люди начали использовать эти препараты в качестве родентицидов, и в 1948 г. был синтезирован варфарин (Warfarin, химическое название бензилацетон кумарин, производное кумарина). В 1954 г. этот препарат был одобрен Федеральным управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США для применения у человека. В 1953 году умер от болезни советский лидер И.В. Сталин. На основании симптомов кровотечения перед смертью американские спецслужбы считают, что Берия и Хрущев могли отравить Сталина варфарином. Чистый варфарин представляет собой белый порошок без запаха, который хорошо подходит для отравления; он также использовался для антикоагуляции президента США Дуайта Д. Эйзенхауэра, когда тот перенес острый инфаркт миокарда в 1955 году. Зачем нужна антикоагуляция варфарином? Варфарин обладает антикоагулянтным действием, поэтому он используется для предотвращения образования тромбов в организме. В нормальных условиях кровь свободно и непрерывно течет по сердцу и сосудам. Везде, где кровь соприкасается с сосудами, она покрыта слоем эндотелиальных клеток, поэтому нет ни прямого контакта крови с внесосудистыми тканями, ни прямого контакта крови с инородными телами, ни препятствий или застоев кровотока. При возникновении любого из этих трех «отсутствий» активизируется процесс свертывания крови и образуется тромб. После сердечно-сосудистых операций прямой контакт инородных тел с кровотоком, травмы, воздействие тканей, утративших эндотелиальное покрытие, на сосуды или камеры сердца, замедленный или даже застойный локальный кровоток вследствие фибрилляции предсердий или опухолей стенок желудочков могут привести к образованию тромбов в сердце или сосудах. Кроме того, к тромбообразованию может привести гиперкоагуляционное состояние крови, вызванное физическими причинами или хирургическими раздражителями. В настоящее время наиболее распространенными состояниями, требующими терапии варфарином, являются: имплантация механических клапанов в сердце, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, имплантация искусственного сосуда в венозную систему (например, полный анастомоз нижней полой вены и легочной артерии), имплантация искусственного сосуда в периферические артерии, инфаркт миокарда в сочетании с гигантской аневризмой стенки желудочка с возможностью внутрижелудочкового тромбоза, а также синдром антифосфолипидных антител. В госпитале Fuwai наиболее часто варфарин применяется у пациентов после операций на клапанах. Пациенты с персистирующей фибрилляцией предсердий. Антикоагуляция только аспирином не так эффективна, как варфарином. Антикоагуляция варфарином должна применяться, если у пациента также имеется протез клапана сердца, будь то биопротез или нет. Как можно проверить интенсивность терапии варфарином? История применения варфарина показывает, что его антикоагулянтная терапия — это палка о двух концах: при хорошем использовании он эффективно предотвращает тромбообразование, при плохом — тромб все равно образуется или провоцирует фатальное кровотечение. Сила антикоагуляции варфарина может быть проверена, и этот показатель известен как протромбиновое время (ПТВ). Существует три способа лабораторного определения ПТ: протромбиновое время в секундах, процент активности протромбинового времени (ПТА) в процентах и международное нормализованное отношение (МНО). Показатель INR в настоящее время используется в качестве контрольного при проведении антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов после кардиохирургических вмешательств и позволяет устранить различия в активности разных партий тестовых реагентов. Этот тест не сложен и является одним из основных клинических тестов в больницах, и должен быть доступен в любой больнице, где может проводиться хирургическое вмешательство. Что касается точности значения теста, то оценить ее непросто. Вообще говоря, чем чаще этот тест проводится в больнице каждый день, тем более стандартизированной должна быть работа лаборанта, тем больше у него опыта, и тем меньше будет погрешность в значении теста. Перед взятием крови для этого теста нет необходимости поститься, и прием пищи не влияет на результаты. Какой уровень антикоагуляции мне подходит? Этот вопрос задают практически все пациенты, принимающие варфарин. Ответ: он зависит от конкретного человека. Существует только один критерий для антикоагуляционной терапии — минимизировать риск кровотечения и при этом не допустить тромбоза. Вероятность тромбоза у разных пациентов различна. Вероятность тромбоза выше у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, чем у пациентов с простой фибрилляцией предсердий без клапанной патологии; частота тромбоза в митральной позиции при механических клапанах выше, чем в аортальной позиции. Степень антикоагуляции в случае тромбоза и кровотечения также может быть различной у разных пациентов. Азиатское население менее склонно к тромбозам при более низком уровне антикоагуляции и более склонно к кровотечениям при несколько более высоком уровне антикоагуляции, чем белые и чернокожие. Таким образом, подходящее значение антикоагуляции зависит в первую очередь от того, кому проводится антикоагуляционная терапия. Американская ассоциация сердца в своих рекомендациях по хирургическому лечению клапанных заболеваний рекомендует поддерживать МНО на уровне 2,0-3,0 для пациентов с дисковыми перекидными клапанами bileaflet или Medtronic-Hall в аорте, 2,5-3,5 для пациентов с другими дисковыми перекидными или шаровидными клапанами (старые типы клапанов, давно вышедшие из употребления в стране) и 2,5-3,5 для пациентов со всеми митральными клапанами, независимо от типа клапана. Все пациенты с механическими клапанами в аорте должны иметь МНО 2,5-3,5, независимо от типа клапана. Пациенты с механическими клапанами в аорте, имеющие факторы высокого риска, такие как тромбоз, фибрилляция предсердий, гиперкоагуляция или дисфункция левого желудочка, также должны иметь МНО 2,5-3,5. На отечественном рынке ситуация иная. Врачи обнаружили, что при использовании вышеуказанных критериев у пациентов высока частота осложнений в виде кровотечений, в то время как частота тромбозов не увеличивается, если критерии несколько ниже вышеуказанных; среди осложнений антикоагулянтной терапии у китайцев кровотечения встречаются чаще, чем тромбозы. Врачи Японии и Тайваня также обнаружили значительно более высокую частоту кровотечений у своих пациентов (той же этнической принадлежности, что и китайцы), когда антикоагуляция проводится в соответствии с рекомендованными Американской кардиологической ассоциацией значениями. Исходя из моих личных знаний и опыта, мои рекомендации по антикоагуляции варфарином у кардиохирургических пациентов таковы: за исключением пациентов из этнических меньшинств Синьцзяна (например, казахов, уйгуров и т.д.), которые имеют ярко выраженные белые черты, китайцы с протезами механических клапанов должны поддерживать свой INR на уровне 1,8-2,3 в случае простого аортального клапана и 1,8-2,3 в случае простого митрального клапана или аортального клапана плюс митральный клапан. У пациентов с биопротезом клапана, но с фибрилляцией предсердий или с простой фибрилляцией предсердий без клапанной патологии МНО следует поддерживать на уровне 1,8-2,3. У пациентов без фибрилляции предсердий с биопротезом клапана или с имплантацией кольца для вальвулопластики в митральной или трехстворчатой позиции, которые должны получать антикоагулянтную терапию варфарином в течение шести месяцев после процедуры, МНО следует поддерживать на уровне 1,8-2,3. Для пациентов, перенесших тотальный кавально-пульмональный анастомоз, антикоагуляция варфарином должна проводиться в первые три месяца после операции, а МНО должно поддерживаться на уровне 1,8-2,3. Для пациентов из числа этнических меньшинств, белых и чернокожих жителей Синьцзяна стандарт антикоагуляции должен соответствовать рекомендациям Американской ассоциации сердца. В настоящее время существуют такие зарубежные сайты, которые могут помочь пациентам рассчитать дозу варфарина. Конечно, он опирается на большое количество статистических данных из Европы и США, а расчетные результаты основаны на их антикоагуляционной силе, что не адаптировано для нас, китайцев. Однако из этого онлайн-калькулятора можно увидеть, какие факторы следует учитывать при расчете дозы варфарина и какой вес следует придавать каждому фактору. У нас самих должно быть что-то подобное для китайцев, но пока этого нет. Это то, к чему мы, медики, должны стремиться. Как пациенты должны самостоятельно проводить антикоагуляционную терапию? Для пациентов, нуждающихся в антикоагуляционной терапии варфарином, прием перорального варфарина следует начинать сразу после того, как эндотрахеальная трубка будет удалена из трахеи и пациент сможет пить воду после операции, с первой дозы 5-6 мг. С этого момента и до выписки из больницы в период восстановления у пациента ежедневно будет браться кровь для проверки INR, и врач будет корректировать дозу варфарина в зависимости от результатов каждого дня исследования, чтобы как можно раньше достичь ожидаемой интенсивности антикоагулянта и довести дозу варфарина до относительно стабильного уровня перед выпиской пациента из больницы. относительно стабильного уровня. Значение INR и суточная доза варфарина на этом этапе заносятся в лист учета антикоагулянтов. Этот лист выдается пациенту при выписке из стационара и служит важным справочным материалом при проведении антикоагуляционной терапии в будущем. Поэтому не забудьте взять этот лист при выписке из больницы. После выписки из стационара пациенту необходимо начать прием лекарств в соответствии с дозой варфарина, которую он принял за день или два до выписки. Мы рекомендуем пациентам принимать лекарства каждый день в определенное время вечером. Это имеет два преимущества. Во-первых, когда вы утром приходите в больницу для проверки INR, результат может быть получен в полдень, и вам придется консультироваться с врачом, если у вас возникнут вопросы, а во второй половине дня вы, наконец, решите принять дозу. Если вы принимаете лекарство утром или в первой половине дня, то доза не подходит, но вы ее уже приняли и можете скорректировать ее только на следующий день, что неудобно. Во-вторых, если вы принимаете лекарство в фиксированное время, то в долгосрочной перспективе вы привыкнете к нему и не будете пропускать дозу. При нахождении в больнице INR проверяется каждый день. При выписке из больницы палатный врач назначает пациенту 3 анализа. Эти три анализа предназначены для облегчения анализа состояния пациента после операции. Пациент также может обратиться в поликлинику при больнице, чтобы получить назначение на анализы. После выписки лабораторные исследования обычно проводятся раз в 2-3 дня. В этот период необходимо использовать тот же лист учета антикоагуляции, который был заведен при выписке. Пациент должен записывать в антикоагуляционную карту суточную дозу варфарина и результаты каждого INR. Если МНО находится в соответствующем диапазоне, то текущая доза сохраняется, если же она выходит за пределы диапазона, то препарат необходимо скорректировать. Как правило, доза варфарина увеличивается или уменьшается на ¼ таблетки, и редко требуется увеличить или уменьшить дозу на ½ или 1 таблетку в день. Очень важный совет по корректировке дозы — обращать внимание на динамику INR. Если лабораторные показатели продолжают расти или падать, дозу следует скорректировать, даже если она все еще находится в пределах необходимого диапазона. Если значение INR превышает 3,0, прием препарата следует прекратить в тот же день и продолжить анализ на следующий день. Если значение INR значительно отличается от целевого значения, то необходимо ежедневно сдавать анализы в последующие дни до тех пор, пока значение INR не окажется в пределах необходимой силы антикоагулянта. Следует подчеркнуть, что «нормальный диапазон» (обычно 0,8-1,2) в бланках анализов — это значения для нормальной популяции без приема антикоагулянтов, а не нормальные значения после их приема. Сила антикоагуляции, которая должна быть достигнута после приема препарата (я уже четко указал это выше), является «нормальным значением» для пациентов, принимающих препарат. После выписки из больницы иностранные пациенты живут рядом с больницей около недели. Как правило, после трех лабораторных исследований значение INR стабилизируется, доза варфарина более или менее фиксирована, метод антикоагуляции и анализа крови в основном освоен, нет необходимости консультироваться с операционными или палатными врачами, поэтому они могут спокойно возвращаться в родной город. После возвращения домой, как правило, требуется еженедельное проведение лабораторных исследований. Если через месяц лабораторные показатели стабильны и доза варфарина не требует значительных изменений, то исследования можно проводить каждые две недели. Если значение INR и доза варфарина остаются стабильными после увеличения времени между исследованиями, то можно проводить ежемесячные исследования. Мы серьезно рекомендуем пациентам проводить ежемесячные тесты и резко критикуем тех, кто проводит тесты только раз в полгода или даже раз в год. Это было бы безответственно по отношению к жизни, независимо от того, кому эта жизнь принадлежит. В настоящее время на отечественном рынке представлено три вида коммерческого варфарина. Наиболее широко используется отечественный варфарин, белые таблетки, покрытые сахарной оболочкой, по 2,5 мг. Его достоинства — стабильный источник, низкая цена (80 таблеток в коробке, 20 юаней), недостаток — сложность точного деления, препарат на один раз немного бедноват. Второй тип — варфарин, который импортируется из финской компании Orion. Эта марка выпускается в различных лекарственных формах, причем в настоящее время на китайском рынке представлены голубые таблетки по 3 мг. Достоинствами этого препарата являются легкость и точность деления, хорошая однородность препарата, недостатки — нестабильность источника, недоступность во многих городах Китая, небольшая стоимость (50 долл. за коробку со 100 таблетками). Третий тип — Coumadin (Кумадин), производимый в США. Преимуществом этого препарата является то, что он выпускается в девяти различных лекарственных формах от 1 мг до 10 мг в таблетке и в разных цветах, что позволяет легко различать и корректировать дозировку. Недостатком является его дороговизна и редкая доступность в Китае. Если пациент принимает определенный тип варфарина, лучше не менять его легко. Смена препарата может привести к значительному изменению силы антикоагуляции, а антикоагуляционные осложнения, связанные со сменой препарата, нередки в клинической практике. При необходимости смены препарата следует ежедневно проверять INR в течение одной-двух недель после смены препарата, пока значение теста не окажется в терапевтическом диапазоне и доза варфарина не станет стабильной. Что делать, если я пропустил прием варфарина? Это не имеет значения. Просто примите пропущенную дозу варфарина на следующий день вместе с обычной дозой на этот день. Конечно, если доза пропущена в течение нескольких дней, это должно рассматриваться как возобновление приема препарата после его прекращения, и, помимо соответствующего увеличения дозы в первые несколько дней, самое главное — немедленно и ежедневно перепроверять INR в течение нескольких последующих дней, пока INR не окажется в нужном диапазоне. Более того, купите разделенную коробку с надписью «понедельник — воскресенье», разделите на нее недельную дозу варфарина и проверяйте остатки в коробке предыдущего дня, когда будете принимать дозу каждый день, чтобы не пропустить прием. Что делать, если у меня произошла передозировка варфарина? Симптомы передозировки варфарина — это разнообразные проявления кровотечения. Симптомы кровотечения, такие как не останавливающееся кровотечение из раны, рвота кровью, дегтеобразный стул, гематомы в мышцах, кровоподтеки под кожей, гемипарез или кома, должны быть немедленно устранены независимо от значения INR. Лечение передозировки варфарина — дело врача, и все, что должен сделать пациент или члены его семьи, — это проинформировать врача о цели терапии варфарином для данного пациента и о недавнем приеме препарата. В общем случае, если INR ниже 4,0 и нет кровотечения, достаточно прекратить прием препарата и ежедневно проверять INR. Кроме того, внутривенное введение витамина K1 может нейтрализовать антикоагулянтный эффект варфарина. Важно помнить, что чем выше доза витамина K1, тем больше его накапливается в организме пациента и тем сложнее будет достичь терапевтической интенсивности с помощью другого антикоагулянта, который потребуется пациенту после купирования кровотечения. Обычно рекомендуется, чтобы доза витамина K1 не превышала 10 мг.