В последние годы в лечении кист холедоха на основе опыта большого количества случаев наблюдается сближение позиций. Внутреннее дренирование кисты и резекция кисты с дуоденальным анастомозом печеночного протока, которые использовались в прошлом для лечения детей с кистами холедоха, были отменены из-за высокой частоты послеоперационных осложнений, таких как внутрикапсульная инфекция, стриктура анастомоза, образование камней, желудочный рефлюкс и даже рак. В настоящее время считается, что полная резекция кисты с анастомозом печеночный проток-желудок-желудочная железа Roux-Y является стандартной процедурой радикального лечения кист холедоха, независимо от возраста ребенка или тяжести симптомов. Детальное предоперационное и интраоперационное знание изменений во всей панкреатикобилиарной системе ребенка, наряду с управлением аномальными поражениями внутрипеченочного желчного протока, панкреатического и общего протоков, необходимо для снижения послеоперационных осложнений. 1. Полная цистэктомия У младенцев и детей младшего возраста с коротким анамнезом заболевания кистозное расширение общего желчного протока является обычным явлением, стенка кисты обычно очень тонкая, воспаление вокруг воротной вены слабое, а тканевые спайки не тяжелые, поэтому возможно полное иссечение кисты. Если у ребенка длительный анамнез и повторная инфекция кисты, киста иногда может иметь серьезные спайки с окружающей областью, а анатомический уровень неясен, поэтому полное иссечение кисты может вызвать большую утечку крови и даже повреждение крупных кровеносных сосудов и ткани поджелудочной железы. В случаях перфорации желчных путей, вызывающей желчный перитонит, тяжелого холангита и затрудненного удаления кисты из-за плохого общего состояния ребенка, возможно наружное дренирование кисты для решения проблемы обструкции желчных путей, чтобы уменьшить удар по ребенку, а после улучшения состояния ребенка радикальная операция будет проведена снова. Открытое дренирование кисты, чрескожная пункция кисты или дренирование желчного протока — все это эффективные и необязательные методы. 4. Лечение стриктур внутрипеченочных желчных протоков В настоящее время считается, что послеоперационные осложнения холангита и камни внутрипеченочных желчных протоков обусловлены не рефлюксом, а обструкцией оттока желчи и дилатацией желчных протоков, вызванной стриктурами внутрипеченочных желчных протоков. Стриктуры желчных протоков обычно приводят к дилатации проксимальных желчных протоков, и если стриктуры не исправлены интраоперационно, могут возникнуть послеоперационные осложнения, такие как холангит и камни внутрипеченочных желчных протоков. В настоящее время пропагандируется одновременное интраоперационное лечение стриктур, приводящих к дилатации внутрипеченочных желчных протоков, и удаление камней внутрипеченочных желчных протоков. 5. Лечение аномалий общего протока и панкреатического протока С улучшением диагностической визуализации и применением эндоскопии панкреатобилиарной системы появляется все больше сообщений о сочетанных панкреатобилиарных общих протоках с белковыми эмболами или камнями, дистальном стенозе общего протока, стенозе и дилатации панкреатического протока и мальформациях панкреатического протока. Многие авторы считают, что белковые эмболы в желчном протоке, панкреатическом протоке и общем протоке являются непосредственной причиной симптомов кист общего желчного протока [3], которые редко встречаются у детей в возрасте до одного года. Сочетание анамнеза, предоперационной МРХПГ, КТ и интраоперационной холангиографии позволяет установить диагноз белковой эмболии в большинстве общих желчных протоков и общего протока. Однако холангиоскопия по-прежнему считается наиболее надежным методом диагностики. Педиатрическая уретроскопия может быть использована вместо холангиоскопии для интраоперационного обследования билиарной системы у детей. Большое количество сообщений о случаях показывает, что 11,9% детей имеют камни или белковые эмболы в дистальном общем панкреатикобилиарном протоке, что часто сочетается с перерастянутым и расширенным общим панкреатикобилиарным протоком, и имеют острый панкреатит перед операцией. Камни в общем панкреатикобилиарном протоке приводят к рецидивирующим болям в животе и панкреатиту, которые, если их не удалить во время операции, могут превратиться в камни в панкреатикобилиарной системе и привести к рецидивирующему послеоперационному холангиту и панкреатиту. Обычные внутрипротоковые камни могут быть эффективно удалены путем интубации с промыванием физраствором и прямым визуальным промыванием при холедохоскопии или уретроскопии. В редких случаях внутрипанкреатический панкреатический стеноз, вызывающий дилатацию дистального панкреатического протока и камни, требует рассечения панкреатического протока вдоль главного панкреатического протока и создания бокового анастомоза и дренирования тощей кишки панкреатического протока; дистальный стеноз общего протока, вызывающий дилатацию общего протока, можно лечить с помощью дуоденальной папиллотомии и ангиопластики. 6. Билиарная реконструкция Полная резекция кисты с анастомозом печеночный проток-желудок Roux-Y в настоящее время является стандартной процедурой лечения. Межжелудочковое размещение печеночного протока-дуоденального анастомоза сложнее в эксплуатации, а преимущества не очевидны, поэтому от него отказались. Лечение панкреатикобилиарных аномалий, не связанных с расширением желчных протоков Дети с историей рецидивирующего панкреатита должны быть сильно заподозрены в наличии панкреатикобилиарных аномалий, даже если общий желчный проток не расширен. Панкреатикобилиарные аномалии без расширения не являются редкостью в клинической практике, и в прошлом велись споры о том, следует ли их лечить хирургическим путем. Дети с аномалиями панкреатобилиарной системы без расширения общего желчного протока часто страдают от болей в животе, похожих на панкреатит, с повышением уровня панкреатической амилазы в сыворотке крови, а в некоторых случаях — от периодической желтухи или белого стула, или даже от перфорации желчных путей. У 37% детей с небилиарными расширенными панкреатикобилиарными синдромами в общем протоке имеются белковые эмболы или камни, тогда как только у 16% детей с билиарными расширенными кистами общего желчного протока имеются желчные эмболы в общем протоке. Хотя желчные протоки не расширены, панкреатобилиарная система имеет те же патологические изменения, что и при кистах общего желчного протока, и нелеченные кисты могут привести к тем же серьезным осложнениям, что и кисты общего желчного протока, таким как панкреатит, холангит, камни, перфорация желчных протоков и особенно рак желчного пузыря. Хотя желчные протоки не расширены, в случаях панкреатического рефлюкса, хронического воспаления желчного пузыря и белковой эмболии из-за нарушения панкреато-билиарной когезии необходимо хирургическое разделение панкреатического и желчного протоков, и только тогда можно предотвратить серьезные осложнения. Как и при лечении холедоховых кист, полная резекция желчного пузыря и общего желчного протока с печеночно-желудочным анастомозом Roux-Y является надежной процедурой для лечения небилиарных расширенных панкреатобилиарных аномалий. 8. Интраоперационная холедохоскопия В настоящее время многие ученые выступают за рутинную интраоперационную эндоскопию общего протока, панкреатического протока и внутрипеченочного желчного протока для непосредственного определения наличия камней и стриктур в панкреатобилиарной системе, а также промывания протоков физраствором и удаления камней. Интраоперационная эндоскопия с использованием детского цистоскопа или лапароскопа после удаления кисты позволяет определить уровень рассечения общего печеночного протока. Интраоперационная билиарная эндоскопия помогает выявить повреждения в желчном протоке для более безопасного удаления кисты. 9. Применение лапароскопии в лечении кист общего желчного протока С развитием лапароскопической хирургии она применяется в лечении кист общего желчного протока с 1995 г. Техника созрела и широко применяется известными центрами детской хирургии в стране и за рубежом, показывая, что процедура имеет преимущества небольшого удара, быстрого восстановления, эстетичного разреза и, в частности, эффект увеличения при лапароскопии способствует бескровному иссечению и точному анастомозу кист. Лапароскопия позволяет добиться полной резекции кисты, расширения и формирования суженного печеночного протока, удаления протеиновых камней из внутрипеченочного желчного протока и общего протока, однако стеноз внутрипеченочного желчного сегмента, камни в панкреатическом протоке, вторичные операции и рецидивирующие хронические воспаления перибилиарной системы все еще считаются противопоказаниями к лапароскопической хирургии. Лапароскопическое радикальное лечение врожденных кист общего желчного протока, безусловно, станет стандартной процедурой лечения кист общего желчного протока, но для успешного выполнения этой процедуры необходимо, чтобы хирург имел большой опыт не только в открытой, но и в лапароскопической хирургии. С развитием минимально инвазивных методик однопортовые лапароскопические методики становятся новой тенденцией в современном лечении педиатрических хирургических заболеваний. Однако существует мало сообщений об однопортовом лапароскопическом лечении кист общего желчного протока. С улучшением и широким использованием методов пренатальной диагностики все больше случаев заболевания четко диагностируются во внутриутробном периоде. Лечение еще не полностью унифицировано. При подозрении на кисту холедоха у новорожденного за ним следует тщательно наблюдать после рождения, проводя регулярные ежемесячные исследования функции печени и ультразвуковые исследования. Если нет дискомфорта, билирубин и трансаминазы в норме и нет значительного изменения размеров кисты, радикальная операция может быть проведена в возрасте 3-6 месяцев, а цистэктомию по возможности не следует проводить в неонатальном периоде; если у ребенка боль в животе, рвота, желтуха или даже белый стул, аномально высокий билирубин и трансаминазы, или если диаметр кисты увеличивается, или если ее невозможно дифференцировать от билиарной атрезии I типа, радикальная операция должна быть проведена немедленно. В противном случае функция печени ребенка будет нарушена и может перерасти в цирроз. Из-за тяжести поражения билиарной обструкции у новорожденных киста часто окружена сильным отеком и спайками, что делает операцию деликатной и трудной, и для ее проведения требуется опытный детский хирург. При лечении кист холедоха предпочтение следует отдавать лапароскопической хирургии, поскольку, с одной стороны, хирургический удар невелик, ребенок быстро восстанавливается, а рана выглядит эстетично. С другой стороны, лапароскопическая радикальная операция по удалению кисты холедоха стала хорошо зарекомендовавшим себя и безопасным методом лечения.