Фибрилляция предсердий (ФП) и ишемическая болезнь сердца — оба распространенных сердечно-сосудистых заболевания, которые имеют общие факторы риска, такие как диабет и гипертония. Кроме того, некоторые клинические состояния при ишемической болезни сердца, такие как инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, также являются факторами риска развития фибрилляции предсердий. Поэтому ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных осложнений фибрилляции предсердий, причем в клинической практике примерно 20-30% пациентов с фибрилляцией предсердий имеют сочетание с ишемической болезнью сердца. Клиницисты часто сталкиваются с дилеммой сосуществования этих двух состояний. Фибрилляция предсердий требует пероральной антикоагуляции (в основном варфарин) для снижения ишемического инсульта, а у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца, особенно у тех, кому требуется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или кто страдает от острого коронарного синдрома (ОКС), для снижения коронарных событий требуется длительная антитромбоцитарная терапия. Поэтому соблюдение баланса между риском инсульта и кровотечения у таких пациентов является актуальной темой. Ранее антитромботическая терапия только при фибрилляции предсердий или антикоагуляция при ОКС/ИБС определяли клиническую практику в соответствующих областях. Однако ни в одном из этих руководств не рассматривались протоколы антикоагуляции для пациентов с МА в сочетании с ишемической болезнью сердца. По этой причине Европейское общество кардиологов (ESC), Европейская ассоциация сердечного ритма (EHRA) и Европейская ассоциация чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) разработали рекомендации по антикоагуляции у пациентов с ОКС/ПКС. Европейская ассоциация чрескожных сердечно-сосудистых вмешательств (EAPCI) совместно разработала экспертный консенсус по антикоагуляции для пациентов с ишемической болезнью сердца или PCI в условиях фибрилляции предсердий на основе опубликованных литературных данных. В руководстве рассматриваются такие антитромботические средства, как варфарин, аспирин, клопидогрель, антагонист гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (ГПИ), бивалирудин, а также другие факторы, такие как место пункции сосуда, риск тромбоза внутри стента, риск инсульта и риск кровотечения (табл. 1). Рекомендации были разработаны для таких факторов, как место перфорации, риск тромбоза внутристентного отверстия, риск инсульта и риск кровотечения (Таблица 1). Эти рекомендации обобщены в таблице 2 и выглядят следующим образом. (1) При проведении планового PCI у пациентов с фибрилляцией предсердий следует по возможности использовать голые металлические стенты. Применение стентов с лекарственным покрытием ограничено определенными условиями, такими как протяженные поражения, поражения мелких сосудов и комбинированный диабет. При использовании неметаллических стентов в течение первых 4 недель требуется тройная антитромботическая терапия: варфарин (для поддержания МНО от 2,0 до 2,5) + аспирин (≥100 мг/сут) + клопидогрель (75 мг/сут). С 2 по 12 месяц используется варфарин + клопидогрель (или аспирин). При использовании аспирина для профилактики желудочно-кишечных кровотечений можно по мере необходимости применять ингибиторы протонной помпы (ИПП). (2) При использовании стентов с лекарственным покрытием, стента с рапамициновым покрытием (сиролимус), тройной антитромботический препарат необходим в течение 3 месяцев; в случае стента с паклитакселовым покрытием (паклитаксел) — в течение 6 месяцев. При необходимости защитите желудочно-кишечный тракт с помощью ИПП. (3) У пациентов с умеренным и тяжелым риском тромбоэмболии варфарин не следует отменять, а МНО следует продолжать поддерживать на уровне 2,0-3,0. В качестве сосуда для пункции следует выбрать лучевую артерию, если это возможно. (4) Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии, если варфарин необходимо отменить более чем на 48 часов, показана замена гепарина. В качестве замены можно также использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина (далтепарин или эноксапарин). Однако при приеме гепарина или низкомолекулярного гепарина, несмотря на отмену варфарина, его действие сохраняется (оно длится в течение 3-5 дней) и поэтому может способствовать повышению риска кровотечений. Более реальным вариантом является прекращение приема варфарина на короткий период времени, чтобы позволить МНО снизиться до нижней границы терапевтического диапазона перед более безопасным выполнением ПХО. (5) Если варфарин используется в комбинации с антитромбоцитарным препаратом, следует с особой осторожностью корректировать его дозу для поддержания МНО на уровне 2,0-2,5. ОКС без подъема сегмента ST (1) Всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия, т.е. аспирин + клопидогрель, независимо от того, проводится или нет ПХО. Варфарин следует добавить, если имеется сопутствующая фибрилляция предсердий и высокий риск инсульта. (2) Если проводится экстренное ЧКВ, сначала часто используется аспирин + клопидогрель + гепарин (обычный или низкомолекулярный гепарин). Гепарин также может быть заменен бивалирудином. Кроме того, при необходимости может быть добавлен GPI, при этом варфарин должен быть отменен. Бивалирудин или GPI также следует использовать только в том случае, если INR не превышает 2. Рекомендуется по возможности использовать голые металлические стенты во время PCI. Применение стентов с лекарственным покрытием ограничено некоторыми специфическими условиями, такими как протяженные поражения, поражения мелких сосудов и комбинированный сахарный диабет. Однако у пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих высокий риск тромбоэмболии, лучше не прекращать прием варфарина, даже если INR остается высоким от 2,0 до 3,0, пока используется путь лучевой артерии, он все еще безопасен. (3) У пациентов с низким риском кровотечения тройная антитромботическая терапия должна применяться в течение 3-6 месяцев. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии необходима комбинация варфарин + клопидогрель в течение 12 месяцев. Если клопидогрель не может быть использован, его заменяют аспирином 75-100 мг/сут, а для защиты желудочно-кишечного тракта можно добавить ИПП, антагонист H2-рецепторов или антацид. (4) Если варфарин необходимо сочетать с клопидогрелем или аспирином в низких дозах, очень тщательно корректируйте дозу варфарина для поддержания МНО на уровне 2,0-2,5. Прямое ПХО при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) (1) Когда пациентам с фибрилляцией предсердий, поступающим с острым STEMI, проводится прямое ПХО, им обычно начинают вводить аспирин + клопидогрель + гепарин (в основном простой гепарин). Если нагрузка на внутрикоронарный тромб высокая, может быть добавлен ИГП (обычно абциксимаб). Если гепарин и GPI не могут быть использованы, вместо них может быть использован бивалирудин. Для аспирации тромба можно также использовать интраоперационные аспирационные катетеры. В этом случае прием варфарина следует прекратить. GPI и бивалирудин не следует использовать, если INR превышает 2. (2) Принцип интраоперационной дозировки гепарина заключается в поддержании активированного времени свертывания (ACT) на уровне 200-250 секунд у пациентов, которые также принимают GPI, и 250-300 секунд у пациентов, которые не принимают GPI. (3) Рекомендуется предпочесть лучевую артерию в качестве сосудистого маршрута для PCI. (4) Для пациентов с низким риском кровотечения тройная антитромботическая терапия должна применяться в течение 3-6 месяцев. Для пациентов с высоким риском тромбоэмболии необходима комбинация варфарин + клопидогрель в течение 12 месяцев. Если клопидогрель недоступен, его заменяют аспирином 75-100 мг/день, а для защиты желудочно-кишечного тракта можно добавить ИПП. Антитромботическая стратегия для пациентов с высоким риском кровотечения (1) При МНО от 2,0 до 3,0 предпочтителен путь радиальной артерии для сосудистого PCI. При ОКС без подъема сегмента ST эноксапарин также может быть заменен фондапаринуксом. (2) Гепарин + GPI можно заменить бивалирудином. (3) Тройной антитромботический режим не должен использоваться слишком долго; использование стентов с лекарственным покрытием ограничено определенными условиями, такими как протяженные поражения, поражения мелких сосудов и комбинированный сахарный диабет. В случае с голыми металлическими стентами достаточно трехкратного приема антитромботических препаратов в течение 2-4 недель. В случае стентов с лекарственным покрытием тройной антитромботик используется в течение 3-6 месяцев. Затем следует только пероральный прием варфарина. Для сокращения продолжительности приема антитромбоцитарных препаратов можно рассмотреть возможность использования лекарственно-элюминирующих стентов второго или третьего поколения. Для некоторых отдельных пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий к пероральному варфарину можно добавить клопидогрель (75 мг/сут). Другие состояния комбинированного заболевания коронарных артерий у пациентов с фибрилляцией предсердий (1) Для пациентов со стабильным заболеванием сосудов требуется только пероральный варфарин. Нет необходимости добавлять к варфарину антитромбоцитарные средства. (2) Пациенты в возрасте до 65 лет, не имеющие органических заболеваний сердца, с изолированной фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 0 баллов, имеют низкий риск тромбоэмболии. Для таких пациентов при желании проведения PCI достаточно обычной антитромбоцитарной терапии. (3) После развития ОКС необходимо проводить двойную антитромбоцитарную терапию аспирином + клопидогрелем в течение 12 месяцев, независимо от того, проводилось ли ПХО. В дальнейшем достаточно только аспирина. Заключение Экспертный консенсус ESC/EHRA/EAPCI 2009 года по перипроцедурной антикоагуляции при фибрилляции предсердий в сочетании с АКШ или PCI является первым руководством, в котором внимание уделяется как фибрилляции предсердий, так и антитромботической терапии ишемической болезни сердца. Поскольку существует не так много клинических исследований для этой специфической популяции, в данном руководстве, безусловно, есть место для улучшения. Предполагается, что по мере получения более значимых клинических данных в будущем, руководство будет совершенствоваться в ходе последующих пересмотров.