Фибрилляция предсердий является распространенным заболеванием у пожилых людей по ряду причин, причем возраст сам по себе является одним из факторов. Наибольший риск при фибрилляции предсердий представляет ишемический инсульт, известный также как церебральный тромбоз. Врачи оценивают риск церебрального тромбоза и назначают профилактическую антикоагуляцию в зависимости от состояния пациента. Как оценивается риск ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий? Прежде всего необходимо знать, что пациенты с пароксизмальной ФП имеют такой же риск развития ишемического инсульта, как и пациенты с персистирующей ФП. Во-вторых, риск ишемического инсульта оценивается с помощью сложной балльной системы. Для каждого пациента с МА используется система оценки риска CHA2DS2-VASc, которая позволяет оценить риск развития ишемического инсульта в будущем на основании данных анамнеза и медицинской документации. Было установлено, что пациенты с очень низкими баллами по предыдущей шкале риска CHADS2 не получают лечения для профилактики ишемического инсульта, однако было установлено, что частота ишемического инсульта у этих пациентов не является низкой, что эти пациенты также имеют низкие баллы риска ишемического инсульта при оценке риска по шкале CHA2DS2-VASc и представляют собой группу пациентов, которым необходимо профилактическое лечение. Таким образом, в настоящее время для прогнозирования риска развития ишемического инсульта в будущем используется балльная система оценки риска CHA2DS2-VASc. Как рассчитывается риск развития ишемического инсульта? Двумя наиболее значимыми факторами риска ишемического инсульта являются наличие инсульта в анамнезе и возраст (S2, A2), причем наличие инсульта в анамнезе оценивается в 2 балла, возраст старше 75 лет — в 2 балла, а возраст старше 65 лет — в 1 балл (A). Далее рассматриваются коморбидность с сахарным диабетом и заболеваниями периферических сосудов, которые оцениваются по 1 баллу в зависимости от анамнеза (D, V). Поскольку исследования показали, что женщины подвержены высокому риску развития ишемического инсульта, 1 балл начисляется, если это женщина (Sc). Кроме того, при наличии сочетания сердечной недостаточности и гипертонии начисляется по 1 баллу (C, H). Пациентам с общим количеством баллов 2 и более назначается антикоагуляция. Вопрос о том, нужно ли проводить антикоагуляцию при суммарном балле 1, в настоящее время является спорным. Другими словами, пациент с фибрилляцией предсердий, имеющий сочетание одного из перечисленных факторов риска, — это пациент, которому необходима антикоагуляция. Врачи оценивают не только риск ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, но и риск кровотечения после применения антикоагулянтов. В связи с возможностью кровотечений при применении антикоагулянтов для оценки риска кровотечений до назначения антикоагуляции используется балльная система оценки риска кровотечений HAS-BLED. Балльная система оценки риска кровотечений HAS-BLED состоит из 1 балла за высокое артериальное давление (H), 1 балла за каждое из нарушений функции печени и почек (A), 1 балла за инсульт в анамнезе (S), 1 балла за кровотечение в анамнезе (B), 1 балла за INR и 1 балла за кровотечение в анамнезе (C). 1 балл (B), 1 балл за нестабильные значения INR (L), 1 балл за возраст >65 лет (E) и по 1 баллу за прием лекарств и алкоголя (D).Пациенты, набравшие 3 и более баллов, являются теми, кто требует пристального внимания. Что выше — риск ишемического инсульта или риск кровотечения? Могут ли некоторые пациенты не принимать антикоагулянты, поскольку риск кровотечения у них выше, чем риск ишемического инсульта? Этот вопрос часто понимают неправильно: некоторые пациенты с высоким риском ишемического инсульта имеют также высокий риск кровотечения, но в итоге риск ишемического инсульта остается высоким, и поэтому в конечном итоге его необходимо лечить. Однако врачи могут уделять больше внимания кровотечениям у пациентов, получающих антикоагуляцию, поэтому пациенты со склонностью к кровотечениям, скорее всего, не получат лечения для профилактики ишемического инсульта. На самом деле очень важно отношение самого пациента к выбору лечения. Дело в том, что без антикоагуляции должен быть тромбоз, а при антикоагуляции вероятность развития кровотечений меньше. Безопасен ли и эффективен ли аспирин? Аспирин по-прежнему используется широким кругом людей. Здесь существует заблуждение: некоторые люди, как врачи, так и пациенты, считают, что аспирин и варфарин равноценны с точки зрения предотвращения риска ишемического инсульта и что аспирин превосходит варфарин с точки зрения безопасности. Поэтому большинство врачей назначают аспирин пациентам с относительно низким риском ишемического инсульта, например, при оценке по шкале CHA2DS2-VASc 1 или 0 баллов, и даже пациентам с относительно высоким риском ишемического инсульта некоторые врачи назначают аспирин из-за опасений по поводу осложнений кровотечения, считая, что риск от назначения аспирина не является незначительным. Однако мы располагаем данными, полученными, например, в исследовании BAFTA, о том, что аспирин не только менее эффективен, чем варфарин, в профилактике ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, но и риск кровотечений не меньше, чем у варфарина, особенно у пожилых пациентов. На самом деле риск предотвращения ишемического инсульта при использовании аспирина не так уж велик, а риск кровотечений не является незначительным. Что представляют собой оральные антикоагулянты? Прежде всего следует признать, что в прошлом единственным доступным препаратом для профилактики ишемического инсульта был варфарин, и хорошо, что в ближайшие десятилетия у нас будет больше возможностей, чем варфарин. Варфарин считается эффективным препаратом для профилактики ишемического инсульта, но он неудобен с клинической точки зрения из-за необходимости частого контроля таких показателей, как INR, и частой коррекции дозы. В последние годы появился и последовательно применяется в клинической практике ряд новых пероральных антикоагулянтов, отражающих эффективность и удобство применения. Эти препараты, включая дабигатран, апиксабан, ривароксабан и др., позволяют значительно снизить частоту событий ишемического инсульта и системной эмболии, а по риску кровотечений не превосходят и не уступают варфарину, что является значительным прогрессом. Таким образом, пациенты с фибрилляцией предсердий должны получать антикоагуляцию при любом риске развития ишемического инсульта в будущем, и выбор подходящего антикоагулянта очень важен.