Антидепрессанты в настоящее время являются первой линией клинического лечения депрессии и тревожных расстройств. Однако пожилые пациенты имеют особые физиологические и психологические характеристики, и применение антидепрессантов у пожилых пациентов все еще остается чрезвычайно сложным вопросом. Каковы принципы применения антидепрессантов у пожилых пациентов? Как выбираются антидепрессанты? Какие вопросы необходимо учитывать в процессе лечения наркозависимости? Понимание этих вопросов может быть очень полезным при использовании антидепрессантов у пожилых пациентов. Хотя стабилизаторы эмоций, такие как карбонат лития (например, при биполярной депрессии) или некоторые атипичные антипсихотики (например, при бредовой депрессии), иногда используются в лечении пожилых пациентов с депрессией или тревогой, эта статья посвящена применению новых антидепрессантов у пожилых пациентов для ознакомления клиницистов.
1. физические и психологические характеристики пожилых пациентов
1.1 Множественные физические заболевания
Физиологические и психологические изменения в пожилом возрасте затрагивают множество аспектов, и многочисленные соматические нарушения могут повлиять на применение антидепрессантов у пожилых пациентов. Пожилые пациенты часто страдают от различных физических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, а некоторые пациенты имеют диабет и хронический бронхит, эмфизему и почечную недостаточность. Пожилые пациенты склонны к нарушениям настроения и плохому сну из-за дисфункции системы нейроэндокринной регуляции, которая влияет на ритмы сна и ослабляет роль нейротрансмиттеров, или гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной оси (HPA) во время стресса и депрессии, или функции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (HPT), с высокой частотой гипотиреоза у пожилых и повышенным риском депрессии. Тяжелые случаи могут увеличить частоту развития деменции.
Существует также связь между нарушением синтеза гормона роста и когнитивным снижением у пожилых пациентов. 30-70% людей с деменцией в пожилом возрасте также страдают от депрессии, поэтому считается, что вновь возникшая депрессия у пожилых людей может быть симптомом болезни Альцгеймера (БА). Исследование долгосрочного наблюдения показало, что у 57% пожилых пациентов с депрессией через 3 года была диагностирована БА. Из-за мультиморбидности пожилых пациентов психологические расстройства легко маскируются симптомами физических заболеваний, а симптомы атипичны, что часто затрудняет диагностику. Кроме того, сосуществование психосоматической ко-морбидности и множественных соматических расстройств повышает сложность лечения, а при совместном применении нескольких препаратов увеличивается количество побочных лекарственных реакций и неблагоприятных лекарственных взаимодействий.
1.2 Феномен «соматизации
Еще одним физиологическим и психологическим изменением, связанным с применением антидепрессантов у пожилых пациентов, является феномен «соматизации». Пожилые пациенты с депрессией чаще жалуются на усталость, боли, желудочно-кишечный дискомфорт и запоры, а пациенты с депрессией и тревогой могут также испытывать функциональные сердечно-сосудистые симптомы, такие как сердцебиение, стеснение в груди и головокружение. Пожилые пациенты также могут испытывать значительную тревогу, возбуждение, подозрение или страх перед болезнью из-за определенного соматического дискомфорта (например, запора). В связи с тем, что в больницах общего профиля основное внимание уделяется физическому обследованию, существует недостаточная осведомленность о «соматизации» психических заболеваний, что часто приводит к повторным и чрезмерным обследованиям, повышая внимание пациента к физическому дискомфорту, что приводит к «медицински индуцированным психологическим расстройствам» и, возможно, даже к вредным «методам лечения». «лечение».
1.3 Расстройства сна
Нарушения сна также являются физиологическим и психологическим изменением, связанным с применением антидепрессантов у пожилых пациентов. У пожилых людей с возрастом происходят изменения в структуре сна, при этом уменьшается стадия 4 сна и увеличивается стадия 1 легкого сна, что приводит к задержке начала сна, более легкому засыпанию и увеличению количества пробуждений. До 98% людей с депрессией имеют расстройства сна, а люди с тревожными расстройствами в пожилом возрасте часто испытывают трудности с засыпанием или чаще просыпаются ночью. Нарушения сна также могут стать причиной сильного стресса или расстройства настроения у пожилых людей, влияя на их повседневную жизнь или приводя к беспорядочному использованию седативно-гипнотических средств.
Поскольку между сном и расстройствами настроения существует порочный круг, плохой сон часто приводит к плохому настроению, поэтому особое внимание необходимо уделять улучшению сна у пожилых пациентов. По мере старения мозга происходит снижение уровня таких нейротрансмиттеров, как 5-гидрокситриптамин (5-HT), норэпинефрин (NE) и дофамин (DA), а снижение уровня DA приводит к снижению двигательных навыков, замедлению движений и снижению когнитивных функций у пожилых пациентов, причем тяжелый дефицит DA характерен для болезни Паркинсона. У пожилых пациентов чрезмерное использование гипнотиков из-за плохого сна часто приводит к зависимости от гипнотиков, а прекращение их приема может вызвать более тяжелую бессонницу, и эта «рикошетная бессонница» из-за прекращения приема лекарств должна вызывать клиническую озабоченность.
1.4 Атипичные соматические симптомы
Пожилые пациенты часто страдают от «безболезненного инфаркта миокарда» и «бессимптомной пневмонии» из-за притупления чувствительности и снижения восприятия боли. Пожилые люди часто подвержены органной недостаточности и электролитным нарушениям из-за низкой резервной функции органов, а также склонны к нарушению сознания во время острых физических заболеваний, таких как инфекции и инсульты. Следует также отметить, что у пожилых пациентов снижено содержание ацетилхолина и они более склонны к сухости во рту и запорам при использовании антидепрессантов, антипсихотиков или некоторых бензодиазепинов (БЗД), которые обладают антихолинергическим действием и могут привести к нарушению сознания или когнитивным нарушениям.
Пожилые пациенты с коварной почечной декомпенсацией и сниженной способностью переносить калий склонны к гипокалиемии при снижении аппетита, диарее и рвоте, а гиперкалиемия может возникнуть при сопутствующей инфекции, поэтому необходимо контролировать лабораторные анализы, особенно у пожилых пациентов, длительно принимающих литий. Пожилые пациенты часто страдают остеопорозом и склонны к переломам. Аналоги BZD могут иметь побочные эффекты, такие как атаксия, расслабление мышц и когнитивные нарушения, что может привести к переломам у пожилых пациентов при падении и усугубить плохую память, поэтому следует взвесить преимущества и недостатки и применять аналоги BZD с осторожностью или избегать их.
1.5 Измененная фармакокинетика и фармакодинамика
Фармакокинетические и фармакодинамические изменения, связанные со старением, должны быть хорошо изучены в клинической практике. Изменения фармакокинетических параметров у пожилых людей включают, в частности, влияние на всасывание или замедленное всасывание препарата, увеличение объема распределения жирорастворимых препаратов (большинство психотропных препаратов являются жирорастворимыми), что приводит к длительному неожиданному действию препарата, увеличение концентрации свободного препарата из-за уменьшения количества белков в плазме, снижение печеночного метаболизма (биотрансформации) и ухудшение почечного клиренса, что приводит к увеличению накопления препарата и длительному клиренсу (увеличение периода полувыведения препарата), и Концентрация антидепрессантов и их активных метаболитов значительно увеличивается, а их действие пролонгируется, усиливая токсичность антидепрессантов и их метаболитов, поэтому дозировка антидепрессантов должна быть снижена у пожилых пациентов.
Фармакодинамические изменения в основном связаны с изменением чувствительности рецепторов центральной нервной системы (ЦНС) у пожилых пациентов, что приводит к снижению функции нейромедиаторов, значительной задержке начала действия препарата и усилению побочных эффектов. Например, снижение дофаминовой нейротрансмиссии в ЦНС у пожилых людей клинически проявляется задержкой психомоторной активности и повышенным риском экстрапирамидных реакций при применении антипсихотиков или некоторых антидепрессантов; снижение холинергической передачи в ЦНС у пожилых людей приводит к большей чувствительности к некоторым антидепрессантам с антихолинергическим эффектом, таким как трициклические препараты, а также пароксетин и антипсихотики, что приводит к большему риску потери сознания у пожилых пациентов Помутнение сознания, дезориентация и потеря памяти.
2. Принципы применения антидепрессантов у пожилых пациентов
2.1 Комплексный экзамен и оценка
Важно провести тщательную оценку перед началом лечения, так как пожилые пациенты чувствительны как к болезни, так и к антидепрессантам из-за многочисленных заболеваний, использования нескольких лекарств, старения органов и изменения чувствительности рецепторов, а также повышенного количества побочных реакций на лекарства. Поэтому необходимо провести тщательную оценку, чтобы убедиться в безопасности и эффективности лекарств. Экзамен и оценка должны включать:
(i) функциональные тесты печени и почек (регулярный анализ также должен проводиться во время лечения);
(ii) Тесты на функцию щитовидной железы;
(iii) Электрокардиограмма;
④ Перечислите все используемые лекарства, включая безрецептурные препараты и другие вещества, такие как табак и алкоголь;
⑤ По возможности контролируйте уровень крови; ⑥ Тщательно отделяйте психологические расстройства от физических, таких как болезни сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, инсульт, диабет, желудочно-кишечные расстройства и когнитивные нарушения (КН) у пожилых людей.
2.2 Окончательный диагноз
Гериатрическая депрессия охватывает множество симптомов и включает нарушения сна и депрессию, после чего следует искать научно обоснованные медицинские данные для выбора подходящих антидепрессантов с учетом клинических особенностей и побочных лекарственных реакций и возможных лекарственных взаимодействий у пожилых пациентов.
2.3 Индивидуализация лекарств и использование наименьшей эффективной дозы
Целью фармакологического лечения пожилых пациентов является полное или значительное облегчение симптомов и максимальное восстановление, улучшение качества жизни и поддержание их общественной жизни, чтобы отсрочить или избежать госпитализации в дом престарелых. Индивидуализация доз является основополагающим принципом приема психотропных препаратов для пожилых людей. В связи с физиологическими изменениями, происходящими с возрастом, и фармакокинетическими изменениями у пожилых пациентов усиливаются побочные лекарственные реакции, поэтому доза лекарств должна быть соответствующим образом изменена. Использование наименьшей эффективной дозы для достижения более удовлетворительного терапевтического эффекта должно стать правилом применения антидепрессантов у пожилых пациентов.
2.4 Тщательный подбор лекарств и внимание к неблагоприятным лекарственным взаимодействиям
У пожилых пациентов следует тщательно подбирать эффективные препараты с высоким профилем безопасности, небольшим количеством побочных эффектов и хорошей переносимостью, сбалансированные с доступностью по цене, простотой применения и данными хороших доказательных исследований. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (СИОЗС) стали препаратами первого выбора для пожилых пациентов с психологическими расстройствами. Поскольку пожилые пациенты часто принимают несколько препаратов одновременно, особое внимание следует уделять лекарственным взаимодействиям при использовании СИОЗС. Флуоксетин и пароксетин ингибируют CYP2D6, а сертралин также является более слабым ингибитором CYP2D6.
CYP2D6 важен для метаболизма трициклических антидепрессантов, антипсихотиков и антиаритмиков типа IA, бета-блокаторов, верапамила, и концентрации этих препаратов в крови повышаются у пациентов, получающих SSRI, поэтому дозы этих препаратов должны быть снижены во время лечения флуоксетином и пароксетином, а концентрации этих препаратов в крови должны контролироваться, когда это возможно. Исключением является флувоксамин, который ингибирует CYP3A4 и CYP1A2, но не CYP2D6.
Поскольку CYP3A4 связан с метаболизмом таких препаратов, как алпразолам, триазолам, карбамазепин, хинидин, эритромицин, терфенадин и астемизол, ингибирование CYP3A4 приводит к повышению концентрации этих препаратов в крови, вызывая побочные лекарственные реакции и даже серьезные нежелательные явления, и одновременного применения этих препаратов у пациентов, принимающих флувоксамин, следует избегать. Аналогично, пациентам, принимающим флувоксамин, следует быть осторожными при назначении теофиллина, поскольку ингибирование CYP1D12 флувоксамином может снизить клиренс теофиллина.
3. Выбор антидепрессантов у пожилых пациентов
Необходимо глубокое клиническое понимание фармакокинетических и фармакодинамических характеристик каждого антидепрессанта, и антидепрессанты следует тщательно подбирать на основе всестороннего учета клинических особенностей пожилых пациентов и доказательных медицинских исследований. Если предыдущее лечение антидепрессантом было эффективным и имело мало побочных эффектов, этот препарат может быть использован для начала лечения; если история болезни неизвестна, следует получить дополнительную информацию об истории приема лекарств членами семьи, и если родственник первой степени родства имел хорошие результаты с небольшим количеством побочных эффектов, этот препарат также может быть использован для начала лечения.
Если тщательная оценка состояния пожилого пациента указывает на биполярную депрессию, следует обратить внимание на то, применялись ли стабилизаторы аффекта, адекватно ли поддерживающее лечение и нет ли соматических осложнений, вызванных лекарствами. Из антидепрессантов бупропион эффективен при биполярной депрессии, имеет низкую частоту передачи возбуждения, безопасен в применении и не является кардиотоксичным, и может быть препаратом выбора для лечения биполярных депрессивных эпизодов.
Поскольку пожилые пациенты часто уже принимают лекарства от различных физических заболеваний, добавление антидепрессантов изменит метаболизм и терапевтическую концентрацию этих препаратов, поэтому необходимо глубокое понимание побочных эффектов антидепрессантов, чтобы взвесить все «за» и «против» перед выбором препарата для лечения симптомов пациента.
Если пожилой пациент с депрессией плохо спит и имеет низкую массу тела, следует использовать антидепрессанты с седативно-гипнотическим эффектом и эффектом увеличения массы тела, такие как миртазапин; если депрессия связана с хронической болью, следует использовать дулоксетин и венлафаксин пролонгированного высвобождения (Enox), но венлафаксин и его препараты пролонгированного высвобождения не следует использовать для пациентов с гипертонией; если пожилой пациент с депрессией имеет ишемическую болезнь сердца с предшествующим инфарктом миокарда или блокадой проводимости, следует избегать трициклических антидепрессантов. Антидепрессанты SSRI не ингибируют систему сердечной проводимости, обладают сходной с трицикликами эффективностью и являются более безопасными, поэтому они предпочтительнее для пожилых пациентов с депрессией и сердечными заболеваниями.
Среди SSRIs сертралин имеет наибольшее количество доказательств безопасности, эффективен при депрессии, улучшает когнитивные функции и хорошо переносится. Его можно использовать для лечения пожилых пациентов с депрессией, страдающих ишемической болезнью сердца и БП, а также для лечения сосудистой депрессии или депрессии на ранних стадиях СД.
Эсциталопрам имеет хороший профиль эффективности и безопасности: быстрое начало действия, быстрое улучшение депрессивных симптомов, снижение риска суицида, хороший анксиолитический эффект и малое количество побочных эффектов, а также подходит для применения у пожилых пациентов. Пациенты с тяжелыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта часто плохо переносят SSRI. Бупропион является альтернативой и не является кардиотоксичным, но не должен использоваться у пациентов с эпилепсией.
4. На что следует обратить внимание при лечении пожилых пациентов антидепрессантами
4.1 Начинать с малых доз, контролировать и управлять побочными лекарственными реакциями
Дозу антидепрессантов SSRI следует увеличивать постепенно, начальные дозы флуоксетина 5-10 мг в день, пароксетина 5-10 мг в день, сертралина 25 мг в день и циталопрама 10 мг в день. Выше. Флувоксамин также эффективен при гериатрической депрессии, но его лекарственные взаимодействия с флуоксетином и пароксетином встречаются чаще и должны использоваться с осторожностью.
Наиболее распространенными побочными эффектами SSRIs являются бессонница, суетливость, тошнота, анорексия и сексуальная дисфункция. Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина-норадреналина (SNRI) с неэргическими и специфическими 5-HT-эргическими антидепрессантами (NaSSA) также следует начинать принимать в низких дозах. Неблагоприятные эффекты антидепрессантов часто проявляются на ранних стадиях до наступления терапевтического эффекта. Пожилые пациенты очень чувствительны к неблагоприятным эффектам и имеют повышенные жалобы на соматический дискомфорт, что легко может привести к прерыванию лечения, поэтому их следует неоднократно контролировать в течение курса лечения и своевременно принимать меры (табл. 1).
4.2 Усилия по завоеванию доверия пациентов и семей и улучшению соблюдения режима лечения
Поскольку у пожилых пациентов плохая память, они чувствительны к соматическому дискомфорту, а отсроченное начало действия антидепрессантов может привести к несоблюдению режима лечения, клиницисты должны уметь обсуждать с пациентами и их семьями прием лекарств, терпеливо объяснять обоснование выбора препарата и возможные преимущества лечения, объяснять возможные побочные эффекты лекарств, не вызывая подозрений, и просить пациентов и их семьи о сотрудничестве. Чтобы пожилым пациентам и их семьям было легче запомнить медицинские рекомендации, упростите разнообразие и применение лекарств, подробно укажите дозу и способ приема или используйте липкие записки для заполнения таблицы с количеством лекарств в соответствии с утренним, полуденным, вечерним или постельным временем, чтобы пациенты и их семьи могли следить за ними.
4.3 Стремиться к полной или частичной ремиссии симптомов и максимальному выздоровлению и придерживаться трех фаз лечения
Цель лечения гериатрической депрессии или тревожных расстройств не должна ограничиваться эффективностью, а должна быть направлена на достижение полной ремиссии симптомов, выздоровление или почти выздоровление, улучшение качества жизни и поддержание их общественной жизни. Поскольку это хронические, затяжные или легко рецидивирующие расстройства, они требуют длительного лечения. В случае фармакологического лечения депрессии необходимо последовательно пройти три фазы лечения.
Первая фаза длится около 2-3 месяцев и требует лечения для достижения основной или существенной ремиссии симптомов; вторая фаза закрепляет лечение в течение примерно 6 месяцев, чтобы ремиссия пациента оставалась стабильной и рецидив был предотвращен; третья фаза, поддерживающее лечение, варьируется по продолжительности в зависимости от клинических характеристик пациента, от 6 месяцев до 2 лет, а иногда и дольше, с целью предотвращения рецидива. Тщательное наблюдение и своевременное купирование побочных реакций и суицидальных кризисов должно осуществляться на протяжении всех трех фаз лечения.
4.4 Аугментационные средства в сочетании с антидепрессантами
Пациентов с психологическими расстройствами часто лечат бустером (например, тироксином, литием, буспироном или атипичными антипсихотиками) или комбинацией двух антидепрессантов, когда один антидепрессант эффективен лишь частично. Комбинация антидепрессантов обычно более эффективна, чем один антидепрессант в отдельности, например, флуоксетин с тразодоном, циталопрам с бупропионом, SSRIs с миртазапином в низкой дозе и т.д. — все это лучшие варианты.
К сожалению, пожилые пациенты часто с трудом воспринимают многолекарственные комбинации и не могут переносить побочные реакции, поэтому решение должно основываться на клинической оценке состояния пожилого пациента. Основным принципом должно быть сочетание препаратов с разными механизмами действия, так как сочетание препаратов с одинаковым механизмом действия повышает риск побочных эффектов, например, сочетание двух SSRI или сочетание SSRI с SNRI имеет риск вызвать 5-гидрокситриптаминовый синдром и требует особого внимания.