I. Обзор
Вывихи лодыжек встречаются часто, но непривычно говорить о нестабильности лодыжек, которая в большинстве случаев провоцируется вывихами лодыжек. Рецидивы вывихов после растяжения связок голеностопного сустава встречаются в разных группах населения, по разным данным, до 30-70%. Большинство острых вывихов удовлетворительно восстанавливаются при нехирургическом лечении, но 20-40% острых вывихов постепенно переходят в прогрессирующую хроническую нестабильность голеностопного сустава. Поэтому важно, чтобы пациенты с вывихами голеностопа знали об этом и чтобы активное сотрудничество с лечением было залогом успеха.
Классификация нестабильности после вывиха голеностопного сустава.
1. Острая нестабильность голеностопного сустава;
2. хроническая нестабильность голеностопного сустава: к ним относятся
①Функциональная нестабильность и
② механическая нестабильность. Тяжелые вывихи голеностопа могут проявляться в виде острой нестабильности голеностопного сустава, а позднее — в виде механической нестабильности голеностопного сустава. Легкое растяжение лодыжки, которое не лечится должным образом, может легко привести к повторным растяжениям и проявиться в виде функциональной нестабильности лодыжки.
При растяжении лодыжки в первую очередь повреждаются передняя талофибулярная связка и кальканеофибулярная связка, которые играют ключевую роль в стабилизации латеральной стороны лодыжки, и могут привести к растяжению связки в легких случаях или ее разрыву в тяжелых случаях. Вялость передней тало-фибулярной связки вызывает чрезмерное переднее смещение таранной кости, а вялость пяточно-фибулярной связки приводит к увеличению угла наклона таранной кости, и если связки плохо заживают, они поддерживают плохую стабильность голеностопного сустава.
Частота осложнений после вывихов голеностопа и долгосрочные симптомы нестабильности голеностопа в основном связаны с.
(i) По оценкам, около 55% пациентов с вывихами лодыжек не обращаются за медицинской и специализированной помощью;
(ii) Тяжелые вывихи лодыжек часто недооцениваются, а существующие стратегии лечения вывихов лодыжек могут быть неэффективными для предотвращения повторных вывихов лодыжек и долгосрочных симптомов нестабильности лодыжек;
(iii) большинство растяжений лодыжек лечатся неадекватно, что часто приводит к повторным растяжениям лодыжек и нестабильности голеностопа; (iv) простые растяжения лодыжек не все одинаковы, и врачи не в полной мере оценивают сложность растяжений лодыжек. Современные мероприятия по диагностике и лечению растяжений, повторных растяжений и нестабильности голеностопного сустава остаются сложными
II. Диагностика нестабильности голеностопного сустава
Клиническая картина нестабильности голеностопного сустава после вывиха лодыжки: история вывиха лодыжки или повторных вывихов, боль, отек и страх движения сустава в латеральной части лодыжки во время ходьбы, привычная «хромота» или прямое переразгибание, трудности при ходьбе по неровной поверхности, дисфункция сустава и т.д.
При вывихах голеностопа могут возникать различные патологии, включая нестабильность, ущемление мягких тканей, посттравматический остеоартрит, повреждение связочного аппарата, синдром тарзального синуса, нестабильность субталярного сустава, повреждение сухожилия малоберцовой кости или остеохондральное повреждение вершины таранной кости. Клиническая картина этих повреждений похожа на нестабильность голеностопного сустава, и все они относятся к категории псевдостабильности голеностопного сустава и должны быть дифференцированы от истинной нестабильности голеностопного сустава, описанной выше.
Целостная оценка острых вывихов и хронической нестабильности голеностопного сустава важна для лечения. Клинический осмотр включает оценку состояния колена и всей стопы и голеностопа, выравнивание нижней конечности, подвижность стопы и голеностопа, локализацию боли при надавливании, стабильность голеностопа и проприоцептивное тестирование.
Прямые тесты на стабильность связок включают: тест переднего выдвижного ящика, тест наклона таранной кости и проприоцептивный тест. Обычно это сравнивают с противоположной стороной, чтобы определить, есть ли дряблость.
Изображение: Стандартная рентгенография голеностопного сустава с отягощением включает передне-задний и боковой виды, которые позволяют убедиться в отсутствии серьезных костных структурных аномалий и исключить сопутствующие травмы. Рентгеновские снимки в стрессовой позиции являются спорными, и на них не полагаются в клинической диагностике.
Обычные снимки МРТ могут показать повреждения связок, остеохондральные повреждения и разрывы сухожилий в голеностопном суставе. МРТ необходима пациентам с острыми вывихами с нестабильностью, повторными вывихами, хронической нестабильностью голеностопа и в случаях судебных исков. Кроме того, вывихи лодыжек часто ассоциируются с синдромом импинджмента, синдромом тарзального синуса и т.д. МРТ полезна для выявления сопутствующих и основных повреждений.
Лечение нестабильности голеностопного сустава
Постоянная нестабильность голеностопного сустава приводит к длительным проблемам с лечением. Лечение включает нехирургическое и хирургическое лечение
(i) Нехирургическое лечение: является первоначальным лечением при любой нестабильности голеностопного сустава и важно для диагностики псевдо-нестабильных голеностопных суставов, если лечение вызывает усиление боли. Механическая поддержка и запланированные реабилитационные упражнения являются основными вариантами нехирургического лечения. Нехирургическое лечение длится дольше, чем первоначальное растяжение лодыжки.
1. реабилитационные упражнения: основной упор делается на проприоцептивные упражнения, тренировку реакции малоберцовых мышц и тренировку силы малоберцовых мышц
2. Механическая поддержка: метод усиления проприоцепции. Легкое смещение задней части стопы можно исправить с помощью ортопедической обуви или ортезов. Латеральные клиновидные накладки могут использоваться для многих пациентов с латеральной нестабильностью. Брейсы типа «стирруп» эффективны для противодействия пронации и вальгусу и используются наиболее часто.
(ii) Хирургическое лечение.
1. Показания к операции
1) Пациенты с симптомами, которые сохраняются после тщательных реабилитационных упражнений и фиксации скобой.
2) Предыдущее неудачное хирургическое лечение и, вероятно, удаление некоторых статических и динамических стабильных структур.
2. Хирургические методы.
(1) Анатомическое восстановление и укрепление;
(2) Неанатомическая реконструкция связок;
(3) анатомическая реконструкция связок. Существует около 80 различных процедур.
(1) Анатомическое восстановление и укрепление: это анатомическое восстановление поврежденной передней талофибулярной связки и пяточно-фибулярной связки.
(1) Анатомическое восстановление (рис. 1): описано Бростромом в 1966 году. Процедура включает в себя определение удлиненных или поврежденных передних талофибулярных и пяточных связок, их рассечение посередине, натяжение, а затем восстановление прямым швом посередине;
(ii) Анатомическая процедура восстановления и укрепления (рис. 2): В 1980 году Гоулд модифицировал процедуру Брострома путем укрепления прямого восстановления, в основном путем ослабления проксимального конца латерального аспекта опорной ленты разгибателя и фиксации его к передней части малоберцовой кости, поверх процедуры Брострома;
(iii) Метод прямого шовного армирования с помощью шовных заклепок (рис. 3).
(2) Неанатомическая реконструкция связки: используя полностью или частично короткую малоберцовую мышцу, на латеральной стороне лодыжки различными способами создается «уздечка» для восстановления стабильности голеностопного сустава. Три наиболее часто используемые процедуры — это методы Уотсона-Джонса, Эванса и Крисмана-Снука. Эти три процедуры уже устарели и не будут описаны.
(3) Анатомическая реконструкция связки (рис. 4): сухожильный трансплантат проводится через дистальный малоберцовый туннель и в анатомические места передней тало-берцовой связки и пяточно-берцовой связки; трансплантат фиксируется к латеральной стороне пяточной кости и латеральной стороне шейки таранной кости с помощью сдавливающего винта.