Недавние исследования показали, что в полушарии головного мозга медленно растущие опухоли (например, глиомы низкой степени злокачественности или менингиомы) чаще вызывают припадки, чем быстро растущие опухоли (например, глиобластомы), особенно те глиомы низкой степени злокачественности, основная часть которых расположена в коре головного мозга, где у пациентов эпилепсия часто является первым симптомом [1]. Хирургия по-прежнему является основным методом лечения пациентов с эпилепсией, связанной с опухолью, и существует множество факторов, влияющих на прогноз эпилепсии до и после операции, которые рассмотрены ниже. 1. Предоперационные факторы 1.1 Факторы, связанные с эпилепсией 1.1.1 Возраст начала и продолжительность заболевания: Общепризнано, что чем раньше начинается эпилепсия у взрослых пациентов с низкосортной глиомой, тем лучше прогноз. Прогноз для лиц в возрасте >40 лет хуже, чем для лиц в возрасте ≤40 лет, о чем свидетельствуют более короткие сроки выживания и худший контроль приступов. Кроме того, чем меньше продолжительность эпилепсии, чем раньше опухоль была обнаружена и подвергнута хирургическому лечению, тем лучше прогноз для эпилепсии.Chang et al[3] обнаружили, что пациенты с предоперационной эпилепсией продолжительностью > 1 года с трудом контролировали свою эпилепсию после операции. Однако Zhou Yanhong et al[4] пришли к выводу, что не существует значительной корреляции между длительностью эпилепсии и прогнозом. 1.1.2 Тип и частота припадков: Исследования показали, что: одиночные формы припадков имеют лучший прогноз, чем множественные формы припадков; генерализованные тонико-клонические припадки и простые афазические припадки имеют лучший прогноз; сложные парциальные припадки имеют худший прогноз, о чем свидетельствует тенденция к рецидивам после послеоперационной отмены препаратов; парциальные припадки чаще рецидивируют, чем генерализованные припадки, причины которых пока не ясны[3]. В Великобритании Shorvon [5] наблюдал за 792 пациентами с ранним началом припадков в среднем 7,2 года и показал, что частота припадков в течение шести месяцев после первого начала заболевания была наиболее важным предиктором ремиссии, причем пациенты, у которых было только два приступа в течение шести месяцев, имели 95% вероятность достижения годичной ремиссии и 47% вероятность пятилетней ремиссии в течение шести лет после постановки диагноза, в то время как те, у кого было ≥10 припадков в течение шести месяцев, имели 95% вероятность достижения годичной ремиссии и 47% вероятность пятилетней ремиссии. 10 припадков в течение шести месяцев, показатели 1-летней и 5-летней ремиссии составили 75% и 24%, соответственно. Полученные результаты могут служить ориентиром для оценки частоты припадков до и после операции у пациентов с низкосортными глиомами. Chang et al[3] разделили этих пациентов на пациентов с припадками, контролируемыми лекарствами, и пациентов с неконтролируемыми лекарствами припадками и обнаружили, что прогноз для эпилепсии был значительно лучше в первой группе, чем во второй. Прогноз для первых был значительно лучше, чем для вторых. 1.1.4 Проявления ЭЭГ: Многие исследования показали, что у пациентов с двусторонними синхронными разрядами на ЭЭГ прогноз лучше, чем у пациентов с нарушениями в одном полушарии, диффузными нарушениями или очаговыми нарушениями; у пациентов с очаговыми всплесками, локализованными в теменной, затылочной, центральной, средней или передней височной доле прогноз лучше, чем в лобной и задней височной доле. Риск плохого прогноза повышен у тех, чья основная форма волны ЭЭГ медленная; те, у кого наблюдаются высокоамплитудные дизритмии, диффузные или мультифокальные патологические судорожные волны, и кто не улучшается значительно при лечении, как правило, имеют плохой прогноз. В зарубежных исследованиях сообщается [6-7], что локализация эпилептогенного очага с помощью ЭЭГ согласуется с данными КТ, МРТ и других визуализаций в диапазоне 60-80%, и чем выше показатель соответствия между ними, тем лучше контроль эпилепсии после хирургического удаления опухоли. 1.2 Факторы, связанные с опухолью 1.2.1 Проявления визуализации: ① Расположение опухоли: Поскольку лобная и височная доли имеют анатомические особенности проведения нервных волокон и кровообращения, пациенты с низкосортными глиомами в лобной и височной долях имеют более высокую частоту эпилепсии, и их прогноз эпилепсии после удаления опухоли не такой хороший, как у пациентов в теменно-затылочной доле, особенно когда опухоль расположена в височной доле, часто вовлекаются гиппокамп, миндалина и другие структуры лимбической системы. Прогноз после резекции опухоли не такой хороший, как у пациентов с эпилепсией теменно-затылочной доли. Rossi et al[8] обнаружили, что размер опухоли оказывает значительное влияние на прогноз эпилепсии, причем у пациентов с опухолями >4 см в диаметре послеоперационный контроль припадков был хуже, чем у пациентов с опухолями ≤4 см. Эти характеристики являются факторами, отражающими особенности роста и агрессивность опухоли. Они могут привести к снижению локального церебрального перфузионного давления, васкуляризации и нарушению микроциркуляции, ишемическим изменениям и метаболическим нарушениям, что, в свою очередь, провоцирует формирование определенного спектра эпилептогенных очагов и в конечном итоге влияет на хирургический исход и прогноз эпилепсии. Тем не менее, как на национальном, так и на международном уровне не хватает окончательных отчетов, демонстрирующих влияние этих факторов на прогноз эпилепсии. 1.2.2 Патологические типы: Глиомы низкого класса клинически определяются как астроцитомы, олигодендроглиомы и олигодендро-астроцитомы с классификацией Кернохана I или II класса или ВОЗ I или II класса. Schramm et al[9] в недавнем исследовании предположили, что существует новый подтип астроцитомы с длительной историей эпилепсии, который имеет доброкачественный клинический прогноз, с патологией хорошо дифференцированных астроцитарных инфильтратов, низкой плотностью опухолевых клеток, отсутствием кариотипической фазы и иммуногистохимическим индексом пролиферации MIB-1 <1% и P53(-). 1%, P53 (-), глиальных клеток CD34 и MAP2 (-); авторы пришли к выводу, что градация должна соответствовать I классу ВОЗ. Однако, указывает ли это на то, что чем ниже ранг глиомы, тем лучше прогноз, еще предстоит изучить. 2. Интраоперационные факторы 2.1 Объем резекции опухоли Клиническая практика показала, что только полная резекция органомегалии не может полностью устранить эпилептические разряды, и что процент устранения эпилептических разрядов может быть улучшен только за счет расширения резекции части мозговой ткани, окружающей поражение, особенно белого вещества мозга. Zhou Yanhong et al[10] обнаружили, что существует значительная связь между степенью резекции опухоли и прогнозом эпилепсии, а частота исчезновения эпилепсии после операции была значительно выше у пациентов с полной резекцией опухоли (82,3%), чем у пациентов с неполной резекцией опухоли (включая почти тотальную и субтотальную резекцию, 55,5%); это согласуется с результатами Chang et al[3]. 2.2 Кортикальный мониторинг ЭЭГ и хирургический подход Luan et al [11] пролечили 600 пациентов с помощью маломощной электрокоагуляции и термокаутерии отдельно или в сочетании с резекцией эпилептогенных очагов, и результаты показали, что процент пациентов с I классом Энгеля после электрокоагуляции и термокаутерии отдельно составил около 50%, а эффективность (I и II классы Энгеля) - около 75%, в то время как общая эффективность электрокоагуляции и термокаутерии в сочетании с резекцией эпилептогенных очагов составила около 90%. Общая эффективность электрокоагуляции и каутеризации в сочетании с резекцией эпилептогенных очагов составила около 90%. В своем исследовании Zhou Yanhong et al[10] показали, что прогноз пациентов с эпилепсией улучшался при резекции опухолевого поражения с последующей множественной подбрюшинной резекцией (MST) коры с корешками, чем при резекции только поражения (p = 0,021). В исследовании Liu Yunlin et al[12] , в зависимости от показателей предоперационной ЭЭГ и интраоперационной корковой ЭЭГ использовались различные хирургические подходы (включая резекцию эпилептогенных очагов, МСТ, селективную каллозотомию, резекцию височного полюса и т.д.), и пациенты продемонстрировали значительное улучшение ЭЭГ (P < 0,01) и исчезновение или значительное уменьшение припадков через 1 неделю и 5 лет после операции по сравнению с дооперационным периодом. Как видно, селективное хирургическое лечение эпилепсии на основе интраоперационной ЭХОКГ после резекции опухоли у пациентов с низкосортными глиомами может помочь улучшить прогноз эпилепсии. 3 Послеоперационные факторы 3.1 Послеоперационные осложнения 3.1.1 Внутричерепная инфекция: Случаи внутричерепной инфекции, вызывающей эпилепсию, не являются редкостью в области нейрохирургии, и вовлеченные механизмы широко обсуждаются. Однако в любом случае для клинициста полезно, а не вредно минимизировать риск инфекции у пациента в периоперационный период, чтобы обеспечить прогноз для пациента с эпилепсией. 3.1.2 Внутричерепное кровоизлияние: включает субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние и субдуральное кровоизлияние и чаще всего связано с непреднамеренными интраоперационными манипуляциями или неадекватным гемостазом. Любая форма кровоизлияния может спровоцировать припадок, при этом субкортикальные кровоизлияния чаще всего приводят к развитию эпилепсии в межприступном периоде [13]. Внутричерепное кровоизлияние, осложнение хирургического лечения глиомы, часто имеет плохой прогноз, если оно приводит к стойкому эпилептическому статусу [14]. Поэтому строгая интраоперационная практика и тщательное послеоперационное наблюдение за состоянием, своевременное выявление и оперативное ведение необходимы для предотвращения возникновения послеоперационной эпилепсии. 3.1.3 Церебральный отек и высокое внутричерепное давление: это может усугубить церебральную гипоксию, которая может привести к аномальному разряду клеток нейронов и вызвать эпилепсию. Поэтому активное лечение отека головного мозга и снижение черепной гипертензии после операции полезно для уменьшения припадков. 3.2 Послеоперационное применение АЭП АЭП оказывают значительное влияние на краткосрочный прогноз эпилепсии. Datta et al [15] сообщили, что около 70%-80% приступов можно контролировать при своевременном и регулярном приеме АЭП, при этом частота ремиссии составляет около 70% при монотерапии и увеличивается лишь на 6,0% при полифармации. Многочисленные исследования в Китае также показали, что частота полного контроля эпилепсии и общий эффективный показатель значительно выше у пациентов, получающих официальное медикаментозное лечение, чем у тех, кто получает неформальное лечение, и тех, кто не получает лечения. По данным Shi Baolin et al [16], плохой первый контроль эпилепсии с помощью одного препарата является фактором риска для прогноза. Хотя большинство приведенных выше выводов сделано на основе эффективности лекарственного контроля при первичной эпилепсии, эффективность правильного послеоперационного применения АЭП у пациентов с низкосортными глиомами может быть использована в качестве эталона. 3.3 Послеоперационная радиотерапия Дженроу и др[17] пришли к выводу, что низкие дозы рентгеновского излучения могут подавлять припадки без серьезных осложнений, а Кортманн и др[18] показали, что у 80% пациентов с низкосортными глиомами после радиотерапии был эффективный контроль припадков, а Руда и др[19] исследовали 25 пациентов с низкосортными глиомами с рефрактерной эпилепсией и обнаружили, что после послеоперационной радиотерапии у 19 из них было больше припадков, чем у остальных. В исследовании 25 пациентов с низкосортной глиомой, протекающей с рефрактерной эпилепсией, Ruda et al. В исследовании Европейской организации по изучению терапии рака (EORTC22845) [20] частота ремиссии эпилепсии в течение 1 года была ниже в группе послеоперационной лучевой терапии, чем в группе наблюдения (25% против 41%). Клинические исследования эффективности немедленной послеоперационной радиотерапии в снижении количества судорог у пациентов продолжаются. 3.4 Было показано, что генная терапия более чувствительна к химиотерапии у пациентов с олигодендроглиомой с гетерозиготными делециями хромосом 1p и 19q. Имеется мало сообщений о генной терапии для борьбы с эпилепсией. Если удастся выявить "эпилептогенные гены", вызываемые опухолью, препараты генной терапии также могут стать новым методом лечения эпилепсии. В настоящее время существуют различные методы визуализации, такие как однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) и магнитоэнцефалография (МЭГ), позволяющие оценить перфузию мозговой крови, метаболизм глюкозы, потребление кислорода и энергетический обмен, а также электрическую активность нейронов в мозге. Это, в свою очередь, направляет хирургическое лечение эпилепсии и, таким образом, максимально улучшает прогноз при эпилепсии. Однако эти тесты не являются широко доступными из-за различных ограничений. Есть надежда, что эти передовые методы будут широко доступны в ближайшем будущем и принесут пользу большинству пациентов с эпилепсией.