Внутричерепные аневризмы (АН) являются наиболее распространенной причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САГ).
САГ является наиболее распространенной причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК) и характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидизации. Лечение АН становится все более совершенным — от инвазивной хирургии до минимально инвазивной нейроинтервенционной эндоваскулярной эмболизации. Развитие, преимущества и применение этих методов лечения представлены в обширном обзоре соответствующей литературы в стране и за рубежом.
1 Нехирургическое лечение Сюн Хуэй, отделение нейрохирургии, аффилированная больница Шаньдунского университета традиционной китайской медицины
1.1 Цель Целью является предотвращение повторного разрыва и кровотечения при АН и контроль спазма артерий.
1.2 Показания ① Пациенты, которые не подходят или общее состояние которых не позволяет переносить краниотомию; ② Диагноз неизвестен и необходимы дополнительные исследования; ③ Пациенты, которые отказываются от операции или операция не удалась; ④ В качестве вспомогательного лечения до и после операции.
1.3 Основные меры: ① оставаться в постели более 4 недель в течение острого периода, избегать эмоционального стресса или чрезмерных усилий и т.д.; ② гемостатические средства: обычно используются 6-аминогексановая кислота, антифибринолитическая ароматическая кислота и т.д.; ③ снизить внутричерепное давление: обычно используются маннитол, глицерин фруктоза и т.д.; маннитол может не только снизить внутричерепное давление, увеличить мозговой кровоток, задержать повреждение гематоэнцефалического барьера и уменьшить отек головного мозга, но и увеличить время временной блокады церебральных артерий во время операции; при необходимости При необходимости может быть проведено наружное вентрикулярное дренирование для оттока спинномозговой жидкости и снижения внутричерепного давления; ④ контроль артериального давления: это важная мера для предотвращения и уменьшения повторного кровотечения, но его не следует снижать слишком сильно, поскольку если повышенное внутричерепное давление сопровождается артериальными спайками, кровоснабжение мозга будет соответственно уменьшено. (6) уделять внимание питанию и водно-электролитному балансу; (7) предотвращать такие осложнения, как пролежни, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т.д.
1
Хирургическое лечение
Цель операции — предотвратить повторный разрыв и кровотечение АН и сохранить открытую артерию, несущую опухоль. Хирургические методы: (1) краниотомия: включая пережатие или лигирование шейки АН, пережатие несущей аневризму артерии и выделение АН, заворот АН, эмболизацию АН в краниотомии, укрепление стенки аневризмы АН и т.д.; (2) чрескожная пункционная эмболизация АН; (3) экстракраниальная перевязка артерий. Наиболее распространенными и эффективными методами являются пережатие шейки АН и эндоваскулярная эмболизация. Что касается перевязки экстракраниальных артерий для уменьшения кровоснабжения АН, то это лишь косвенный хирургический метод. С развитием микро-нейрохирургической техники большинство АН могут быть хирургически и интуитивно зажаты. Некоторые ученые считают, что в настоящее время микрохирургия является предпочтительным методом лечения, но для некоторых специфических областей АН воздействие на них затруднено и опасно. Некоторые ученые также считают, что процедуру следует проводить как можно раньше у пациентов I, II и III классов без явного нарушения сознания, чтобы свести к минимуму риск повторного кровотечения, а также удалить гематому до того, как возникнут вазоспазм и отек головного мозга, и предотвратить отсроченное повреждение мозга. Эта статья посвящена пережатию шейки АН и эндоваскулярной эмболизации.
2.2
AN зажим шейки матки
2.2.1 Показания ① АН в передней части кольца Виллиса (включая ANPCOA—A, AcA—A, McA—A в верхнем сегменте внутреннего сонного русла); ② менее тяжелое заболевание после САГ (класс I-III по Hunt-Hess); ③ широкая шейка аневризмы, важные ветви от шейки аневризмы.
2.2.2 Хирургический подход Большинство ученых считают, что подход с использованием птеригоида Ясаргила является классическим и может быть использован для лечения АН во всех частях передней части кольца Уиллиса. Для выпуска спинномозговой жидкости и снижения внутримозгового давления рассекаются бассейн сонной артерии, хиазма зрительного нерва и бассейн боковой щели, затем втягиваются лобная и большая доли. Медиально, AcoA, At, A2 и комплекс артерий Heubel-return могут быть четко выявлены путем рассечения бассейна концевой пластинки и удаления небольшого кусочка мозговой ткани из нижнего конца прямой извилины; на латеральной стороне ICA, PcoA и начало AchA могут быть четко выявлены; заднее, бифуркация ICA может быть выявлена, и вдоль MCA-MI, бифуркация M2 может быть рассечена, и ипсилатеральный верхний сегмент ложа ICA, MCA-M2 и AcoA могут быть выявлены через птеригоидный подход. MCA-M2 и AcoA хорошо развиты. Для АН в бифуркации базилярной артерии Yasargil предложил птеригопунктурный подход через зрительный нерв и пространство внутренней сонной артерии, другие предпочитают субфронтальный подход через вермис мозжечка; для контралатерального АН можно использовать подглазничный подход; для АН в передней части кольца Уиллиса можно использовать птеригопунктурный подход. Микрохирургическое анатомическое исследование было проведено на 16 взрослых кадаверных головах, и четыре участка АН в передней части переднего круга Уиллиса, а именно: глазничная артерия (Opit-A), бифуркация P-comA-ICA и начало бифуркации McA-M2, были выявлены с помощью транслатерального подхода через птеригоидную точку. Показатели успешности составили 62%, 50%, 100% и 62% соответственно.
2.2.3 Хирургические методы Наиболее распространенным и эффективным методом является использование микроскопической техники для выделения шейки АН и окружающих сосудов и проведение операции по пережатию шейки. При больших опухолях с окклюзирующим эффектом опухоль можно вырезать, а культю электрокоагулировать, стараясь не повредить прилегающие кровеносные сосуды; при маленьких опухолях культю можно уменьшить в размерах с помощью электрокоагуляции. При больших АН, когда трудно обнажить шейку опухоли, можно использовать обертывание, а стенку опухоли укрепить кусочками мышц, фасцией, хлопковыми волокнами, желатиновой губкой и биогелем.
2.2.4 Сроки проведения операции Сроки проведения операции ранее классифицировались как «ранние» и «отсроченные или период спайки». В первом случае речь идет об операции в течение 3 дней после начала САГ, а во втором — более чем через 10 дней после начала САГ. Первое относится к операции в течение 3 дней после начала САГ, а второе — к операции более чем через 10 дней после начала САГ. Большинство ученых сегодня считают, что эффективность ранней операции значительно выше, чем отсроченной, потому что: (1) ранний отек головного мозга легкий и операция легко выполняется; (2) кровь, скопившаяся в мозговом бассейне, очищается во время операции и одновременно открывается субарахноидальная полость, что облегчает отток крови в субарахноидальной полости и снижает частоту вазоспазма; (3) предотвращается возможность повторного кровотечения; (4) предотвращаются осложнения, вызванные чрезмерным использованием лекарств; (5) снижается психологическое напряжение пациента из-за ожидания; и (6) сокращается период ожидания. (5) снижение психологического стресса из-за ожидания; (6) более короткое пребывание в больнице и снижение медицинских расходов; а также исключение возможности попадания эмболических агентов в полость грудной клетки. Для пациентов со степенью W или V, пожилых людей или тех, у кого имеются нарушения функции других важных органов или кто находится в сосудистом сумеречном периоде (4-12 дней после кровотечения), обычно предпочтительнее фармакологическое лечение, а операция может быть выполнена после перехода к стабильной стадии улучшения.
2.3 Эндоваскулярная эмболизация
2.3.1 Показания: (1) неудачные или недоступные хирургические процедуры, например, АН системы позвоночно-базилярной артерии; (2) тяжелое заболевание после САГ (IV-V класс по Hunt-Hess); (3) широкое веретено или основание и отсутствие четко идентифицируемой шейки; (4) системные и местные заболевания, не подходящие для краниотомии, и трудности с переносимостью общей анестезии.
2.3.2 Цели
Эндоваскулярная эмболизация — это все более сложная техника. Некоторые исследования показали, что его безопасность и общая эффективность соответствуют или превосходят таковые при обычной краниотомии. В то время как обычная краниотомия часто не переносится тяжелобольными пациентами в острой фазе, а некоторые умирают в ожидании операции, эндоваскулярная эмболизация направлена на уменьшение, изменение или устранение гемодинамических изменений внутри АН и локальной аневризматической артерии и прекращение поведения АН (тенденция к росту, тромбозу и/или разрыву АН). Эндоваскулярная эмболизация, будь то окклюзия аневризматической артерии или эмболизация микропружинной катушкой, может быть выполнена в острой фазе без повторного разрыва и кровоизлияния из-за изменения давления в стенке АН, для достижения немедленного гемостаза и окклюзии, а также для лечения множественных внутричерепных АН, которые не могут быть обработаны в рамках одной краниотомии.
2.3.3 Материалы для эмболизации ① Съемные баллоны: В 1973 году бывший советский ученый Сербиненлто первым использовал съемные баллоны для эндоваскулярной эмболизации, сначала для окклюзии несущей аневризму артерии, а затем для эмболизации АН с сохранением несущей аневризму артерии; использование съемных баллонов в корне изменило парадигму лечения АН, сделав возможным эндоваскулярное лечение; существует два типа съемных баллонов: латексные и силиконовые. Баллон можно продвигать или вынимать по желанию, чтобы обеспечить эмболизацию АН в нужном месте и сохранить нормальный артериальный кровоток, но баллон должен быть заполнен силиконовой жидкостью или отвердителем для предотвращения усадки баллона и рецидива АН. В 1991 году Джильельми в Италии разработал электролитическую съемную пружинную катушку (GDC), которая считалась революционной разработкой и привела к дебатам о том, какой метод лечения предпочтительнее между зажимом и эмболизацией; GDC является гибким, управляемым, простым в эксплуатации, безопасным и успешным. Процент полной окклюзии мелкогнездовых АН достигает 70%-85%, в то время как полная окклюзия широкогнездовых или сферических АН более сложна; некоторые ученые применяют методы пластики двойным изгибом, формирования поперечных корзинок, заполнения дополнительных корзинок и дивизионного заполнения. (При широкогнездовых АН обычные пружинные катушки часто не сжимаются или выступают в аневризматическую артерию, но Клофт и др. и Малелт и др. сообщили, что трехмерный GDC может быть использован для формирования корзины в трех измерениях, избегая нестабильности во время высвобождения; Тёрк и др. Turk и др. продемонстрировали, что пружинные катушки TriSpan в сочетании с GDC могут безопасно и эффективно лечить широкошейные АН без выпячивания в аневризматическую артерию; существуют также эмболизационные материалы, такие как гидрогелевая система эмболизации пружинными катушками и 32P радиоактивные пружинные катушки, биологический материал (BPM), обернутый вокруг поверхности GDC в качестве эмболизационного материала и т.д., но они еще не широко используются в клинической практике; ③ Жидкий эмболизационный агент: принцип эмболизационной терапии жидким эмболизационным агентом заключается в проникновении в аневризматическую артерию через жидкий эмболизационный агент. Mlira, Yama и др. попытались ввести ONYX после баллонной защиты, чтобы снизить риск дистальной эмболизации; жидкие эмболические агенты могут соответствовать морфологии застывания АН, уменьшить остаточное мертвое пространство и достичь полной окклюзии, если это возможно. ④ Эндоваскулярное стентирование: когда эмболизация только с помощью ГДК не представляется возможной при широкошейном или челнокообразном АН, для достижения излечения следует использовать стентирование в сочетании с ГДК; Higkishida первым сообщил о клиническом лечении АН с помощью установки стента в сочетании с пружинными катушками в 1997 году, а в Китае это лечение было начато в 2000 году. В 2000 году этот метод лечения был внедрен в Китае, и есть сообщения о применении сетчатых стентов в сочетании с ГДК для лечения широкошейных и челнокообразных АН; сетчатые стенты приобретают все большее значение и в настоящее время чаще используются для коронарных стентов. Появились также саморасширяющиеся стенты, стенты с баллонным расширением, стенты с покрытием, гепаринизированные стенты и рефлекторные стенты, которые постепенно вытесняют коронарные стенты, хотя они еще не нашли широкого применения в клинике.
Эндоваскулярное лечение АН достигло быстрого прогресса, но все еще есть некоторые незрелые аспекты, как улучшить технику эмболизации и материалы для эмболизации, чтобы улучшить степень эмболизации, уменьшить рецидив и повторное кровотечение стало горячей темой исследований, как сделать операцию безопасной и простой, чтобы эндотелий мог покрыть шейку аневризмы и достичь анатомического излечения — это направление будущих исследований.
Ссылки (опущены)