13 апреля 2011 года Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) выпустила 3-е издание Руководства по клинической практике лечения меланомы 2011 г. В новом издании руководства добавлены рекомендации по применению ипилимумаба, нового моноклонального антитела CTLA-4, недавно одобренного для продажи Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, для лечения прогрессирующей или метастатической меланомы, а также добавлена 5-летняя адъювантная терапия интерфероном длительного действия. варианты.
Основные обновления
1. ипилимумаб рекомендован к применению у пациентов с прогрессирующей или метастатической меланомой (класс 1).
Ходи и др. продемонстрировали, что лечение ипилимумабом продлевает общую выживаемость на 3,7 месяца у пациентов с прогрессирующей или метастатической меланомой по сравнению с вакцинами. Однако в руководстве говорится, что оценка риска и/или опыт предыдущего применения и тщательное наблюдение во время дозирования необходимы из-за возможности иммуноопосредованных осложнений лечения, которые в противном случае могут вызвать потенциально серьезные аутоиммунные нарушения у пациентов.
2. выбор лечения для пациентов в прогрессирующих стадиях был изменен с выбора первой и второй линии на «после неудачи начальной терапии пациенты могут продолжать последовательную терапию, если они имеют оценку Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) 0-2 или карлсбадскую оценку ≥ 60».
3. пересмотреть выбор интерферона в адъювантной терапии для пациентов с III стадией (положительные дозорные лимфатические узлы или положительные клинически обследованные лимфатические узлы): «1 год высокодозной интерфероновой терапии или 5 лет длительно действующего интерферона альфа-2b», но польза от этого для общей выживаемости неизвестна.
Исследование EORTC18991 показало, что для 1256 пациентов III стадии после операции 5-летняя безрецидивная выживаемость была значительно выше в группе 5-летнего лечения интерфероном длительного действия, чем в группе наблюдения (45,6% против 38,9%). Исходя из этих результатов, руководство было пересмотрено, и примечание также применимо к пациентам, которые повторно подверглись диссекции лимфатических узлов после регионарного рецидива лимфоузлов.
4. добавлен новый принцип радиотерапии, содержащий рекомендации по выбору и дозе радиотерапии.
Показания к радиотерапии включают: специфические участки, которые невозможно иссечь хирургическим путем, экстракапсулярная инвазия лимфатических узлов, ≥4 метастатических лимфатических узлов, метастатические лимфатические узлы ≥3 см в диаметре, ≥2 метастатических лимфатических узлов ≥2 см в диаметре в шее, а также местный рецидив после иссечения лимфатических узлов (все категории 2); однако в настоящее время этот вопрос является спорным.
Для пациентов с метастазами в головной мозг можно использовать стереотаксическую радиотерапию или радиотерапию всего головного мозга; после резекции метастазов головного мозга рассматривается возможность проведения адъювантной радиотерапии всего головного мозга (доказательность категории 2).
Патологическое заключение
1. заменить «частота митозов» на «частота дермальных митозов»; заменить «наличие или отсутствие сателлитных очагов, если таковые имеются, которые должны быть включены в отчет» на «наличие или отсутствие микросателлитные очаги, если таковые имеются, должны быть зарегистрированы».
2. добавить описание «простые спайки»; добавить «класс Кларка IV» к неблагоприятным показателям и убрать «более молодой возраст».
Принципы патологической биопсии
1. добавить описание градации Кларка (рекомендуется для поражений ≤1 мм, оптимально для поражений >1 мм).
2. поля и глубина биопсии (положительные или отрицательные).
3. наличие или отсутствие образования спаек (простые и смешанные спайки)
4. выявление гистологически неидентифицированных поражений с помощью методов флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).
5. скорость митозов в дерме следует определять методом «горячей точки», регистрируя их количество на квадратный миллиметр.
Инсценировка
1. для стадии IA исключить слова «Визуализация ограничивается оценкой специфических симптомов или признаков» и заменить их комментарием.
2. для пациентов с низким риском на стадиях IA и IB (толщина поражения ≤0,5 мм, митоз ≤2/мм2) рутинная биопсия сентинельного лимфатического узла (SLNB) не рекомендуется, если нет особых клинических показаний (категория 2B).
Клиническое стадирование
Добавить «без изъязвления» для стадии 0 carcinoma in situ или стадии IA; для стадии IA подчеркнуть «один или несколько факторов плохого прогноза».
Изображение
Заменить слова «визуализация показана при наличии клинических признаков, симптомов, аномальных лабораторных тестов и т.д.» на «базовая визуализация рассматривается для стадирования» (для всех стадий, категория 2A).
Последующие действия
Для пациентов с отсутствием признаков опухоли на стадиях IIB-IV повторная рентгенография грудной клетки и/или КТ или ПЭТ-КТ каждые 6-12 месяцев; рутинные гематологические исследования не рекомендуются.
Принципы биопсии
Для некоторых пациентов с положительными послеоперационными краями была добавлена рекомендация «проводить местное лечение имиквимодом или радиотерапию» (категория 2B).
Определение хирургических краев
Края для расширенной резекции должны рассчитываться на основе фактических краев, удаленных во время операции, а не на основе валовых образцов или микроскопических измерений патолога.
Пациенты с обширными метастазами
1. В связи с разработкой целевых методов лечения рекомендуется получать ткани для генетического анализа, если они соответствуют требованиям клинического исследования.
2. высокие дозы интерлейкина 2 (IL-2) не следует применять у пациентов с органной недостаточностью, плохим общим состоянием, нелеченными или симптоматическими метастазами в головной мозг.
3. терапия IL-2 может быть рассмотрена для тех, у кого небольшие метастазы в головной мозг и нет значительного отека вокруг опухоли. Комбинированные схемы лечения с использованием нескольких препаратов и терапия высокими дозами IL-2 сложны в применении и имеют высокие токсические побочные эффекты, поэтому их необходимо проводить в центрах с большим опытом. Резекция и/или радиотерапия могут быть рассмотрены при бессимптомных метастазах в мозг, а паллиативная резекция и/или радиотерапия или наилучшая поддерживающая терапия — для симптоматических пациентов.
Основываясь на рекомендациях Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по меланоме и принимая во внимание клиническую реальность и соответствующие научно обоснованные медицинские данные в Китае, Экспертный комитет по меланоме Китайского общества онкологической помощи (CSCO) по совместной клинической онкологии в апреле 2008 года разработал «Китайский консенсус по диагностике и лечению меланомы» в качестве рекомендаций по лечению китайских пациентов с меланомой.
В апреле 2011 года, после постепенного развития диагностики и лечения меланомы в Китае и публикации результатов нескольких клинических исследований, Экспертный комитет CSCO по меланоме сформулировал Китайские рекомендации по диагностике и лечению меланомы (издание 2009 года) с учетом рекомендаций NCCN и фактической ситуации в Китае и способствовал их использованию в клинической практике. Ожидается, что новые рекомендации будут официально опубликованы на Конгрессе CSCO 2011 года, что, несомненно, будет способствовать дальнейшему улучшению научного и стандартизированного лечения меланомы в Китае.
Новое издание Китайского руководства по диагностике и лечению меланомы
Эпидемиология: добавлены эпидемиология, характеристики заболеваемости и прогностические особенности меланомы в Китае, указано, что характеристики пациентов в Китае, такие как высокая доля первичных очаговых язв, глубокая толщина и патологические типы преимущественно лимбальной и слизистой меланомы, явно отличаются от пациентов в Европе и США, но данных о крупномасштабных исследованиях лимбальной и слизистой меланомы все еще относительно мало.
Патология: добавлены новые стадии и китайские генные мутации меланомы. Последние исследования показали, что определенные типы меланомы связаны с конкретными генетическими вариантами, что привело к классификации пяти типов: лимбическая, слизистая, хроническая поврежденная солнцем (CSD), не-CSD и неизвестное первичное поражение (которое также может быть классифицировано как нехроническая поврежденная солнцем). При лимбическом и мукозальном типах, которые распространены в Китае, у пациентов чаще встречаются варианты гена KIT, за которыми следуют мутации BRAF. Такое типирование облегчает разработку последующих планов лечения и точного прогноза для пациента.
Радиотерапия рекомендуется в соответствии с рекомендациями NCCN, и китайские рекомендации также предлагают радиотерапию для китайских пациентов, но польза послеоперационной радиотерапии остается спорной на основании результатов нескольких исследований выживаемости пациентов после радиотерапии.
Адъювантная терапия: добавлен новый опыт китайской практики, согласно которому при лимбальной меланоме рекомендуется 1 год высокодозной интерфероновой терапии (1500 виу/м2 в дни 1-5 в течение 4 недель и 900 виу 3 раза в неделю в течение 11 месяцев); для пациентов со стадией IIIB-IIIC и ≥3 метастатическими лимфатическими узлами более эффективна 1-летняя схема (класс доказательств 2).
Прочее: для системного лечения пациентов с прогрессирующей или метастатической меланомой добавлены новые данные из китайских клинических исследований, и лечение иматинибом 400 мг один раз в день рекомендуется для пациентов с сопутствующими мутациями или амплификациями гена KIT (класс доказательств 2). Другие варианты лечения (например, ипилимумаб и т.д.) были в основном проинформированы клиническими данными, полученными за рубежом.