Синдром фибромиалгии (СФМ) — это внесуставное ревматическое заболевание с типичной диффузной генерализованной болью, которая сохраняется более 3 месяцев у большинства пациентов, чаще всего у женщин, с наиболее распространенным возрастом начала заболевания 25-45 лет. Клиническая картина характеризуется болью и скованностью в различных областях опорно-двигательного аппарата с точками давления в определенных областях. Синдром фибромиалгии может возникнуть вторично после травмы, различных ревматических заболеваний, таких как остеоартрит, ревматоидный артрит и различных неревматических заболеваний (например, гипотиреоз, злокачественные опухоли). Этот тип синдрома фибромиалгии известен как вторичный синдром фибромиалгии или первичный синдром фибромиалгии, если он не связан с другими заболеваниями.
I. Клинические проявления.
1. основные симптомы: распространенная боль по всему телу — симптом, который есть у всех пациентов с синдромом фибромиалгии. Хотя некоторые пациенты жалуются на боль только в одном или нескольких местах, у 1/4 из них боль возникает более чем в 24 местах. Болезнь распространена по всему телу, особенно в медиальном отделе скелета (шея, грудной отдел позвоночника, нижняя часть спины), а также в лопаточной и тазовой областях. Другими распространенными местами являются, в порядке убывания, колено, голова, локоть, лодыжка, стопа, верхняя часть спины, средняя часть спины, запястье, бедро, бедро и икра. Большинство пациентов описывают боль как колющую и мучительную. Другим симптомом, который есть у всех пациентов, является широкое распространение точек давления, которые присутствуют в сухожилиях, мышцах и других тканях, часто в симметричном распределении. Реакция пациента на «давление» отличается от нормальной в области точек давления, но не в других областях.
2. Характерные нарушения: Эта группа симптомов включает нарушения сна, усталость и утреннюю скованность. Нарушения сна, проявляющиеся бессонницей, бодрствованием, сонливостью и умственной усталостью, наблюдаются примерно у 90% пациентов. 50-90% пациентов испытывают усталость, причем примерно у половины пациентов усталость настолько сильная, что они чувствуют себя «слишком уставшими, чтобы работать». Утренняя скованность наблюдается у 76-91% пациентов, и ее выраженность связана со сном и активностью заболевания.
3. Общие симптомы: Наиболее распространенными симптомами в этой группе являются онемение и отечность. Пациенты часто жалуются на припухлость суставов и околосуставных тканей, но объективные признаки отсутствуют. Далее следуют головная боль и синдром раздраженного кишечника. Головная боль может быть классифицирована как мигрень или немигренозная головная боль, последняя представляет собой тупую, сжимающую боль в затылочной области или по всей голове. Психологические отклонения, включая депрессию и тревогу, также встречаются чаще всего. Вышеперечисленные симптомы часто усугубляются холодной и влажной погодой, умственным напряжением и перенапряжением. Местное тепло, умственное расслабление, хороший сон и умеренная активность могут уменьшить симптомы.
4. смешанные симптомы: первичный синдром фибромиалгии встречается редко, большинство пациентов с синдромом фибромиалгии одновременно страдают от какого-либо ревматического заболевания. В этом случае клинические симптомы переплетаются и накладываются друг на друга. При синдроме фибромиалгии симптомы сопутствующего ревматического заболевания часто проявляются сильнее, и неспособность распознать это состояние часто приводит к чрезмерному лечению и обследованию последнего.
Синдром префибромиалгии обычно не имеет лабораторных отклонений, если не сочетается с другими заболеваниями. Однако у пациентов с синдромом фибромиалгии отмечается повышение уровня IL-1, снижение активности естественных клеток-киллеров и серотонина, а также повышенная концентрация вещества P в спинномозговой жидкости. Феномен Рейно присутствует у 1/3 пациентов с препаратом, и в этой группе пациентов могут быть положительные антинуклеарные антитела и сниженный уровень С3.
II. Диагноз
1. генерализованная боль, продолжающаяся более 3 месяцев: боль считается генерализованной, если одновременно болят левая и правая стороны тела, верхняя и нижняя части спины и срединный скелет (шейный или передний или грудной отдел позвоночника или поясница).
2. при надавливании большим пальцем (давление около 4 кг) болезненны по крайней мере 11 из 18 точек давления. Эти 18 (9 пар) точек давления: прикрепление подглазничной мышцы; средняя точка верхней границы трапециевидной мышцы; передняя часть поперечного промежутка между 5 и 7 шейными позвонками; начало надлопаточной мышцы, около медиальной границы над лопаточным отростком; дистальные 2 см латерального надмыщелка плечевой кости; соединение второго ребра и хряща, чуть выше латеральной границы соединения; верхний квадрант ягодиц, у передней ягодичной складки; задний аспект большого трохантера; и проксимальный аспект линии медиальной жировой складки коленного сустава. Синдром фибромиалгии может быть диагностирован при соблюдении двух вышеуказанных условий.
3. Дифференциальный диагноз
1. психогенная ревматическая боль: синдром фибромиалгии легко спутать с психогенным ревматизмом, но между ними есть существенные различия. Психогенный ревматизм имеет симптомы с эмоциональным подтекстом. Например, боль описывается как резкая боль, как режущая и жгучая, или как онемение, стянутость, игольчатая или давящая боль. Эти симптомы часто имеют нечеткую локализацию. Постоянные, не имеющие анатомической основы и не зависящие от погоды или активности, пациенты часто имеют психические или эмоциональные нарушения, такие как психоневроз, депрессия, шизофрения или другие психозы. Важно различать эти два заболевания, поскольку первое сложнее поддается лечению и часто требует обращения к специалисту-психиатру.
2. синдром хронической усталости: синдром хронической усталости включает хроническую активную EBV-инфекцию и идиопатический синдром хронической усталости. Он проявляется усталостью и недомоганием, но не имеет основной причины. Обследование пациента на предмет переохлаждения, фарингита, опухших шейных или подмышечных лимфатических узлов и определение антител IgM к оболочечному антигену EBV может помочь дифференцировать эти два заболевания.
3. ревматическая полимиалгия: ревматическая полимиалгия проявляется в виде распространенной боли в шее, лопаточной области, спине и тазовом поясе. Однако ее можно отличить от синдрома фибромиалгии на основании таких признаков, как быстрое оседание крови, наблюдаемое в основном у пожилых людей старше 60 лет, биопсия синовиальной оболочки, показывающая воспалительные изменения, и чувствительность к гормонам.
4. ревматоидный артрит: и у пациентов с РА, и у пациентов с синдромом фибромиалгии наблюдаются генерализованные боли, скованность и опухшие суставы. Однако при переднем синдроме фибромиалгии, который характеризуется более короткой продолжительностью утренней скованности, чем РА, объективных доказательств припухлости суставов нет, а лабораторные тесты, включая ревматоидный фактор, оседание крови и рентгенографию суставов, также являются политическими. Боль при синдроме фибромиалгии более широко распространена, меньше ограничена суставами и в основном локализуется в нижней части спины, бедрах, животе, голове и бедрах, тогда как при РА боль в основном распространяется в запястьях, пальцах рук и ног.
5. миофасциальный болевой синдром: миофасциальный болевой синдром, также известный как ограниченный фиброзит, также имеет изученные точки давления и его легко спутать с синдромом фиброзно-мышечной передней точки. Однако между ними существуют различия в диагностике, лечении и прогнозе.
При миофасциальном болевом синдроме точка давления обычно называется точкой провокации, и давление на эту точку вызывает иррадиацию боли в другие области. Хотя пациент чувствует боль, он может не осознавать, что триггерная точка находится где-то рядом.
Миофасциальные синдромы обычно имеют только одну или несколько локализованных триггерных точек. Триггерные точки возникают в мышцах, пораженные мышцы ограничены в движении, и боль может быть вызвана пассивным потягиванием или активным сокращением мышц. Боль может быть временно устранена путем местного закрытия триггерных точек 1% прокаином. В отличие от фиброзита, здесь нет распространенных симптомов боли, скованности или усталости. Однако если постоянная боль вызывает нарушение сна IV стадии, миофасциальный синдром может перерасти в синдром фибромиалгии. Миофасциальный синдром обычно вызывается травмой или перенапряжением и, как правило, имеет хороший прогноз.
IV. Лечение
Синдром фибромиалгии — это идиопатическое заболевание, патофизиология которого до сих пор неизвестна, поэтому существует мало вариантов его лечения. Его основным клиническим проявлением является диффузная хроническая боль, не имеющая никаких объективных признаков, кроме «точек давления». Поэтому трудно не только выбрать лечение, но и оценить его эффективность. Современное лечение направлено на улучшение сна, снижение чувствительности ноцицептивных рецепторов и улучшение кровоснабжения мышц.
Одним из наиболее важных аспектов лечения является обеспечение комфорта и объяснение пациенту. Рассказывая пациенту, что это не опасное для жизни заболевание и что оно не приводит к пожизненной инвалидности, пациент избавляется от тревоги и депрессии.
Что касается фармакологического лечения, большинство авторов сообщают, что трициклические антидепрессанты амитриптилин и аминофеназон в настоящее время являются идеальными препаратами для лечения этого заболевания. Амитриптилин 10 мг, дозу которого можно медленно увеличить до 20-30 мг в зависимости от дозы, или аминоглютетимид 10-40 мг, оба принимаются в виде разовой дозы перед сном. Побочными эффектами являются сухость во рту, боль в горле и запор, которые в основном переносятся пациентами из-за небольшой дозы.
В последние годы было установлено, что S-аденозилметионин эффективен при лечении синдрома фибромиалгии. Он является метиловой аркой многих реакций метилирования в тканях мозга и обладает антидепрессивным действием.
Можно попробовать и другие методы лечения, такие как терапия проводимости серебряной иглой, блокада местного симпатического нерва, закрытие болевых точек, транскутанная стимуляция нервов, интерференционная электростимуляция, акупунктура и аминомикоз. Эффективность и механизмы этих методов лечения требуют дальнейшего изучения.