Причина фибромиалгии (ФМ) неизвестна, а у некоторых пациентов в анамнезе может быть предыдущая физическая или психологическая травма. Наиболее характерным симптомом является диффузная генерализованная боль, длящаяся более 3 месяцев, в сочетании с другими клиническими проявлениями, включая расстройства настроения, тревожные расстройства, мигрени, головные боли напряжения, синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, расстройство височно-нижнечелюстного сустава и химическую чувствительность. В настоящее время это также хроническое болевое расстройство, которое невозможно вылечить. Распространенность заболевания в мире оценивается в 2,7%, соотношение мужчин и женщин составляет 1:3. Происхождение боли, по-видимому, неврологическое, часто вызывающее ноцицептивную гиперчувствительность (повышенный ответ на болевые стимулы) и ноцицептивную гиперчувствительность (боль, возникающая при стимулах, которые обычно не вызывают боли).
У значительной части пациентов с ревматическими заболеваниями имеется ФМ, которая составляет 12,6-30,4% при анкилозирующем спондилите, 13,4-16,2% при СКВ и 6,6-15,4% при РА. У больных только РА, у больных и РА, и ФМ были более выраженные симптомы ревматоидного артрита, более высокая активность заболевания и более низкое качество жизни.
У больных с воспалительным артритом умеренная или сильная боль и более низкое психическое здоровье были связаны с клиническим диагнозом ФМ. Недавние исследования показали, что воспалительные ревматические заболевания являются относительно распространенным сопутствующим заболеванием у людей с ФМ, с частотой встречаемости 7% в исследуемой популяции. Пациенты с ФМ с воспалительными ревматическими заболеваниями были хуже, чем пациенты без них, по показателям физического функционирования и боли, но существенных различий в качестве жизни или психическом здоровье между двумя группами не было.
Исходя из имеющихся данных, препаратами выбора для лечения этого заболевания должны быть прегабалин, дулоксетин и милнаципран, затем амитриптилин и циклобензаприн. К другим препаратам (с по крайней мере одним положительным результатом клинических испытаний) относятся некоторые селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина: морклобемид, пиридостигмин, габапентин, трамадол, толтестрон, оксибутинат натрия и каннабинолон.
Ни один из известных в настоящее время препаратов не эффективен в отношении всех симптомов фибромиалгии, то есть боли, усталости, нарушения сна и депрессии, поэтому комбинированная терапия наиболее значимых симптомов является одним из вариантов, но требует более тщательного изучения в клинических испытаниях.
Многочисленные симптомы пациентов с фибромиалгией сопровождаются высокой долей сопутствующих заболеваний, что делает фибромиалгию крайне инвалидизирующим синдромом, который увеличивает расходы на здравоохранение и ухудшает качество жизни. Этот сложный синдром трудно поддается лечению, поэтому рекомендуется многодисциплинарное перекрестное лечение, при этом часто рекомендуется комбинированное фармакологическое и нефармакологическое лечение. Кроме того, сочетание двух или более нефармакологических методов лечения (также называемое политерапией) также рекомендуется большинством доказательных руководств по лечению фибромиалгии.
I. Фармакологическое лечение.
Только три препарата, прегабалин, дулоксетин и милнаципран, одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения фибромиалгии и должны рассматриваться как препараты первой линии. Министерство здравоохранения Канады одобрило прегабалин и дулоксетин, но Европейское агентство по лекарственным средствам не одобрило ни одного препарата.
1. Антидепрессанты
Антидепрессанты часто используются для лечения различных видов хронической боли, включая фибромиалгию, хотя их эффективность зависит от типа препарата и механизма действия.
Хотя для лечения хронической боли использовались различные трициклические антидепрессанты ТЦА, амитриптилин был наиболее тщательно изучен в лечении фибромиалгии и рекомендован всеми опубликованными руководствами по клинической практике.
Систематический обзор исследований по оценке эффективности и приемлемости амитриптилина (10 исследований), дулоксетина (4 исследования) и милнаципрана (5 исследований) показал, что амитриптилин улучшает боль, усталость, сон и качество жизни, связанное со здоровьем, с небольшим или умеренным эффектом, и что все результаты превосходят результаты дулоксетина и милнаципрана. Однако из-за методологических ограничений амитриптилин нельзя использовать в качестве золотого стандарта. Другой мета-анализ показал, что амитриптилин сходен с дулоксетином, милнаципраном и прегабалином в отношении облегчения боли и усталости.
2. Ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина
Два ингибитора обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SNRI), дулоксетин и милнаципран, одобрены FDA для лечения фибромиалгии и в настоящее время рекомендованы во всех опубликованных руководствах по клинической практике для лечения этого состояния.
Было показано, что дулоксетин значительно улучшает симптомы и проявления фибромиалгии, при этом результаты плацебо-контролируемых исследований свидетельствуют о том, что суточная доза препарата составляет 60 мг, поскольку доза 120 мг/сут не дает лучших результатов и хуже переносится пациентами. С другой стороны, доза 30 мг/сут не была эффективна для улучшения боли.
Согласно результатам мета-анализа, дулоксетин (5 исследований) и милнаципран (5 исследований) улучшали боль и воспринимаемые пациентами клинические симптомы: усталость, подавленное настроение и качество жизни, связанное со здоровьем. Однако эти два препарата имели небольшие значения эффекта для боли и воспринимаемых пациентом клинических симптомов, а остальные три препарата не имели значимых значений эффекта.
3. селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина
Среди селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина (СИОЗС) для лечения фибромиалгии были исследованы циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Все практические руководства рекомендуют использовать SSRIs.
Согласно результатам мета-анализа, СИОЗС (2 исследования пароксетина, 2 исследования циталопрама и 3 исследования флуоксетина) улучшали боль, депрессию, сон и качество жизни, связанное со здоровьем. Однако значения эффекта для боли, депрессии и HRQL были небольшими, а значения эффекта для сна не были значимыми, и, поскольку SSRI являются невзаимозаменяемыми, польза этих препаратов остается под вопросом.
4. Ингибиторы моноаминоксидазы
Для лечения фибромиалгии были исследованы два ингибитора моноаминоксидазы, MAOI, оба обратимые, с селективным подтипом А моноаминоксидазы, под названием моклобемид и пиридоксин.
Было показано, что моклобемид (150 мг в сутки) улучшает депрессию, нарушения сна и усталость значительно больше, чем плацебо, но эффективность не отличалась от плацебо в отношении боли. Пириндол (75 мг в сутки), как сообщается, превосходит плацебо в улучшении боли, но не улучшает психологические симптомы, усталость и нарушения сна, и его применение рекомендуется только в практических рекомендациях Европейской лиги против ревматизма (EULAR).
5. Аналоги габапентина
Прегабалин и габапентин — это препараты, которые связываются с альфа2-дельта субъединицей кальциевых каналов с напряжением в центральной нервной системе. Хотя первоначально они были лицензированы как противоэпилептические препараты, в настоящее время они используются в основном для лечения хронической боли. Прегабалин одобрен FDA для лечения фибромиалгии и рекомендован во всех опубликованных руководствах.
Во всех шести краткосрочных плацебо-контролируемых клинических исследованиях было показано, что прегабалин улучшает боль и нарушения сна. А результаты долгосрочного исследования по замене препарата плацебо показали, что он значительно сохраняет долгосрочное улучшение всех показателей, включая качество жизни.
Мета-анализ показал, что прегабалин (5 исследований) и габапентин (1 исследование) улучшили боль, усталость, сон и HRQL, но имели небольшие значения эффекта и не улучшили депрессию; кроме того, прегабалин значительно улучшил усталость и тревогу, но значения эффекта не были значимыми.
6. другие препараты
(1) Циклобензаприн
Циклобензаприн — это «старый» препарат, подобный трициклическим антидепрессантам, схожий по структуре, но одобренный как мышечный релаксант, рекомендованный Европейской лигой против ревматизма и практическими рекомендациями в Германии и Испании.
Было установлено, что комбинация циклобензаприна с ибупрофеном (600 мг/сут) не превосходит по облегчению боли и улучшению сна только циклобензаприн (10 мг/сут), в то время как комбинация циклобензаприна (10 мг/сут) с флуоксетином (20 мг/сут) приводит к более значительному облегчению боли.
В мета-анализе пяти клинических исследований циклобензаприна авторы пришли к выводу, что препарат улучшал общее состояние пациентов и умеренно улучшал качество сна.
(2) Трамадол
Трамадол является атипичным анальгетиком, поскольку он является слабым агонистом μ-опиоидных рецепторов, а также ингибитором обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина. Однократная доза внутривенного трамадола облегчает боль у пациентов с фибромиалгией.
Эффективность перорального трамадола отдельно в сочетании с ацетаминофеном была оценена при лечении фибромиалгии для облегчения боли и улучшения физической функции в сочетании с ацетаминофеном. Применение трамадола для лечения фибромиалгии рекомендовано Европейской лигой против ревматизма и практическими рекомендациями в Германии, Испании и Канаде.
(3) Антагонисты 5-HT3
Среди препаратов, используемых в качестве антагонистов 5-HT3 рецепторов, для лечения фибромиалгии были изучены пероральный и внутривенный толтесетрон и внутривенный доласетрон. 5 мг внутривенного толтесетрона и 5 мг/10 мг перорального толтесетрона были более эффективны в облегчении боли, чем плацебо. Внутривенное введение 5 мг толтесетрона в сочетании с физиотерапией было более эффективным в уменьшении боли, чем только физиотерапия. Аналогичным образом, внутривенный доласетрон был более эффективен для облегчения боли, но не оказывал влияния на депрессию, общие симптомы и качество жизни. Практические рекомендации Европейской лиги против ревматизма и Германии рекомендуют использовать толтестрон.
(4) Дофаминергические агонисты
Было установлено, что прамипексол улучшает боль, усталость и общие симптомы, в то время как два клинических испытания ропинирола не продемонстрировали эффективности в этом отношении. Европейская лига против ревматизма и испанские практические рекомендации рекомендуют прамипексол для лечения фибромиалгии.
(5) Гидроксибутират натрия
Оксибутират натрия — это натриевая соль гамма-гидроксибутирата, метаболита ГАМК. Он лицензирован для лечения нарколепсии и заявлен к утверждению в США для лечения фибромиалгии. Однако в 2010 году FDA отклонило заявку из-за опасений по поводу потенциального риска злоупотребления.
В пяти клинических испытаниях было установлено, что препарат улучшает симптомы фибромиалгии. Испанские практические руководства рекомендуют использовать оксибат натрия для лечения фибромиалгии, с оговоркой, что его применение является сложным и чревато злоупотреблением.
Лечение китайской медициной
Синдром фибромиалгии относится к категории параличей в китайской медицине. Китайская травяная медицина используется для успокоения ума и питания крови. Лечение направлено на облегчение боли и нарушения сна пациента путем дренирования сухожилий и каналов, оживления крови и устранения застоя, а также перемещения ци для облегчения боли.