Эта статья была опубликована в
Отделение абдоминальной хирургии, Центр малоинвазивной хирургии, Первый филиал больницы медицинского колледжа Гуанчжоу
[Аннотация] Цель: изучить простой, эффективный и неинвазивный метод оценки и подсчета баллов абдоминопельвикальных спаек. Методы:Ультразвуковое исследование в сочетании со снимками экрана лапароскопической техники использовалось для качественной и количественной оценки степени спаек путем обработки изображений. Результаты:Чувствительность и специфичность УЗИ для качественной диагностики спаек были выше 93%, и не было существенной разницы между количественной диагностикой площади и протяженности спаек и лапароскопией. Заключение:Ультразвук может быть использован как эффективный и неинвазивный метод оценки степени спаечного процесса. Чжан Чэнпенг, отделение малоинвазивной общей хирургии, Первая больница медицинского университета Гуанчжоу
[Ключевые слова] абдоминопельвикальные спайки; ультразвук; метод оценки
Послеоперационные спайки всегда были проблемным вопросом для хирургов, и, согласно недавнему исследованию, в Великобритании ежегодно регистрируется от 2 000 до 14 000 случаев проблем, связанных со спайками [1], а стоимость лечения осложнений, связанных со спайками, в США в 1994 году составила 1,3 миллиарда долларов [2]. Послеоперационные спайки составляют около 90% всех абдоминопельвикальных спаек [3], и учеными в стране и за рубежом было проведено большое количество исследований по профилактике спаек, но количественных клинических исследований по профилактике и лечению послеоперационных спаек было мало, в основном из-за отсутствия соответствующих клинических методов оценки спаек. КТ, МРТ и УЗИ были более изучены в последние годы как неинвазивные методы диагностики, но не было предложено зрелых количественных диагностических критериев [4 ]. Мы провели сравнительное исследование 23 случаев спаечной болезни с использованием ультразвука и лапароскопии с октября 2004 по март 2006 года в попытке найти набор исследований по определению и оценке спаек, которые можно было бы использовать в клинической практике. Об этом сообщается ниже.
1 Данные и методы
1.1 Общие данные:Критерии включения: ① предшествующие операции на органах брюшной полости и малого таза с послеоперационным периодом более 1 недели. ②Редкая необходимость в повторной лапароскопической операции. Критерии исключения: ① лица с врожденными муральными поражениями брюшины, влияющими на результаты ультразвукового исследования. (ii) больные туберкулезом или опухолью брюшины. (iii) больные с инцизионной грыжей. Всего было отобрано 23 случая с 37 разрезами брюшной стенки. Среди них было 10 мужчин и 13 женщин; возраст варьировался от 33 до 90 лет.
1.2 Методы исследования:Для сравнения ультразвуковой оценки и лапароскопической оценки использовались два метода.
1.2.1 Критерии ультразвуковой диагностики спаек: (i) непрерывность ультразвуковых эхосигналов брюшины; (ii) подвижность органов на разных уровнях под брюшной стенкой; (iii) деформация слипшихся органов.
1.2.2 Качественная диагностика спаек: перед проведением ультразвуковой диагностики пациент должен быть проинформирован о наличии заболеваний, снижающих дыхание, таких как хроническая обструктивная болезнь легких и чрезмерное ожирение, а также о том, составляет ли параллельное скольжение подбрюшных органов в нормальной области брюшной стенки менее 1 см при спокойном дыхании пациента. Если рассматриваются прямые спайки печени, матки или кишечника с брюшной стенкой, или если имеется деформация висцера при их скольжении под разными углами с использованием силы тяжести, то это положительный результат. Неплотная адгезия образуется при наличии одного из этих условий. В случае плотных спаек должно быть: (i) нарушение непрерывности брюшины; (ii) спонтанное висцеральное скольжение с активностью или неактивностью висцерального скольжения менее 1 см во время глубокого дыхания, а также угловое движение висцеральной оболочки на разных уровнях.
1.2.3 Количественная диагностика спаек: включает оценку площади спаек, а также оценку степени спаечного процесса. Пациентки, соответствующие критериям отбора, проходят ультразвуковое исследование за день до лапароскопии, при этом ультразвуковой зонд пунктируется мероцианином с интервалом примерно 1 см, а центр отмеченной точки находится на краю спайки. Лапароскопическая диагностика проводится во время операции путем создания пневмоперитонеума, введения лапароскопа, первого осмотра брюшной полости и наблюдения за наличием или отсутствием спаек для качественной диагностики, а затем маркировки лапароскопической протяженности спаек красным источником света с лапароскопическим объективом вблизи границы спаек в точке, где объектив виден за пределами брюшной стенки, при этом центр источника света должен находиться на 0,5 см кнаружи от центра первоначального маркера (поскольку размер лапароскопического источника света составляет 1 см). Лапароскопическая область спаек отмечается другим цветом на основании исходного ультразвукового изображения, а расстояние отклонения отмечается внутри или вне исходной границы маркера. Были сделаны фотографии и введены в компьютер. Впервые для расчета площади спаек было использовано программное обеспечение Photoshop, т.е. в полной мере использовалась способность самого Photoshop считывать значения пикселей на выбранных изображениях, чтобы вывести площадь, содержащуюся в локусе ультразвукового и лапароскопического изображений отдельно для сравнения.
1.2.4 Оценка степени спаек брюшной стенки Была разработана шкала, представленная в таблице 1. Степень спаек брюшной стенки при УЗИ оценивалась как процент от общей площади плотных спаек; степень спаек брюшной стенки при лапароскопии оценивалась как процент от общей площади спаек, потребовавших резкого разделения спаек, разделенных интраоперационно.
2 Результаты
2.1 Качественная диагностика спаек с помощью УЗИ: статистический анализ проводился с помощью парного теста Хи-квадрат. Статистика SPSS показала, что P=1.000 для диагностики плотных спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопией, P=0.688 для диагностики рыхлых спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопией, и P=1.000 для качественной диагностики общих спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопией. 1,000, что указывает на то, что разница между качественной диагностикой спаек с помощью УЗИ и качественной диагностикой спаек с помощью лапароскопии не была значительной ни для плотных, ни для рыхлых спаек. Общая диагностическая чувствительность УЗИ на наличие спаек составила 94,7%, а общая специфичность для исключения наличия спаек — 94,1%.
2.2 Количественная диагностика спаек с помощью УЗИ — программа Photoshop для получения площади спаек: для статистического анализа использовался парный тест ранговых сумм. по результатам анализа SPSS можно сделать вывод, что окончательная диагностика площади плотных спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопическим диагнозом P=0,099; количественная диагностика площади рыхлых спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопическим диагнозом P= 0,079; что указывает на отсутствие статистической разницы в количественной (по площади) диагностике плотных и рыхлых спаек с помощью УЗИ по сравнению с лапароскопией.
2.3 Количественная диагностика спаек с помощью УЗИ — оценка степени: статистический анализ проводился с помощью парного t-теста. Анализ SPSS, сравнивающий оценку спаек при ультразвуковой диагностике с оценкой спаек при лапароскопии, дал результат P=1.000, что указывает на отсутствие существенной разницы в количественной диагностике спаек при УЗИ по сравнению с лапароскопией.
3 Обсуждение
Причины возникновения внутрибрюшных спаек в основном являются приобретенными, за исключением очень небольшого числа врожденных аномалий брюшной полости. К распространенным причинам относятся воспаление брюшины, травма, кровотечение, внутрибрюшные инородные тела, облучение брюшной полости и внутрибрюшное введение химиотерапии (химиотерапия). Перитонеальные спайки являются распространенной реакцией на травму брюшины и возникают в основном после операции. Несмотря на большие достижения в современных хирургических методах, послеоперационные внутрибрюшные спайки все еще являются распространенным осложнением после абдоминальных операций, частота которых достигает 90% [3].
Образование спаек происходит в перитонеальном слое, и их возникновение определяется контактом между двумя поврежденными поверхностями плазмы и ингибированием фибринолитической активности в течение 5-7 дней после начала повреждения брюшины; образование спаек и неадгезивная реэпителизация являются двумя исходами после повреждения брюшины.
В прошлом диагностика внутрибрюшных спаек опиралась в основном на субъективные суждения, основанные на истории болезни и клинической картине пациента, или, в случае экспериментов на животных, для их изучения использовался метод препарирования после казни животного, что не могло быть применено в клинических исследованиях. В последние годы использование лапароскопии дало некоторую основу для диагностики внутрибрюшных спаек, но лапароскопия как инвазивный тест, очевидно, не может широко использоваться для диагностики внутрибрюшных спаек, но развитие лапароскопической хирургии требует высокой степени предоперационного суждения о наличии внутрибрюшных спаек, чтобы избежать таких осложнений, как повреждение внутрибрюшных органов, перфорация кишечного канала, кровотечение, гематома и перитонит, вызванные слепым введением лапароскопа. для повышения качества процедуры.
Для оценки внутрибрюшных спаек были выбраны три независимых показателя, чтобы повысить чувствительность диагностики.
3.1 Непрерывность брюшины на УЗИ: Borzellino et al. пришли к выводу, что если под брюшной стенкой нет спаек, то эхогенность муральной брюшины должна быть непрерывной, и что если есть разрыв в этой непрерывности или если она становится нерегулярной с точечными или пластинчатыми эхосигналами, то изменение считается связанным с наличием спаек, с диагностической чувствительностью 100% в их исследовании.
3.2 Относительное движение между подбрюшной висцерой и брюшной стенкой: В норме, при отсутствии спаек, движение различных глубин внутрибрюшной висцеры должно быть линейным и параллельным движению муральной брюшины. Sigel et al. впервые предложили использовать ультразвук для диагностики наличия спаек брюшной стенки, наблюдая за движением висцера в ответ на дыхательные движения или искусственное воздействие зонда, чтобы определить место спаек и выбрать варианты хирургического вмешательства, с чувствительностью и специфичностью 95% и Чувствительность и специфичность составляют 95% и 100% соответственно. Мы также измеряем расстояние висцерального скольжения, используя относительно стабильную внутрибрюшную структуру на различных уровнях глубины в качестве маркера, а также помещая пупок или провод между зондом и брюшной стенкой, что создает акустическую тень в качестве контрольного маркера относительного движения.
3.3 Деформация слипшихся органов: Zhang Xiaoying et al [5] предложили идею ультразвукового прямого внутрибрюшного введения уравновешивающей жидкости (т.е. ультразвуковое исследование, усиленное абдоминальной средой) для ультразвукового обнаружения спаек. Zhu Fu et al [6] сообщили об использовании ультразвука для диагностики наличия спаек, используя ограничение движения органов из-за спаек, которые деформируются во время движения. Мы использовали те же принципы и сосредоточились на спайках органов, таких как печень и матка.
Ранее использовавшиеся системы количественной оценки спаек включают систему оценки Nair, систему оценки Leach и систему оценки тяжести спаек Oncel. Эти оценки должны проводиться невооруженным глазом, т.е. результаты получаются путем вскрытия животного после казни и проведения грубых наблюдений, и эти методы не применимы в клинических условиях. В данном исследовании мы опирались на классификацию спаек, разработанную Личем и Онселом, для определения системы баллов, подходящей как для ультразвуковой, так и для лапароскопической оценки спаек.
Ультразвук — это широко используемый клинический визуализирующий тест, который в настоящее время прост в исполнении, недорог и неинвазивен. Сравнение УЗИ и лапароскопии для диагностики спаек в брюшной полости показывает, что УЗИ может быть использовано для качественной диагностики спаек и может дифференцировать плотные и рыхлые спайки; УЗИ может быть использовано для количественной диагностики спаек и нет существенной разницы между диагностикой площади спаек и степени спаек по сравнению с лапароскопией. Система оценки спаек, которая может быть объединена с площадью спаек (сколько их), может быть использована для клинических исследований по контролю спаек. Поскольку данный эксперимент был сравнительной оценкой в клинической работе, все еще не хватает сравнения и накопления образцов экспериментальных моделей животных, поэтому данное исследование еще нуждается в дальнейшей разработке.
Ссылки]
[1] MOSCOWITZ I, WEXNER S. Contributions of adhesions to the cost of health care.Health Care Financing Administration.MEDPAR Database 1990-1996 [M]//. DIZEREGA G, DECHERNEY A, DIAMOND M, et al. Peritoneal Suegery.New York:Springer Ver-lag, 2000.
[2] REY N F, DENTON W G, THAMER M, et al. Abdominal adhe-siolysis: в обслуживании пациентов и расходах в США в 1994 году [J]. Am Coll Surg, 1998, 186:1-9.
[3] Cao WG, Zhang JZ. Возникновение перитонеальных спаек и стратегии их профилактики [J]. Китайский журнал практической хирургии, 2002, 22(3):181-183.
[4］ LINEMEN A, SPRENGER D, STEITZ H O, et al. Обнаружение и картирование внутрибрюшных спаек с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии: предварительные результаты [J radiology,2000,217:421-425.
[5] Zhang S Y, Li G J, Gui Chang Q. Выявление послеоперационных спаек в брюшной полости с помощью ультразвукового интраперитонеального введения балансирующей жидкости [J]. Китайский журнал ультразвуковой диагностики, 2004, 5(4): 263-266.
[6] Zhu F, Wang T D, Gao J. Ультразвуковая диагностика спаек матки и передней брюшной стенки в 16 случаях [J]. Журнал клинической ультразвуковой медицины, 2005, 6(7): 204.