Синдром ахиллова шпора Боль в пятке в субакромиальной области, вызванная натяжением плантарной фасции над надкостницей, с наличием или без наличия костной шпоры на рентгенограмме. Шпора возникает в результате чрезмерного натяжения плантарной фасции в месте прикрепления пяточной кости к надкостнице. Чрезмерное натяжение вызывает боль у внутреннего края плантарной фасции (плантарный фасциит). К заболеваниям, вызывающим натяжение плантарной фасции, относятся плоскостопие и контрактура ахиллова сухожилия. Симптомы, признаки и диагностика Из-за натяжения плантарной фасции над остеохондрозом субакромиальная шпора может вызывать боль на ранних стадиях формирования, хотя шпора имеет небольшие размеры и не может быть обнаружена даже на рентгеновском снимке. По мере увеличения размера шпоры боль часто исчезает, возможно, в связи с адаптационными изменениями стопы. Таким образом, типичная костная шпора, видимая на рентгеновском снимке, может протекать бессимптомно. И наоборот, после бессимптомного периода или в результате местной травмы (например, травмы спортсмена — см. раздел 62) шпора может стать болезненной спонтанно. Иногда экзофитная бурса формируется локально и вызывает воспаление (субакромиальный бурсит), что приводит к горячей, пульсирующей боли у основания пятки. Боль может усиливаться при сильном надавливании большим пальцем на центр пятки во время физического обследования. При дорсифлексии лодыжки сильное давление пальцем на внутренний край фасции с болью при надавливании свидетельствует о фасциите. Хотя наличие костной шпоры на рентгенограмме является диагностическим, ранняя рентгенография пяточной шпоры может быть отрицательной. В редких случаях пяточная шпора на рентгенограмме выглядит нетипично и проявляется в виде ворсинчатого образования новой кости. Увидев такое изменение, следует рассматривать возможность серонегативных или HLA-B27 артропатий (например, анкилозирующий спондилит, синдром Литтла). Ревматоидный артрит и подагра — другие причины боли в пятке. При этих заболеваниях суставов часто наблюдается умеренная или сильная лихорадка и отек, что можно отличить от местных причин боли в пятке. Лечение Упражнения на растягивание эластичной мышцы гастрокнемиуса и ночные шины часто эффективны для устранения боли и должны поощряться. Резиновые пластыри (аналогичные ортезам) могут уменьшить напряжение плантарной фасции и боль при периостальном вытяжении, а пероральные нестероидные противовоспалительные препараты предпочтительнее. Внутриколенные инъекции местных анестетиков обычно эффективны. При наличии признаков и симптомов воспаления, таких как легкая лихорадка, отек и последующая пульсирующая боль (субакромиальный пяточный бурсит), инъекция смеси нерастворимых и растворимых стероидов может контролировать симптомы, при этом игла вводится вертикально с медиальной стороны пятки, а затем перемещается к болезненному месту в центре пятки. Пяточный эпифизит — это болезненное заболевание пятки, которое встречается у детей. Пяточная кость развивается из двух центров окостенения. Один из них зарождается при рождении, а другой обычно формируется после 8 лет. До полного окостенения (обычно до 16 лет) волокна двух частей кости или сухожилия, прикрепляющихся к эпифизу, удерживаются вместе хрящом. Хрящ может быть разрушен при напряженной работе. Диагностика и лечение Диагноз основывается на возрасте пациента, истории начала занятий спортом и типичном месте боли, т.е. по краю центра роста. Рентгеновские снимки для диагностики бесполезны. В обувь помещается пяточная подушечка. Это может уменьшить натяжение ахиллова сухожилия на пятку. Иногда эффективна гипсовая иммобилизация стопы. Важно облегчить состояние пациента и его родителей, так как симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Задний ахиллов бурсит Воспаление бурсы, расположенной над ахилловым сухожилием в результате аномального положения и функции пятки. Задний ахиллов бурсит чаще всего встречается у молодых женщин, но может возникнуть и у мужчин. Поскольку пятка имеет тенденцию двигаться в инверсионном положении в течение всего цикла шага, чрезмерное давление оказывается на мягкие ткани между внешней задней стороной пяточной кости и верхней частью обуви (образуя твердую мозоль на пятке). Эта сторона пяточной кости становится приподнятой, легко прощупывается и часто принимается за экзофитную костную бородавку. Признаки и симптомы На ранних стадиях наблюдается лишь небольшая, мягкая, затвердевшая и болезненная эритема на задней стороне пятки, где пациент часто наклеивает лейкопластырь, чтобы уменьшить давление обуви. По мере увеличения воспаленной бурсы на ахилловом сухожилии появляется болезненная красная шишка. В зависимости от типа обуви, которую носит пациент, припухлость иногда распространяется на обе стороны ахиллова сухожилия. В хронических случаях в бурсе образуется постоянный фиброз. Лечение Пятку приподнимают с помощью поролоновой или войлочной подушечки, чтобы снять давление с верхней части. Для контроля ненормального движения пятки используется ортез для обуви. У небольшого числа пациентов растяжение верха обуви или удаление пяточного шва может уменьшить воспаление, а подкладывание подушечки вокруг бурсы может уменьшить компрессию. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут временно уменьшить симптомы. Инфильтративные инъекции растворимых кортикостероидов с местными анестетиками могут уменьшить воспаление. Если консервативное лечение неэффективно, может потребоваться хирургическое иссечение заднего латерального таранного бугорка. Перелом заднего наружного бугорка таранной кости Этот перелом возникает в результате травмы при плантарной рефлексии, когда на бугорок таранной кости оказывается давление со стороны нижней задней большеберцовой лабрумы. Такой перелом хрящевого соединения обычно происходит в результате резкого толчка плюсневой костью или пальцем ноги во время игры в баскетбол или теннис. Аналогичным образом он может произойти, когда стул с большой силой подается назад. Балерины более подвержены этой травме из-за удлинения латерального таранного узла (отросток Стида). Симптомы, признаки и диагностика Часто возникает боль и отек в задней части лодыжки и трудности при ходьбе по холмам или лестницам. Также может наблюдаться постоянный отек без явной травмы. Поверхность может быть теплой, но в меньшей степени. Боль пациента усиливается при плантарном сгибании стопы в сторону икры. Иногда говорят, что это происходит при дорсифлексии [пальца стопы. Однако последний маневр все же подозрителен. Для постановки окончательного диагноза необходимы боковые рентгенограммы голеностопного сустава. Для исключения дельтовидной мышцы следует провести двустороннюю рентгенографию. Лечение Гипсовая иммобилизация необходима в течение 4-6 недель. Если боль сохраняется и имеется воспаление мягких тканей, может быть эффективным сочетание инъекций кортикостероидов и местного анестетика. Может потребоваться хирургическое удаление латерального таранного узла. Передний бурсит ахиллова сухожилия Воспаление бурсы под ахилловым сухожилием в месте его прикрепления к пяточной кости. Связано с травмой и воспалительным артритом (например, ревматоидным артритом). Причиной заболевания может быть любое состояние, которое увеличивает нагрузку на ахиллово сухожилие, а также жесткий или высокий верх обуви. Симптомы, признаки и диагностика Начало бурсита быстрое в случаях травмы и обычно постепенное в случаях системного заболевания. Общими симптомами являются боль в задней части пятки, отек, повышение температуры, трудности при ходьбе и надевании обуви. Первоначально отек ограничивается передним краем ахиллова сухожилия, но вскоре распространяется медиально и латерально. Отек, тепло и боль возле ахиллова сухожилия возникают в мягких тканях, и оба этих симптома можно отличить от перелома заднего таранного узла. Для исключения перелома или ревматоидных эрозивных изменений в ахилловом сухожилии необходимо провести рентгенографию. Лечение В бурсу вводятся растворимые кортикостероиды и анестетики, при этом необходимо следить за тем, чтобы избежать прямого введения в ахиллово сухожилие. Теплые компрессы и покой также могут уменьшить боль. Задняя большеберцовая невралгия Означает распространение боли по ходу заднего большеберцового нерва (невралгия). Задний большеберцовый нерв пересекает фиброкартинальный канал в плоскости лодыжки в пределах пупочной связки и разделяется на выходе между медиальным и латеральным подошвенными нервами. Синдром тарзального канала означает сдавление нерва в этом фиброзно-костном канале, но этот диагноз используется менее строго для различных причин задней невралгии большеберцовой кости. Синовит сухожилий сгибателей голеностопного сустава вследствие неправильной функции стопы или воспалительного артрита иногда может вызвать вторичную компрессионную невралгию заднего большеберцового нерва. Иногда венозный застой и отек также могут вызывать невралгию заднего большеберцового нерва. Симптомы, признаки и диагностика Жгучая или игольчатая боль в лодыжке и вокруг лодыжки (часто распространяется на пальцы ног). Боль усиливается при активности и уменьшается в состоянии покоя. Боль появляется при стоянии, ходьбе или при надевании обуви. Постукивание или пальпация заднего большеберцового нерва в месте сдавления или травмы нижней части медиальной лодыжки часто вызывает ощущение дистального покалывания (признак Тинеля). Электрофизиологическое исследование помогает уточнить диагноз и должно проводиться у всех пациентов, готовящихся к операции на стопе. При наличии отека в области нерва следует искать причину (например, ревматизм, флебит или перелом). Лечение Стопа должна быть зафиксирована в естественном положении или слегка пронирована с помощью лейкопластыря, или в обуви должен быть установлен ортез для поддержания стопы в пронированном положении, чтобы уменьшить напряжение на задний большеберцовый нерв. Местная инфильтрация нерастворимыми кортикостероидами и местными анестетиками может быть эффективной, если нет реального сдавления заднего большеберцового нерва в фиброзно-хрящевом канале. Хирургия применяется только в тех случаях, когда консервативное лечение не помогло.