Соединение общего желчного протока, главного панкреатического протока и дуоденального сосочка — это тонкая структура организма, которая гармонично регулируется сочетанием анатомической конфигурации, функции сфинктера, эндокринной регуляции и иннервации. Анатомические вариации в билиарной системе являются обычным явлением, и способ соединения билиопанкреатических протоков значительно варьируется от одного человека к другому. Примерно у 85% людей общий желчный проток и главный панкреатический проток встречаются под острым углом (41,4°±5,3°) во внутренней стенке двенадцатиперстной кишки, образуя «общий канал», длина которого обычно составляет от 4 до 12 мм и увеличивается с возрастом. Сфинктер Одди, окружающий «общий канал», контролирует и регулирует отток общего желчного протока и панкреатического протока под двойной регуляцией нервов и жидкостей организма, поддерживая нормальное давление билиарной и панкреатической секреции и предотвращая рефлюкс панкреатического и дуоденального содержимого в желчный проток. Если желчные протоки и протоки поджелудочной железы сходятся вне стенки двенадцатиперстной кишки под прямым углом, делая «общий канал» слишком длинным, это может привести к преждевременному смешиванию панкреатического и желчного соков. Врожденные пороки развития, возникающие в результате этого состояния, в настоящее время рассматриваются как отдельная группа хирургических заболеваний и могут привести к целому ряду сопутствующих хирургических состояний. Мы называем эту группу независимых хирургических заболеваний панкреатикобилиарной недостаточностью (ПКБН). ПБМ клинически связана с различными хирургическими состояниями, в широком смысле: (1) Пороки развития: такие как врожденные стриктуры, атрезии, дивертикулы и т.д. В частности, врожденная дилатация желчных протоков у детей (Бэббитт в 1969 году предложил связать это заболевание с ПБМ, и с тех пор многие ученые обнаружили тесную связь между этим заболеванием и ПБМ посредством клинических наблюдений и экспериментальных исследований на животных) в настоящее время является широко признанной причиной. (2) Воспаление: Из-за наличия ПБМ давление в панкреатическом протоке выше, чем давление в желчном протоке, и панкреатический сок течет назад в желчный проток, формируя воспаление желчного протока, или из-за повышенного давления в желчном протоке, которое превышает давление в панкреатическом протоке, желчь течет назад’ в панкреатический проток, формируя панкреатит, и т.д. (3) Опухоли: к ним относятся злокачественные опухоли и очень редкие доброкачественные опухоли, частота которых наиболее высока в билиарной системе. Наши предыдущие исследования также подтвердили наличие мизэкспрессии некоторых онкогенов (EGFR, COX-2) у пациентов с ПБМ. Заболеваемость раком желчных протоков и желчного пузыря в японской популяции пациентов с ПБМ составила 10,4%, что в 285 раз выше риска в общей популяции и до 800 раз выше риска только для рака желчных протоков, а заболеваемость раком поджелудочной железы у пациентов с ПБМ составила 0,8%, что в 49,4 раза выше риска в общей популяции. Заболеваемость раком поджелудочной железы у пациентов с ПБМ составляет 0,8%, что в 49,4 раза превышает риск в общей популяции. Это показывает, что ПБМ является фактором высокого риска развития опухолей билиопанкреатического соединения. (4) Другие: было показано, что ПБМ тесно связана с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы, такими как камни в желчных протоках, бескаменный холецистит и билиарный панкреатит. Таким образом, ПБМ тесно связана со многими хирургическими заболеваниями. Однако диагностика ПБМ представляет собой довольно сложную клиническую проблему. Однако у некоторых людей с длинным общим каналом билиопанкреатический рефлюкс может не возникать, потому что терминальный сфинктер билиопанкреатического протока крепкий, в то время как у некоторых людей с нормальным слитным билиопанкреатическим протоком билиопанкреатический рефлюкс может возникать из-за слабого терминального сфинктера билиопанкреатического протока. Поэтому ПБМ легко пропустить и неправильно диагностировать в клинических условиях. В настоящее время клинические хирурги недостаточно осведомлены о ПБМ и не придают ему большого значения, что в свое время сделало ПБМ «забытым уголком абдоминальной хирургии» и затруднило диагностику ПБМ. В этой статье мы представляем обзор клинической диагностики ПБМ, особенно современного состояния визуализационной диагностики. I. Рентгенологическая диагностика ПБМ Признаки билиопанкреатического рефлюкса часто неясны при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью бариевой муки. В последние годы, с использованием цифровых гастроинтестинальных аппаратов высокой четкости, этот признак часто встречается при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой мукой, но о том, имеет ли он клиническое значение, в литературе сообщалось редко. Клинически этот признак можно отличить от дивертикула нисходящей части двенадцатиперстной кишки и папиллярного дивертикула двенадцатиперстной кишки. Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением бария является неинвазивным, недорогим, менее болезненным и более приемлемым для пациентов. Однако его диагностическая специфичность все еще ограничена оборудованием и требует сочетания с другими визуализирующими исследованиями. Наше предыдущее исследование показало, что частота встречаемости ПБМ у пациентов с камнями в желчном пузыре составляет 7%. Li Yajun и др. собрали более 10 000 случаев двойной визуализации бариевой муки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обследовали 96 пациентов с признаками билиопанкреатического рефлюкса, сравнили и проследили результаты КТ, УЗИ, лабораторных анализов и клинических исследований и диагностировали хронический панкреатит в 58 случаях (60,4%), острый панкреатит в 2 случаях (2,1%) и кисту поджелудочной железы в 2 случаях (2,1%); процент положительных результатов составил 64,6%. В 34 случаях положительных результатов не было, что составило 35,4%. Данный метод имеет определенную референсную ценность и может играть определенную роль в скрининге ПБМ. УЗИ часто используется в качестве метода первого выбора для диагностики заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, поскольку оно простое в проведении, неинвазивное и недорогое, а его точность при выявлении камней в желчном пузыре может достигать 80%. Однако УЗИ часто пропускает более распространенные поражения желчных протоков, особенно нижнего желчного протока, из-за таких изображений, как дуоденальная газовая окклюзия, а также зависит от опыта оператора. Кроме того, ультразвуковые изображения являются томографическими и не показывают напрямую все билиарное тело. Из-за ограничений УЗИ диагноз не может быть подтвержден клинически только этим тестом. Прямых признаков ПБМ с помощью УЗИ не существует. О наличии ПБМ часто свидетельствуют косвенные признаки. Например, если наличие кисты в общем желчном протоке выявляется при первичном определении расширения желчного протока, а при УЗИ обнаруживается диффузное утолщение стенки желчного пузыря 4 мм и более с гипоэхогенным интрамуральным слоем, это может указывать на наличие пролиферативных изменений в слизистой оболочке желчного пузыря и возможное наличие ПБМ. Поэтому для повышения точности клинический диагноз необходимо уточнить с помощью комбинации УЗИ и других визуализирующих исследований. КТ является широко используемым тестом визуализации, но нет сообщений о диагностике ПБМ с помощью КТ. КТ — это томографическое изображение, в отличие от эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), интраоперационной или послеоперационной холангиографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP), которые могут показать всю картину панкреатобилиарной системы на одном снимке. Однако тщательное наблюдение нескольких последовательных КТ-томографических изображений головки поджелудочной железы позволяет диагностировать ПБМ. Существует два типа КТ-проявлений ПБМ: (1) прямое слияние общего желчного протока с главным панкреатическим протоком, видимое вне стенки двенадцатиперстной кишки, что является прямым признаком; (2) общий желчный проток и главный панкреатический проток сначала располагаются в виде «признака двойного протока», а на последующем томографическом изображении остается один проток. Это непрямой признак. Тонкослойное сканирование головки поджелудочной железы у крючка полезно для визуализации прямого признака. Важно отметить, что иногда два протока сначала располагаются по схеме «двойной проток», становясь одним протоком на следующем томографическом снимке, но затем проявляясь как «двойной проток» на томографическом снимке ниже. Таким образом, диагностика ПБМ на КТ подчеркивает важность последовательного осмотра нескольких уровней для постановки диагноза. Кроме того, иногда можно рассчитать приблизительную длину общего канала по КТ-изображениям, что также дает некоторую клиническую основу для диагностики. Однако в клинической практике трудно увидеть слияние общего желчного протока и главного панкреатического протока в стенке двенадцатиперстной кишки на КТ-изображениях из-за объемного эффекта, поэтому КТ-исследования имеют определенные ограничения в диагностике ПБМ. MRCP — это неинвазивный метод визуализации, который не использует контрастные вещества, не зависит от техники оператора, не имеет осложнений и не подвергает медицинского работника и пациента лучевому воздействию. Он может объективно отразить естественное состояние системы желчных и панкреатических протоков, а также показать их анатомическую структуру в целостности, изображение можно повернуть на 360°, чтобы легко показать поражение, что превосходит другие методы диагностики. Чувствительность МРХПГ при дилатации и стенозе желчнопанкреатического протока составляет 90%-95%, диагностическая точность наличия обструкции общего желчного протока — 90%-100%, а точность локализации обструкции общего желчного протока — 85%-100%. MPCP можно использовать для демонстрации взаимоотношений между общим желчным протоком и главным панкреатическим протоком и общим каналом без провоцирования панкреатита и повреждения сфинктера Одди. Она широко используется в клинической практике и легко воспринимается пациентами. Ретроспективный анализ МРХПГ в 24 случаях хирургически или патологически подтвержденной врожденной дилатации желчных протоков, проведенный Fu Liping, показал, что внутри- и внепеченочные желчные протоки хорошо определялись, демонстрируя одиночные или множественные кистозные, столбчатые или сиринховидные желчные протоки внутри и вне печени с ограниченной дилатацией. Диагностическая точность составила 100%, что значительно выше, чем у УЗИ и КТ, и имеет очень надежное качественное значение. Однако MRCP является объемным методом визуализации, и объем жидкости в общем канале слишком мал для полной визуализации протока. Кроме того, пространственное разрешение MRCP недостаточно, а техника визуализации и инструментарий не могут заменить другие методы в современном состоянии. ЭРХП — это прямая панкреатохолангиопанкреатическая ангиография, которая позволяет четко наблюдать всю морфологию панкреатического и билиарного протоков и показать, расширен ли просвет протока, сдавлен ли он, дефект наполнения или сужение. Она показывает, есть ли изменения в просвете, такие как расширение, сжатие, дефект наполнения или стеноз. ЭРХПГ также может использоваться для проведения биопсии, дуоденальной папиллотомии, эндоскопического назобилиарного дренирования, панкреатобилиарной дилатации и установки стента, что в определенной степени может заменить некоторые хирургические процедуры. Сюй Сяоцзян и др. обобщили 168 случаев заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, обследованных с помощью УЗИ, КТ и ЭРХП. Результаты показали, что ЭРХП значительно точнее, чем УЗИ и КТ в диагностике опухолевых заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. Однако фатальным недостатком ЭРХП является то, что, будучи инвазивным тестом, его трудно использовать для скрининга, еще труднее проводить операцию у молодых пациентов, и существует возможность вызвать панкреатит. Этот тест требует высокого уровня мастерства оператора, а непреднамеренное повреждение сфинктера Одди во время процедуры может усугубить развитие ПБМ. По данным литературы, частота травм билиопанкреатикоэнтерального соединения после ЭРХПГ в Китае составляет 0,35-0,5%. Остальные случаи включают острый панкреатит (3,47%), кровотечение из верхних отделов ЖКТ (1,34%), перфорацию ЖКТ (0,6%) и перфорацию двенадцатиперстной кишки (от 0,3% до 1,3%). В-шестых, ультразвуковая гастроскопия (EUS) для диагностики ПБМ EUS — это новый метод исследования, сочетающий в себе два метода, ультразвук и эндоскопию, который позволяет избежать помех для обычного ультразвука из-за желудочно-кишечного газа и ослабления жира в брюшной стенке. Метод также преодолевает неспособность эндоскопии диагностировать подслизистые и внеслизистые поражения и глубину опухолевой инфильтрации. Он позволяет не только определить место обструкции, но и увидеть само обтурирующее поражение, обеспечивая новый способ диагностики поражений билиопанкреатического соединения. Процедура не требует введения контраста, а пациенту не нужно подвергаться облучению, что делает ее особенно подходящей для беременных женщин и пациентов с аллергией на контрастные вещества. О клиническом применении ЭУС для диагностики ПБМ сообщалось нечасто, и в настоящее время она в основном используется для диагностики других заболеваний билиопанкреатической области. В литературе сообщается, что ЭУС показывает камни в нижних и средних сегментах общего желчного протока лучше, чем в верхних сегментах. Диагностическая точность ЭУС при камнях нижних отделов желчных протоков составляет 88,9%-94,0%, а отрицательная прогностическая ценность ЭУС для диагностики рака поджелудочной железы составляет 100%. Диагностическая чувствительность при раке поджелудочной железы >3 см в диаметре может достигать 100%, а большинство литературных данных сообщает, что диагностическая чувствительность при раке поджелудочной железы менее 2-3 см в диаметре значительно выше, чем при КТ. Диагностическая точность ЭУС при раке поджелудочной железы колеблется от 85% до 100%, что также значительно выше, чем у других методов исследования. Точность ЭУС при Т- и N-стадировании рака поджелудочной железы составляет 78%-94% и 64%-82% соответственно. В случае дуоденального папиллярного рака ЭУС также позволяет визуализировать эндоскопические изображения и при необходимости провести биопсию папиллы. По данным литературы, точность ЭУС для Т и N стадирования дуоденальной папиллярной карциномы и яремной карциномы составляет 74% и 63%. Кроме того, диагностическая чувствительность различных визуализационных исследований при раке билиопанкреатической зоны, инвазирующей портальную систему, составляет 95% для ЭУС, 85% для ангиографии, 75% для КТ и 55% для трансабдоминального УЗИ. Другие исследования включают чрескожную печеночную пункционную холангиографию, динамическую MRCP для выделения панкреатической жидкости, цифровой метод 3D реконструкции, тест на желчную амилазу и т.д. Из-за ограничений каждого клинического применения, в настоящее время проводится не так много из них. Наконец, стоит отметить, что ПБМ является лишь анатомической аномалией, в то время как билиопанкреатико-кишечное соединение представляет собой структурное и функциональное единство. По этой причине не следует недооценивать роль функциональных нарушений сфинктера Одди в патогенезе билиопанкреатических заболеваний. В некоторых случаях, хотя визуализация указывает на наличие зарастания общего канала, отсутствуют клинические симптомы и прямые признаки панкреатического или желчного рефлюкса, что может быть связано с функциональной состоятельностью сфинктера Одди. В других случаях, несмотря на наличие явных клинических симптомов и признаков панкреатического и желчного рефлюкса, при визуализации не обнаруживается никаких аномалий общего канала, что также может быть связано со слабостью сфинктера Одди. Билиопанкреатико-кишечное соединение — это тонкая анатомия, имеющая как структуру, так и функцию. По этой причине, помимо анатомической основы клинико-визуализационного подтверждения аномалий общего канала, диагноз ПБМ должен быть поставлен на анатомо-функциональном уровне, в сочетании с функциональной оценкой сфинктера Одди и активным поиском прямых признаков рефлюкса панкреатической жидкости и/или желчи.