Аневризмы, похожие на кровяные пузыри (АПА), — это артериальные поражения, расположенные в передней стенке внутренней сонной артерии (ВСА) в неразветвленных участках. вентрально к парабазальному отростку [10]. BBA также сообщалось о других внутричерепных артериях [11-13], но оригинальное и наиболее классическое определение BBA ограничивается ICA. Типичная морфология BBA — небольшая полусферическая выпуклость [1,2]. bba встречается редко и составляет приблизительно 0,9C6,5% аневризм ICA [1,14], 1% всех внутричерепных аневризм [8] и 0,5C2% всех внутричерепных разорвавшихся аневризм [ 15,16]. Впервые о ВБА было сообщено в конце 1970-х годов [3], а в 1988 году Такахаши назвал ее «аневризмой, похожей на кровяной пузырь» [4].
1. этиология и патология ВБА
Gonzalez et al [17] провели поиск литературы по ВБА в период с января 1965 года по июль 2013 года и нашли 63 работы и 322 пациента, причем все они содержали только обсервационные исследования и отчеты о случаях, а рандомизированных исследований не было, возможно, из-за внезапного начала заболевания или его неясной патофизиологической этиологии. Гемодинамические изменения и атеросклероз считаются двумя наиболее вероятными этиологиями [18, 19]. Гистологические исследования показали, что ВБА — это не истинная аневризма, а хрупкий слой фибрина, локализованный в просвете артерии, поэтому ВБА не возникает по отношению к артериальным ветвям и имеет высокую частоту кровотечений [2, 3]. 40-89% ВБА связаны с захватом артерий [9, 14, 20], что может быть одним из механизмов формирования ВБА. Основываясь на том, что наблюдалось во время операции, некоторые авторы предположили, что кальцифицированные изменения в стенке сосуда могут быть связаны с ВБА [17].
Причина, по которой ВБА обычно обнаруживается в передней стенке МСА, неизвестна. Хотя сообщалось и о других участках, таких как передняя мозговая артерия [11,12,21], средняя мозговая артерия [21] и главная базилярная артерия [22], неясно, имеют ли они одну и ту же патологическую основу, поскольку сообщалось только о патологии ВБА в передней стенке МСА, и нет никаких патологических отчетов, подтверждающих, что все эти различные участки представляют собой одно и то же заболевание. ishikawa et al. сообщили о патологическом вскрытии пациента, умершего после операции, у которого эксцентрический атеросклероз стенки сонной артерии с выраженным утолщением интимы наблюдался в месте разрыва и вокруг него в поперечном сечении пораженной внутренней сонной артерии. На участке, прилегающем к месту разрыва, внутренний эластичный слой на границе между нормальной и склеротической стенками сонной артерии внезапно исчез, как и средний слой стенки сосуда. Промежуток во внутреннем эластическом слое покрыт фибринозной тканью и внесосудистой мембраной, тогда как в кистозных аневризмах эта часть обычно состоит из коллагеновой фиброзной ткани. В месте вскрытия экстравазация также была разорвана и рассеяна, не было видно воспалительной клеточной инфильтрации, и не наблюдалось захвата артерий. В других частях стенки сосуда подобных отклонений не обнаружено, но нет рационального объяснения, почему дезинтеграция внутренней эластической пластинки происходит на периферии, а не в центре атеросклеротического поражения.
2. Клиническая картина ВБА
Средний возраст пациентов с ВБА составляет 50,6 лет, а наблюдаемая высокая распространенность среди женщин (233 женщины, 72%), распространенность правосторонней ИКА и ее связь с гипертонической болезнью являются ее характерными особенностями.
Типичная клиническая картина — субарахноидальное кровоизлияние (САГ). Пациенты моложе по сравнению с пациентами с мешотчатыми аневризмами [23], [19, 23]. По данным Gonzalez et al [17], в 319 случаях (99%) клиническая картина была преимущественно САГ, в одном случае (0,3%) — внутримозговая паренхимальная гематома и в двух случаях (0,7%) — головная боль без признаков САГ. 218 пациентов (68%) имели более тяжелые начальные симптомы и оценку по шкале WFNS >3.
3 , Диагностическая визуализация ВВА
При визуализационной диагностике внутричерепных аневризм в последние годы для дифференциальной диагностики внутричерепных микроаневризм используются ДСА и КТА. [24-26]. Однако визуализационная диагностика ВБА остается сложной, и иногда бывает трудно обнаружить микро ВБА на первых изображениях ДСА или КТА [27]. Визуализация эволюции разорвавшегося ВБА требует особого внимания, поскольку поражение может развиться в кисту, разорваться и снова кровоточить через несколько дней [18]. Некоторые авторы предполагают, что полусферичность может быть отличительной визуализационной особенностью ВБА, в то время как форма ягоды может указывать на мешковидную аневризму. Однако в литературе также высказывается мнение, что ягодообразная форма не исключает диагноз ВБА, поскольку ВБА может меняться от полусферической формы к ягодообразной по мере постепенного рассасывания сгустка в месте разрыва [6,18,23].
МРТ высокого разрешения полезна в диагностике захвата сонного сегмента МКА и внутричерепных артерий, и это исследование может визуализировать межмозговые гематомы в поперечном сечении [28,29]. Nobutaka et al [30] сообщили о случае молодого пациента с САГ с подозрением на ВБА, который не был окончательно диагностирован двумя ДСА в течение короткого периода времени, и провели МРТ высокого разрешения, которая показала Т1- и Т2-взвешенные изображения, демонстрирующие На Т1 и Т2-взвешенных изображениях в стенке локального сосуда наблюдалась значительная тень высокого сигнала, что свидетельствовало о наличии интермуральной гематомы. Третья ДСА и последующее хирургическое вмешательство подтвердили диагноз ВБА. Хотя МРТ может быть полезна в диагностике подострого ВБА, интенсивность МР-сигнала значительно различается в разные периоды гематомы, поэтому результаты МРТ следует оценивать с осторожностью. Регельсбергер и другие [31] также пришли к выводу, что у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием обычную ангиографию следует предпочесть МРА и КТА, и что все четыре ангиограммы и 3D-технология могут дополнительно помочь обнаружить небольшие артериальные выпуклости.
Хотя трудно определить диагностические критерии визуализации для ВБА, Liu et al [32] предложили шесть диагностических критериев, включая (1) аневризму, расположенную в верхнем сегменте выступа ложа МКА, выступающего вперед; (2) отсутствие ветвления; (3) изначально небольшую аневризму (максимальный диаметр <10 мм); (4) аневризму, соответствующую месту кровотечения при САГ; (5) повторную визуализацию сосудов (КТА, МРА, ДСА) выявляет быстрый рост аневризмы; (6) аневризма или несущая аневризму артерия с неровной стенкой. Диагноз ВБА может быть поставлен при соответствии любому из пяти или шести диагностических критериев, при условии, что выполнены критерии 1-4, при этом критерии 5 и 6 являются наиболее важными для окончательного диагноза.
4. лечение ВБА
Риск повторного кровотечения при ВБА выше, чем при мешковидных аневризмах, и характеризуется фатальным кровотечением в периоперационном периоде. до и в течение года после лечения [33]. В отличие от этого, при периоперационном ВБА 46% эндоваскулярных подходов и 21% хирургических подходов требуют повторного вмешательства из-за разрыва аневризмы и повторного кровотечения или наличия признаков роста аневризмы [17]. Разница между мешотчатыми аневризмами и ВБА предполагает, что последние агрессивны по своей природе и требуют более сложного лечения. 303 пациента с ВБА, о которых сообщают Gonzalez et al [17], подверглись хирургическому или эндоваскулярному лечению, 28% из них не выдержали первого подхода к лечению и 86% получили повторное лечение, что составляет 23% от общего числа пациентов; из 48 пациентов, у которых был доказан рецидив, 56% получили повторное лечение. Из них 56% получили повторное лечение, что составило 15% пациентов. Окклюзия или стабилизация аневризмы была достигнута у 19 пациентов, которым было проведено третье лечение. Все виды лечения включали хирургическое вмешательство в 268 случаях, эндоваскулярное лечение в 147 случаях и консервативное лечение в 19 случаях (некоторые пациенты получали более одного вида лечения), периоперационные осложнения (кровотечение или ишемические осложнения) в 78 случаях (24,5%), общая смертность составила 19% (61 случай) и инвалидизация (оценка по шкале MRS >2 или зарегистрированный послеоперационный неврологический дефицит) составила 17% (55 случаев). 55 случаев). Согласно японской национальной статистике [34], частота интраоперационных разрывов составляет 43%, а смертность при острой хирургии ВБА — 25%. Очень высокая частота вторичных операций или спасительного лечения, инвалидности и смертности указывает на сложность лечения ВБА.
4.1 Хирургическое лечение ВБА
Gonzalez et al [17] сообщили о восьми различных хирургических подходах в 40 работах (табл. 1), при этом наиболее распространенным подходом было наложение краниотомического зажима, на долю которого пришлось 80% прооперированных пациентов, из которых у 30% возникли периоперационные осложнения. В 44 случаях (21%) были добавлены другие методы лечения для обеспечения безопасности или для окклюзии ВБА. Хирургическая изоляция была вторым часто используемым подходом и стала основным или спасительным методом лечения у 61 пациента (Таблица 2). В целом, повторный рост аневризмы наблюдался в 10 случаях (5%), а повторное кровотечение произошло в 63 случаях (30%). Спасительное лечение после повторного кровотечения или отрастания включало вторую попытку пережатия, сшивание артерий, эмболизацию пружинным кольцом, эмболизацию пружинным кольцом с помощью стента, эндоваскулярную или хирургическую изоляцию с шунтированием или без него, или только шунтирование. Наиболее распространенными методами хирургического спасения были изоляция без шунтирования (11 случаев) и сшивание артерий (10 случаев). Всего было 45 хирургических осложнений (18%) и 35 смертей (14%). Смертность при каждом методе лечения составила: 57 при пережатии (75% от общей смертности в хирургической группе), 4 при обертывании (5%), 7 при хирургической изоляции без шунтирования (9%), 5 при шунтировании с хирургической изоляцией (7%), 1 при шунтировании с эндоваскулярной изоляцией (1%), 2 при сшивании артерий (3%) и ни одного случая смерти у пациентов, получавших только шунтирование.
4.1.1 Зажим
Впервые было сообщено о прямом пережатии ВБА с помощью зажима для аневризмы, однако неоднократно сообщалось о риске серьезных интраоперационных и послеоперационных кровотечений [8,23,35,36]. Интраоперационный разрыв происходит при авульсии ВБА и разрыве ВСА во время отделения аневризмы и постепенного соскальзывания зажима аневризмы, зажатого на тонкой шейке аневризмы [8,23]. Послеоперационное повторное кровотечение может быть вызвано скручиванием или соскальзыванием зажима аневризмы, неполным зажимом или неполным прижатием зажима аневризмы к сосуду в месте повреждения аневризмосодержащей артерии, что приводит к отрастанию ВБА [37]. Некоторые авторы предлагают использовать параллельный зажим, который намеренно зажимает часть нормальной стенки МСА, вызывая легкий локальный стеноз, но с риском ишемических осложнений [8,18,23,36,38].
4.1.2 Инкапсуляция
Из-за высокого риска прямого зажима некоторые авторы утверждают, что вместо того, чтобы идти на такой риск, лучше укрепить внешнюю стенку хрупкого слабого участка с помощью различных материалов, чтобы снизить риск повторного кровотечения, а также создать возможности для вторичной операции [2,9,39]. Однако Ogawa et al [23] пришли к выводу, что обертывание не предотвращает повторное кровотечение из ВБА и значительно ассоциируется с высокой частотой послеоперационных повторных кровотечений и смертностью.
4.1.3 Хирургическая изоляция
Изоляция аневризмы путем окклюзии несущей аневризму артерии с помощью эндоваскулярного или хирургического подхода требует тщательной предоперационной оценки возможности развития ишемических событий. Однако оценка неврологической функции у пациентов с САГ ненадежна из-за ухудшения клинической неврологической функции и использования седативных препаратов. Кроме того, ангиография для оценки коллатерального кровообращения не гарантирует, что жертвование МКА безопасно [5]. Окклюзионные тесты с использованием баллонов часто дают ложноотрицательные результаты, а 2-22% пациентов с постоянной окклюзией внутренней сонной артерии, способных переносить тесты на ишемию при окклюзии сонной артерии (с использованием ОФЭКТ, ксеноновой КТ, ТКД-исследований), подвергаются риску немедленных ишемических осложнений [40-43]. Аналогичным образом, существует риск отсроченной церебральной ишемии.
4.1.4 Внутричерепное экстракраниальное шунтирование
Метод экстракраниального шунтирования был впервые применен Донаги и Ясаргилом в 1967 году при лечении ишемического инсульта [44]. Хотя международные рандомизированные клинические исследования по профилактике ишемического инсульта пришли к выводу о ее неэффективности, был достигнут определенный прогресс с использованием различных материалов трансплантатов, адаптаций и усовершенствований для защиты от временной блокировки [45,46]. Однако до сих пор не существует надежного метода оценки, доказывающего, что жертвование несущей аневризму артерии отдельно или комбинированное шунтирование STA-MCA безопасно в острой фазе САГ.
4.1.5 Наложение швов на артерии
В нейрохирургии, где иногда может произойти перфорация сосудов или разрыв шейки аневризмы во время пережатия аневризмы, Ясаргил впервые предложил проводить сшивание артерий, и было получено несколько успешных сообщений [1,23,47], хотя, конечно, были сообщения о катастрофических последствиях после использования этой техники [18,39]. Это высокотехничная и требующая большого количества оборудования процедура, о которой на международном уровне сообщалось лишь в нескольких медицинских подразделениях.
4.2 Эндоваскулярные подходы к ВБА
Не только различные методы лечения в хирургии являются спорными, но и применение различных эндоваскулярных методов лечения сталкивается с такой же ситуацией [16,22,32,48-50]. 87 пациентов были представлены в 26 работах, обобщенных Gonzalez et al [17] с использованием эндоваскулярных методов лечения ВБА (Таблица 3). В 33 случаях (38%) после первого лечения возникла регенерация, в 11 случаях (12,6%) — повторное кровотечение, а в 32 случаях (36,8%) потребовалось спасительное второе лечение. Наиболее часто используемым методом лечения с помощью эндоваскулярного подхода была стент-ассистированная пружинно-кольцевая эмболизация (30 случаев, 34,5%). Общий уровень инвалидности составил 3,4% (3 случая), а уровень смертности — 11,5% (10 случаев) у пациентов, получивших эндоваскулярный подход в качестве первого лечения. Смертность составила 21,7% (5/23) у пациентов, получавших эмболизацию пружинным кольцом; нет смертей у пациентов, получавших окклюзию аневризматической артерии пружинным кольцом или баллоном; 10% (3/30) при стент-ассистированной эмболизации пружинным кольцом; 33,3% (1/3) при эмболизации перекрывающимися стентами; 7,7% (1/18) при эмболизации несколькими стентами; и нет смертей при одиночной или Смертельных случаев при использовании устройств с одним или несколькими потоками не было.
4.2.1 Эмболизация пружинным кольцом для ВБА
Ezaki et al [52] провели краниотомию для выделения аневризмы на 15-й день после первого кровотечения в расширенной ВБА и обнаружили плотный сгусток крови, покрывающий разорвавшуюся аневризму. Аневризма исчезла. Подобные сообщения были сделаны и другими авторами [51,53]. Park et al [50] провели эмболизацию пружинной катушкой аневризмы с увеличенной до кистозной аневризмой, и когда вторая катушка была отпущена, аневризма разорвалась, и эмболизацию катушкой продолжали до тех пор, пока аневризма не стала неприметной. Аневризма рецидивировала при повторной ангиографии через 12 месяцев. В другом случае ВБА с увеличенной до кистозной аневризмой была использована эмболизация пружинной спиралью, и рецидив повторного кровотечения из аневризмы также наблюдался на 6-й день после операции. Таким образом, долгосрочные результаты только пружинно-кольцевой эмболизации при ВБА плохие.
4.2.2 Стент-ассистированная пружинно-кольцевая эмболизация при ВБА
Fang et al [32] использовали стент-ассистированную эмболизацию пружинным кольцом для эмболизации ВБА в 5 случаях, и у 4 пациентов был хороший послеоперационный исход, но аневризма повторно расширилась во время послеоперационного наблюдения, что говорит о том, что стент-ассистированная эмболизация аневризмы может снизить частоту повторных кровотечений и смертность, но не дает лечебного эффекта. Они пришли к выводу, что реконструкция и укрепление стенки артерии, несущей аневризму, является ключом к лечению ВБА.
4.2.3 Эмболизация сверхформованным стентом для ВБА
Lee et al [16] сообщили о лечении трех пациентов с ВБА с помощью перекрывающихся стентов, у двух из которых был хороший прогноз: аневризма исчезла сразу после установки стента и не было значительных рецидивов при длительном наблюдении. ВБА располагалась в верхнем сегменте русла внутренней сонной артерии, а текущий сверхформованный стент имел плохую податливость, что затрудняло его прохождение через сифонный сегмент, а затем с трудом проходил через тонкую стенку аневризмы, вызывая разрыв аневризмы. Другая проблема заключается в том, что BBA расположена рядом с передней хороидальной артерией и задней коммуникантной артерией, и трудно избежать этих сосудов и охватить только шейку аневризмы, поэтому ее можно использовать только выборочно в некоторых случаях. Кроме того, высокая частота поздней окклюзии ствола внутренней сонной артерии после установки стента является одной из причин, ограничивающих широкое применение перекрывающихся стентов.
4.2.4 Только стент-эмболизация при ВБА
Filorlla et al[56] сообщили об успешном лечении двух случаев ВБА с помощью одиночного стента и двойного стента, соответственно, с хорошими результатами. В двух случаях, когда Fang Yibin et al. [57] провели простое стентирование, в одном случае на второй послеоперационный день произошло повторное кровотечение, и после реанимации пациент умер, а в другом случае аневризму удалось вылечить простым стентированием для долгосрочной стабильности.
4.2.5 Аппаратная эмболизация с направлением кровотока при ВБА
Устройство с управлением потоком — это новый тип эндоваскулярного устройства, изначально разработанный для лечения больших/широких аневризм сонных артерий, коарктации/шиповидных аневризм или очень маленьких аневризм. Устройство, направляющее поток, основано на двух принципах: (i) оно изменяет структуру входящего и выходящего потока крови в аневризме, тем самым снижая скорость потока, турбулентность и напряжение сдвига стенок, уменьшая кровоток в аневризматическом мешке до застойного состояния, увеличивая вязкость крови, которая образует тромб в течение нескольких недель, еще больше нарушая кровоток в аневризме и постепенно приводя к полной эмболизации; (ii) покрытая металлом сеть хронически раздражает стенку сосуда, вызывая гиперплазию неоинтимы и, в конечном итоге, обволакивая устройство, направляющее поток, вокруг аневризмы. В конце концов, устройство, направляющее поток, вворачивается в стенку пораженного сосуда, восстанавливая пораженную аневризмой несущую артерию и сохраняя проходимость коллатеральной или пенетрирующей ветви [58]. Благодаря меньшей пористости и большему покрытию металлом, чем у обычных внутричерепных саморасширяющихся стентов, они обладают большей пропускной способностью, что уменьшает приток крови в просвет аневризмы, способствует тромбообразованию и в конечном итоге приводит к окклюзии просвета аневризмы, а вызванная стентом гиперплазия интимы способствует заживлению несущей аневризму артерии и шейки аневризмы.
Aydin et al [59] использовали проточное устройство SILK для лечения 11 пациентов с ВБА (9 в сегменте русла МСА и 2 в базилярной артерии) в острой фазе в среднем в течение 9,6±3,6 дней, из них 7 пациентам было установлено одно устройство, 3 — два и 1 — одно. После установки произошла мальаппозиция стента, и один саморасширяющийся стент Enterprise был немедленно использован для наложения стента. Ни у одного из пациентов не возникло осложнений, связанных с процедурой. Непосредственная послеоперационная визуализация показала остаточную опухоль шеи в 1 случае и остаточную опухолевую полость в остальных 10 случаях. Среднее время до первого обзора DSA после операции составило 9,7±3,6 дня, в одном случае была достигнута полная эмболизация, в одном случае — остаточная шейка и в девяти случаях — остаточный просвет. В период наблюдения один пациент самостоятельно прекратил прием антитромбоцитарных препаратов, и через 23 дня после операции у него произошла ишемия. У остальных девяти пациентов была полная окклюзия аневризмы при повторной ДСА через 3 месяца после операции, а у двух пациентов был легкий стеноз стента (<20%). При 6-месячном послеоперационном наблюдении у всех пациентов не было рецидива аневризмы, и все они получили оценку по шкале mRS 0-2.
Chalouhi et al [60] использовали устройство с направленным потоком PIPELINE для успешного лечения восьми ВБА, из которых у пяти пациентов было субарахноидальное кровоизлияние, у одного - передне-задняя головная боль и у двух - случайные находки. Аневризмы имели средний размер 2,5 мм и располагались в МСА в семи случаях и в базилярной артерии в одном случае. У всех пациентов не было никаких осложнений в периоперационном периоде. При клиническом наблюдении хорошие результаты были достигнуты во всех 8 случаях (оценка по шкале mRS 0-2). 6 пациентам была проведена ангиография, у 5 была окклюзия аневризмы, а у 1 - значительное уменьшение размера аневризмы.
5. выбор лечения BBA
Примерно у четверти пациентов во время лечения ВБА возникают периоперационные кровотечения или ишемические осложнения. Периоперационные осложнения и смертность при хирургическом лечении ВБА составили 21% и 17% соответственно, а при хирургическом лечении внутричерепных аневризм в исследовании ISAT - 36,4% и 8,3% соответственно, что указывает на то, что риски хирургического лечения ВБА гораздо выше, чем при лечении мешотчатых аневризм [17,34]. В отличие от этого, эндоваскулярный подход к ВБА имеет 3,4% и 11,5% осложнений и смертности, соответственно, что значительно ниже, чем при хирургическом подходе [17].
Периоперационные осложнения и смертность при ВБА высоки независимо от метода лечения, но значительно ниже при эндоваскулярном подходе по сравнению с ним. Использование многослойных устройств, направляющих поток, для ВБА представляется многообещающим подходом, позволяющим восстановить несущую аневризму артерию, избежать эндолюминального лечения аневризмы и, возможно, быть более гемодинамически совместимым. Основными недостатками этого метода являются необходимость двойной антитромбоцитарной терапии и опасения по поводу окклюзии проникающего сосуда. Сообщалось о более чем 10 случаях ВБА, леченных с помощью нескольких устройств, направляющих поток, при этом не было сообщений о клинических симптомах, вызванных окклюзией проникающего сосуда. С другой стороны, хотя визуализируемая окклюзия глазной артерии была зарегистрирована более чем у 25% пациентов в течение 1 года после операции [61], клинические симптомы отсутствовали, что позволяет предположить, что устройства, направляющие поток, являются безопасными и эффективными в лечении ВБА.
6 , Резюме
Об этиологии и патологии ВБА известно мало. Независимо от применяемой методики лечения, ВБА более подвержена интраоперационным осложнениям, чем мешотчатые аневризмы, и ВБА склонна к регенерации и повторному кровотечению после операции. Эндоваскулярное лечение имеет более низкий уровень смертности по сравнению с хирургическими методами. Многослойные устройства, направляющие поток, представляются перспективным подходом. Хирургическое зажатие после неудачного эндоваскулярного лечения также является эффективным хирургическим подходом. Выбор метода лечения ВБА зависит от опыта нейрохирургических и нейроинтервенционных бригад центра, а своевременное лечение и тщательное визуализационное наблюдение важны для прогноза пациента.