Показания к артроцентезу
1. скопление жидкости в полости суставов конечностей, которое требует пункции для забора или дренирования жидкости, или введения лекарственных препаратов для лечения.
2.Введение воздуха или контраста в полость сустава для проведения артрографии, чтобы понять изменения в хрящевых или костных концах сустава.
Показания к применению лекарств
Для вспомогательного лечения деформированной артропатии коленного сустава и периартрита плеча.
Для пациентов с прогрессирующим ОА, когда суставная поверхность сильно изношена, а суставное пространство исчезло, пациентам рекомендуется протезирование коленного сустава.
Механизм действия инъекции витрата натрия
Некоторые ученые проанализировали синовиальную жидкость пораженных суставов у пациентов с остеоартритом и обнаружили, что концентрация стекловидной кислоты и вязкоупругость молекулярного веса в синовиальной жидкости ниже нормы, синовиальная мембрана имеет низкую функцию синтеза стекловидной кислоты, поддержка и стабилизация синовиальных клеток и коллагеновых волокон ослаблены, биологическая функция смазки и сопротивления механической силе нарушена, а нагрузка на суставной хрящ увеличена, что приводит к повреждению хрящевых клеток.
Патологические изменения и причины остеоартрита коленного сустава: Патологические изменения при остеоартрите коленного сустава заключаются в основном в ограниченном, прогрессирующем разрушении суставного хряща и образовании костных избытков по краям сустава. Причины этих изменений: ① Травма: нарушения в передаче нагрузки являются основной причиной повреждения хряща. В частности, повышенная нагрузка непосредственно повреждает хрящевые клетки и повышает давление в полости сустава, влияя на секрецию синовиальной жидкости и снижая доступность питательных веществ для хрящевых клеток, что усугубляет разрушение хрящевых клеток. ②Хондрогенная дегенерация связана с аутоиммунитетом. (3) Свободные радикалы кислорода снижают секрецию гиалуроновой кислоты и разрушают молекулы гиалуроновой кислоты, вызывая снижение вязкости синовиальной жидкости.
Наиболее часто в клинической практике используются нестероидные противовоспалительные анальгетики (НПВП) и гормональные препараты. Оба эти препарата имеют различную степень побочных эффектов, и большинство из них приносят кратковременное облегчение, а не останавливают прогрессирование заболевания. Введение высокомолекулярной, высококонцентрированной и высоковязкоупругой стекловидной кислоты натрия в полость сустава может значительно улучшить воспалительную реакцию синовиальной ткани, увеличить содержание стекловидной кислоты натрия в синовиальной жидкости, компенсировать низкое качество гиалуроновой кислоты, повысить вязкость и смазывающую функцию суставной жидкости, а также способствовать выработке высокомолекулярной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками сустава, что обеспечивает высококачественное сырье для восстановления хряща и способствует заживлению суставного хряща. Он также помогает предотвратить образование фиброзной ткани в суставах и поддерживает процесс заживления хрящевой и синовиальной ткани. Это помогает облегчить боль и увеличить подвижность суставов.
Витрат натрия является основным компонентом синовиальной жидкости суставов и входит в состав хрящевого матрикса. Он действует как смазка в полости сустава, уменьшая трение между тканями и выступая в качестве эластичного агента, смягчающего повреждения, вызванные нагрузкой на суставной хрящ. Инъекция высокомолекулярного, высококонцентрированного и высокоэластичного витрата натрия в полость сустава может значительно улучшить воспалительную реакцию синовиальной ткани, повысить вязкость и смазывающую функцию суставной жидкости, защитить суставной хрящ, способствовать заживлению и регенерации суставного хряща, облегчить боль и увеличить подвижность сустава. Молекулы витрата натрия оказывают стабилизирующее действие на болевые рецепторы суставов, а его барьерное действие эффективно препятствует диффузии медиаторов воспаления и снижает стимуляцию химических веществ на ноцицептивных рецепторах. Это защитный эффект против боли в суставах. Также считается, что экзогенная гиалуроновая кислота в концентрации 20 мг/мл может вырабатывать эндогенную гиалуроновую кислоту в синовиальных В-клетках по механизму отрицательной обратной связи, которая может повторно формировать яркую пластиноподобную структуру на поверхности поврежденного суставного хряща для защиты суставного хряща и предотвращения дальнейшего повреждения, Эти эндогенные гиалуроновые кислоты могут также участвовать в синтезе агрегатов хрящевых протеогликанов, обеспечивая нормальный метаболизм суставного хряща и, таким образом, лечение остеоартрита.
Исследования синовиальной жидкости пациентов с остеоартритом показали значительное снижение количества гиалуроновой кислоты (ГК), и в 1960-х годах была введена терапия вискоэластичного наполнения для восстановления эластичности и вязкости синовиальной жидкости путем введения гиалуроновой кислоты в полость больного сустава с целью восстановления защитного эффекта гиалуроновой кислоты на суставной хрящ, облегчения синовиального воспаления, уменьшения разрушения хряща и улучшения клинических симптомов. Гиалуроновая кислота также играет важную роль в формировании хрящевого матрикса через агрегацию протеогликанов. Гиалуроновая кислота очищается из куриных коронок, и недавно стало известно, что она эффективна и безопасна для облегчения боли. Важно отметить, что гиалуронат натрия подходит для лечения раннего, легкого остеоартрита, но менее эффективен у людей старше 50 лет, с длительностью заболевания более 1 года, ожирением, выраженным суставным выпотом и рентгеновскими снимками, показывающими прогрессирующую гиперплазию и дегенерацию.
Гиалуронат натрия является распространенным препаратом, используемым в клинической практике для лечения ОА, и его эффективность подтверждена. Гиалуронат натрия широко присутствует в тканях человека, особенно в синовиальной жидкости, и действует как поддержка и стабилизатор для синовиальных клеток и коллагеновых фиброзных каркасов. Препараты гиалуроновой кислоты в основном представляют собой биомолекулярное вещество, извлеченное и очищенное из corpus cavernosum и пуповины человека, и выпускается в форме солей гиалуроната натрия. В состоянии высокого сдвига (быстрое движение) синовиальная жидкость в основном эластична, а молекулярная сеть гиалуроната натрия сохраняет объем, что служит для поглощения удара и уменьшения вибрации сустава; в состоянии низкого сдвига (медленное движение) синовиальная жидкость в основном вязкая, и энергия рассеивается через молекулярную сеть гиалуроната натрия, играя смазывающую роль. Введение гиалуроната натрия в полость сустава позволяет восстановить реологические свойства синовиальной жидкости и матрикса тканей сустава — вязкоэластичность, уменьшить синовиальное воспаление, снизить экссудацию патологической суставной жидкости и облегчить боль в суставе, а также улучшить внутрисуставную среду, создать условия для синтеза собственных высокомолекулярных молекул стеклянной кислоты, уменьшить разрушение хряща и способствовать восстановлению поврежденного хряща. Его роль в лечении ОА была доказана как в фундаментальных экспериментах, так и в клинической практике.
Предоперационная подготовка
(1) Подготовьте пункционную иглу 18-20 калибра и шприц.
(2) После строгой местной дезинфекции оператор держит шприц в правой руке и фиксирует место пункции левой рукой. Когда игла входит в полость сустава, правая рука не двигается, фиксируя иглу и шприц, а левая оттягивает патрубок ствола шприца для выполнения таких операций, как забор жидкости или введение лекарства.
Метод прокола
Пациент сидит с согнутым коленом и естественно опущенной голенью, чтобы коленный сустав был расслаблен. Пациента дезинфицируют 2,5% йодом, деиодируют 75% этанолом и накладывают стерильное полотенце на медиальный или латеральный аспект надколенника. Для пункции полости сустава используется шприц объемом 5 мл. При пункции полости сустава возникает ощущение прорыва, сопротивление введению препарата отсутствует. Если имеется выпот в суставе, извлеките выпот и медленно введите 10 мл 0,25% лидокаина (содержащего 5 мг третиноина, 0,5 мг третиноина на мл жидкости). В третьем случае протокол лечения был скорректирован и включал внутрисуставную инъекцию 2,5 мл витрата натрия и такое же лечение окружающих болезненных точек.
Одноразовый шприц (размер 5 мл) используется для пункции полости сустава, аспирации сустава без возврата крови и попытки дренирования суставной жидкости. После инъекции накройте место укола стерильной повязкой и пассивно двигайте суставом, чтобы препарат равномерно распределился в полости сустава. 1 инъекция в неделю, чередуя медиальные и латеральные инъекции, курс лечения — 5 недель.
Артроцентез плечевого сустава
Пораженная конечность слегка отведена и ротирована кнаружи, локоть согнут. Сустав пунктируется вертикально между бугорком плечевой кости и ростральным отростком. Она также может быть выполнена от передней границы дельтовидной мышцы ниже верхушки рострального отростка, в заднем и латеральном направлении.
Путь пункции плечевого сустава может быть передним или латеральным по отношению к плечевому суставу, часто у передней границы дельтовидной мышцы. Пункция плечевого сустава проводится в положении сидя или лежа с обнаженным пораженным плечом.
Локтевой сустав
Место пункции локтевого сустава обычно находится между задней ястребиной челюстью и надмыщелком плечевой кости. Учитывая вышеупомянутую трассу важных сосудистых нервов в локте, пункцию и хирургический подход к локтевому суставу обычно выполняют дорсально и дорсолатерально к суставу.
Локоть сгибается под углом 90o, непосредственно проксимальнее лучевого бугорка, и игла вводится кпереди и кзади от него, где капсула сустава находится наиболее поверхностно и пальпируется головка лучевой кости. Он также может быть введен медиально и переднемедиально между вершиной локтевого отростка и латеральным надмыщелком плечевой кости. Он также может быть введен передне-задним способом через сухожилие трехглавой мышцы над локтевым выступом в суставную полость.
Запястный сустав
Точка пункции запястья может находиться на лучевой стороне локтевого шиловидного отростка на дорсальной стороне запястья или между сухожилием разгибателя большого пальца и внутренним сухожилием разгибателя указательного пальца, либо через локтевой шиловидный отросток, либо ниже латерального лучевого шиловидного отростка и вертикально вниз.
Тазобедренный сустав
Бедро пунктируется в средней точке линии между передней верхней подвздошной остью и лобковым гребнем, на 1 см латеральнее бедренной артерии, и игла вводится вертикально.
В средней точке линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый симфиз, на 2 см ниже паховой связки, вертикально пунктируют латеральный аспект бедренной артерии; целесообразно также пунктировать от верхней границы большого трохантера параллельно нижней конечности в направлении внутрь и вверх через шейку бедра (рис. 9-33).
Коленный сустав
Точка пункции колена может находиться примерно на 1 см ниже, ниже, выше или выше медиального надколенника.
Пересечение горизонтальной линии верхней границы надколенника с вертикальной линией наружной границы надколенника является точкой пункции, через которую полость сустава пунктируется кнутри и кнутри; иглу также можно ввести задним путем через любую сторону надколенниковой связки непосредственно кнутри от надколенника.
Голеностопный сустав
Точка пункции лодыжки может находиться между передним большеберцовым сухожилием и медиальной лодыжкой или между сухожилием разгибателя длинного пальца стопы и латеральной лодыжкой. Игла вводится непосредственно над верхушкой наружной или внутренней лодыжки, внутрь и вверх, через лодыжку и между соседними таранными костями в капсулу сустава.
Меры предосторожности
(1) Все инструменты, препараты и манипуляции должны быть строго асептическими, так как их несоблюдение может привести к инфицированию полости сустава.
(2) Иглу следует вводить во время аспирации, отмечая, есть ли свежий поток крови, если да, то это указывает на то, что кровеносный сосуд был проколот, и пункционную иглу следует немного отвести и изменить направление, прежде чем продолжать. Кроме того, после аспирации жидкости пункционную иглу следует слегка ввести повторно, чтобы попытаться удалить как можно больше жидкости из полости сустава. Не проникайте слишком глубоко, так как это может привести к повреждению суставного хряща.
(3) Повторные внутрисуставные инъекции стероидов могут вызвать повреждение сустава, поэтому в любой сустав следует делать не более трех внутрисуставных инъекций стероидов.
(4) В дополнение к микроскопическому исследованию, бактериальному посеву и тестам на чувствительность к антибиотикам, следует провести тщательное визуальное наблюдение за извлеченной жидкостью, чтобы первоначально определить ее природу и назначить оперативное лечение. Например, нормальная синовиальная жидкость соломенно-желтая, чистая и прозрачная; если это темно-красная застоявшаяся кровь, то это часто травма; если аспирированная кровь содержит капельки жира, то это может быть внутрисуставной перелом; мутная жидкость свидетельствует об инфекции; если это гной, то диагноз инфекции определяется не иначе.
(5) В случаях значительного скопления жидкости в полости сустава после пункции следует наложить давящую повязку и обеспечить соответствующую фиксацию. Сроки повторной пункции должны определяться в зависимости от объема выпота, обычно достаточно 2 пункций в неделю.
Лечение
Важно объяснить пациенту, что это медленно действующий препарат и что эффект обычно очень выражен после 2 инъекций. 5 инъекций — это один курс лечения. Эффект может длиться от 6 месяцев до 18 месяцев или дольше в зависимости от тяжести заболевания и ухода пациента за коленом. Боль значительно уменьшается или исчезает на следующий день после инъекции, а функции возвращаются в нормальное или почти нормальное состояние.
Побочные эффекты
Иногда после инъекции может возникнуть дискомфорт и отек, а в некоторых случаях боль может усилиться в ночь после инъекции, сопровождаясь отеком. Это не обезболивающее средство, и не стоит ожидать немедленного облегчения боли после инъекции. Зуд кожи после инъекции может исчезнуть самостоятельно через 2-3 дня без лечения.