I. Принципы анальгетического лечения боли при раке Боль является одним из основных симптомов у онкологических больных, особенно у больных раком средней или поздней стадии. Успешное лечение боли у онкологических больных зависит от способности врача оценить существующую проблему, выявить и оценить симптомы боли, а также сформулировать комплексный план постоянного лечения. (i) Значение лечения боли при раке Боль при раке может пройти после излечения рака или сохраниться как осложнение после лечебных мероприятий. Хотя боль при раке часто рассматривается как критическое проявление прогрессирующего рака, даже если состояние пациента стабильно и ожидаемый период выживания длительный, существует множество возможных причин возникновения боли при раке на протяжении всего лечения пациента, которые могут повлиять на качество выживания пациента, что проявляется в следующем: 1. Физиологические аспекты: снижение работоспособности, снижение силы и выносливости, тошнота, снижение аппетита, плохое качество сна или бессонница. 2. 2.Психологические аспекты: ограниченное времяпрепровождение и развлечения, повышенная тревожность и страх, депрессия и дистресс, чрезмерное внимание к физической боли и потеря самоконтроля. 3.Социальные аспекты: снижение социальной активности, снижение сексуальной функции и эмоций, изменение внешнего вида, увеличение нагрузки на лиц, осуществляющих уход. 4. Духовный аспект: обострение боли, изменение мыслей, переоценка религиозных убеждений. Боль при раке не только влияет на качество жизни пациентов, но и часто из-за появления боли пациенты теряют надежду или даже отказываются от лечения, а при обострении боли могут впасть в депрессию и даже задуматься о суициде или совершить его. Поэтому для онкологических больных разработка разумных методов лечения, позволяющих облегчить боль, является главной целью лечения, что также означает максимальное продление жизни пациента, обеспечение ему максимального комфорта и сохранение его функционального состояния. (ii) Принципы лечения боли при раке 1. Понимание боли как соматического и психического переживания Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли, боль — это «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим и потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах этого повреждения». Боль можно понимать как признание роли восприятия повреждения, которое определяется взаимодействием между активностью сенсорных нейронных путей и другими факторами. Этими другими факторами являются невропатологические процессы и психологические нарушения. Оценка боли при раке требует тщательного анализа сложных взаимоотношений между болью и психологическим состоянием. Термин «общая боль» охватывает боль, вызванную различными вредными физическими стимулами, такими как физические, психологические, психиатрические, социальные и экономические факторы. Как клиницисту важно доверять жалобам пациента на боль и правильно оценивать влияние боли и ее роль в общем страдании пациента. Такая оценка помогает установить доверительные отношения с пациентом. Тщательный сбор анамнеза и комплексное обследование для уточнения диагноза и оценки причины боли при раке Тщательный расспрос о предыдущем анамнезе и течении рака очень важен для правильного понимания боли, а в анамнезе связанных с болью состояний должны быть указаны соответствующие характеристики боли, а также реакция пациента на предыдущее лечение основного заболевания и боли. Тщательное физикальное обследование, включая неврологический осмотр, является необходимым компонентом оценки боли. На основании первичного диагноза проводится серия диагностических тестов для выявления неясных факторов, объем которых должен соответствовать общему состоянию пациента и общим терапевтическим целям. Следует отметить, что лечение боли должно проводиться одновременно с диагностическими исследованиями, так как обезболивание улучшает комплаентность пациента и уменьшает дискомфорт, вызванный исследованиями. В настоящее время боль у онкологических больных принято разделять на четыре категории: (1) боль, непосредственно вызванная раком; (2) боль, связанная с раком; (3) боль, связанная с лечением рака; (4) боль, не связанная с раком, например подагра или артрит, которые были у пациентов изначально. По данным нашего недавнего исследования, на долю причин (1) (2) пришлось 78,6 и 6,0% соответственно, (3) — 8,2%, (4) — 7,2%, а у 6,7% пациентов боль была вызвана более чем двумя причинами. Очевидно, что при болях, вызванных двумя причинами (1) (2), противоопухолевое лечение может в определенной степени облегчить боль, поэтому принцип лечения должен быть противоопухолевый плюс анальгетический; а при болях, вызванных двумя причинами (3) (4), необходимо использовать анальгетики и другие сопутствующие вспомогательные методы лечения. 3.Выбор или сочетание соответствующих методов лечения для снятия боли Боль при раке — это комплексный процесс лечения, и большинство онкологических больных могут получить удовлетворительное облегчение боли с помощью метода, включающего базовое лечение, системную анальгетическую терапию, а иногда и другие неинвазивные методы (например, психологическое или восстановительное кондиционирование). Для некоторых пациентов, у которых боль трудно контролировать, такая терапия иногда возможна только с помощью интервенционной анестезии или хирургического вмешательства. Трехэтапная анальгетическая терапия при онкологической боли Трехэтапная анальгетическая терапия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подразумевает следующее: в зависимости от степени, характера и причины боли однократное и/или комбинированное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин), слабых опиоидов (кодеин) и сильных опиоидов (морфин) в сочетании с другими необходимыми вспомогательными препаратами позволяет добиться удовлетворительного облегчения боли у подавляющего большинства пациентов с онкологической болью (80-90%). 90%) могут получить удовлетворительное облегчение. По механизму действия и клиническому применению анальгетические препараты можно разделить на ненаркотические анальгетики (неопиоиды), наркотические анальгетики (включая слабые и сильные опиоиды) и вспомогательные препараты. (а) Основные принципы трехступенчатого введения лекарственных средств 1, в соответствии с лестницей введения лекарственных средств: выбор анальгетических средств должен основываться на степени боли от слабой к сильной в целях улучшения, если только речь не идет о сильной боли, как правило, для тех, кто никогда не получал анальгетического лечения или не в соответствии с трехступенчатым анальгетическим методом лечения, следует предпочесть неопиоидные средства, относящиеся к первой ступени трехступенчатой лестницы, эти средства не вызывают ни лекарственной, ни физической зависимости и используются при слабой и умеренной боли. Эти препараты также могут использоваться в качестве дополнения к препаратам второй и третьей ступеней в зависимости от потребности в анальгезии. Поскольку эти препараты обладают побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта и их токсичность возрастает с увеличением дозы, а также имеют «эффект укупорки», при использовании максимальной рекомендованной дозы в течение определенного времени и сохранении боли без удовлетворительного облегчения следует добавить или перейти на вторую ступень лестницы, а также добавить слабый опиоид поверх неопиоидного препарата, вместо того чтобы переходить на другой неопиоидный препарат. другие неопиоидные препараты. Препараты второй ступени имеют важное применение: их легко назначать и они более приемлемы для пациентов, чем, например, морфин, что приводит к появлению в клинике большого количества комбинированных препаратов, а безопасная доза слабых опиоидов часто ограничивается дозой других неопиоидных препаратов, которые в своей комбинированной форме обладают укупоривающим эффектом. Пациенты с неконтролируемой или усиливающейся болью, а также с умеренной или сильной болью на момент поступления должны быть переведены в третичный медицинский центр, где им следует заменить опиоид на сильный или неопиоидный препарат, который усиливает обезболивающий эффект опиоида и снижает дозу используемого опиоида. Кроме того, пациентам с особыми показаниями следует назначать дополнительные препараты. 2, пероральная доставка лекарств: по возможности следует стремиться к пероральным и другим неинвазивным и малоопасным методам доставки лекарств. Этот метод удобен, экономичен и научен, позволяет не только устранить дискомфорт от травматического введения, но и повысить независимость пациента; может справиться с различными видами боли; анальгетический эффект удовлетворительный; побочные эффекты незначительны (во избежание лекарственно-индуцированных инфекций, медленное всасывание опиоидных анальгетиков при пероральном введении, пиковое значение низкое, нелегко вызвать зависимость от препарата, поэтому его можно переносить и зависимость может быть сведена к минимуму). Опиоиды выпускаются в различных лекарственных формах; при невозможности или нежелании пациента принимать их перорально можно использовать трансдермальные пластыри с фентанилом или ректальные суппозитории с морфином; таблетки морфина с контролируемым высвобождением также могут вводиться ректально. Для сублингвального введения подходят препараты с высокой жирорастворимостью. Парентеральные пути введения, такие как внутривенные, внутримышечные или подкожные инъекции, могут быть очень эффективными для обезболивания у некоторых пациентов, но часто сочетаются со значительными побочными токсическими эффектами. Сами инъекции могут быть болезненными и неудобными, поэтому их не рекомендуется использовать в качестве рутинного способа введения. В качестве альтернативы препарат может вводиться с помощью устройства для внутривенного или подкожного введения, вживляемого в тело. Подкожное введение аналогично непрерывной внутривенной инфузии. 3, своевременное введение: т.е. в соответствии с установленным интервалом, а не по требованию, чтобы следующая доза могла быть введена до исчезновения предыдущей, для поддержания эффективной концентрации в крови, что может обеспечить непрерывное обезболивание. Пациентам с постоянными и рецидивирующими болями дозирование следует проводить «по часам». При болях, возникающих во время приема препарата (т.е. при «вспышках боли»), следует назначить «спасательную дозу» препарата, тип и дозу которой следует подбирать в соответствии с трехступенчатым принципом постепенного увеличения, а спасательный препарат следует назначать в качестве дополнения к обычному препарату, причем спасательный препарат можно давать перорально один раз в 1-2 часа. В качестве дополнения к обычному препарату препарат спасения можно вводить перорально каждые 1-2 часа или внежелудочным путем каждые 15-30 минут, а общее количество препарата, необходимое для своевременного введения, можно титровать и корректировать по сумме доз препаратов спасения на основе этого принципа. Таблетки морфина с контролируемым высвобождением, которые широко используются в настоящее время, обычно достигают пиковых концентраций в плазме крови через 3-5 часов после приема и имеют эффективную продолжительность действия 8-12 часов. При первом применении фентаниловых пластырей эффективная концентрация обычно достигается через 6-12 часов, пиковая концентрация — через 24 часа, а эффект сохраняется в течение 72 часов. Это делает более удобным своевременное введение препарата. 4. Индивидуальный подход к введению препарата: существуют большие индивидуальные различия в чувствительности к анестетикам, поэтому не существует стандартной дозы опиоидов. Следует сказать, что любая доза, снимающая боль, является правильной дозой. Стандартная рекомендуемая доза должна быть определена и скорректирована в зависимости от степени боли, предыдущего применения обезболивающих средств и фармакологических свойств препарата. Например, при пероральном приеме морфина его эффективная доза колеблется от 5 мг каждые 4 часа до дозы 1000 мг, поэтому выбор опиоида следует начинать с небольшой дозы и постепенно увеличивать ее до тех пор, пока пациент не почувствует себя комфортно. 5. обращайте внимание на конкретные детали: пациенты, принимающие обезболивающие препараты, должны находиться под наблюдением, необходимо тщательно следить за их реакцией, чтобы получить наилучший терапевтический эффект при наименьшем побочном действии. Адъювантные препараты могут использоваться на любом этапе трехэтапного лечения онкологической боли, кроме того, они могут оказывать уникальное действие на специальную боль, но у такого рода препаратов, кроме кортикостероидов, позднее наступление эффекта, обычно через две недели. (1) Кортикостероиды: улучшают настроение, обладают противовоспалительной активностью, противорвотным действием, повышают аппетит, уменьшают отек головного и спинного мозга. Комбинируются с опиоидами при болях в плечевом и пояснично-крестцовом сплетениях. Также эффективен при метастазах в печень и висцеральных метастатических тянущих болях, инфильтративной болезненности при опухолях головы и шеи, брюшной полости и малого таза, дистракционных болях при сосудистой непроходимости. Сочетание с НПВС может усилить побочные эффекты. Во время применения следует обращать внимание на такие побочные реакции, как гипертония, гипергликемия, увеличение массы тела, психическая раздражительность. (2) Противосудорожные препараты: эффективны при повреждении нервов, вызывающем рвущую и жгучую боль, например, плечевого сплетения, крестцового сплетения, боль, вызванная опоясывающим герпесом, боль, вызванная экстравазацией химиотерапевтических препаратов. (3) Антидепрессанты: усиливают анальгетический эффект опиоидов или прямой анальгетический эффект, улучшают настроение при нейрогенном болевом эффекте. (4) Антагонисты NMDA-рецепторов: NMDA-рецепторы тесно связаны с передачей и регуляцией боли. NMDA-рецепторы в спинном мозге активируются при длительной и непрерывной стимуляции, сенсибилизируя клетки дорсальных рогов спинного мозга, вызывая повышенную реакцию на все поступающие раздражители и создавая постоянную боль, и в то же время снижая чувствительность к морфину. Антагонисты NMDA-рецепторов блокируют этот процесс, подавляя центральную сенсибилизацию и повышая эффективность морфина. Они также эффективны при рефрактерной невралгии. (5) Седативные и транквилизирующие препараты: Седативная гипнотерапия также имеет место в лечении трудноизлечимой боли, когда другие средства оказываются неэффективными. Благодаря эффективной седации у некоторых пациентов удается удовлетворительно снять боль и многие симптомы. Комбинированное применение опиоидов и бензодиазепинов, нейролептиков, барбитуратов может оказывать седативно-гипнотическое действие. Лечение раковой боли нервными блоками Благодаря «трехступенчатой программе» лечения раковой боли, предложенной ВОЗ в 1986 году, значительное число пациентов с раковой болью получили эффективное лечение. Однако у некоторых пациентов с онкологической болью после строгого выполнения «трехэтапной программы» сохраняется сильная боль, или они не могут принять лечение по «трехэтапной программе» из-за невозможности приема пищи, противопоказаний к приему лекарств, непереносимости анальгетиков и т.д., и им срочно требуются другие методы облегчения онкологической боли. Такие больные, которые не могут принять «трехступенчатую программу» или лечение которых по «трехступенчатой программе» неэффективно, составляют около 10%-20% всех больных с онкологической болью. В лечении трудноизлечимой онкологической боли, особенно у пациентов с поздними стадиями колоректального рака, используются различные виды нейродеструктивной терапии, которые в принципе могут удовлетворить их потребности в анальгетиках. В клинических условиях показания и методы лечения должны выбираться обоснованно, на основе точной оценки. (I) Блокада брюшного сплетения 1. Показания Блокада брюшного сплетения может эффективно лечить эпигастральную боль, вызванную злокачественной опухолью, особенно боль, вызванную припухлостью лимфатических узлов вокруг брюшной аорты, которая стимулирует брюшной ганглий, и позволяет достичь хорошего терапевтического эффекта. Он менее эффективен при болях, вызванных преимущественно поражением брюшной стенки или костей, и должен с осторожностью применяться при болях, вызванных активностью, и при наличии асцита. При использовании препаратов, разрушающих нервы, теоретически терапевтический эффект может быть достигнут в течение 6 месяцев. Поэтому он идеально подходит для пациентов, которые могут быть выписаны из стационара и временно вернуться домой. 2. Клинически значимая анатомия Висцеральная чувствительность в верхней части живота начинается в периферических нервах висцеральных органов и заканчивается в дорсальных корешках спинномозговых нервов Т5 — Т12 в грудной клетке через большой, средний и нижний висцеральные нервы брюшного сплетения вверх по течению. Исторически сложилось так, что симпатические нервы были обнаружены раньше, и принято считать, что ганглии и сплетения брюшной полости состоят из симпатических нервов; на самом деле большинство из них содержат парасимпатические нервы. Афферентные волокна обмениваются нейронами в брюшных ганглиях или в других малых ганглиях, в то время как эфферентные волокна не обмениваются нервами в ганглиях и образуют непосредственно висцеральные нейроны. Целиакическое сплетение состоит в основном из правого и левого целиакических ганглиев, расположенных перед брюшной аортой на уровне T12 ~L1, а также совокупности нескольких более мелких ганглиев, вокруг которых формируются сплетение верхней брыжеечной артерии, френическое сплетение и параренальное сплетение почечной артерии. Из-за широкого спектра ганглиев и сплетений, связанных с болью в органах брюшной полости, невозможно блокировать каждый из них в одном и том же месте. Блокирование грудных симпатических нервов с обеих сторон в виде секций теоретически позволяет достичь цели подавления висцеральной боли, однако этот метод достаточно сложен и пока не может быть применен практически. Считается, что наилучшим эффектом обладает блокада брюшного сплетения на уровне висцеральных нервов. 3. Техника операции Основным объектом лечения данного метода являются пациенты со злокачественными опухолями. Поэтому необходимо полностью учитывать возможность наличия опухоли в направлении введения иглы и изменение положения органа. При этом следует ориентироваться на снимки позвоночника на уровне T12~L2 и КТ и МРТ окружающих его тканей, сделанные за последние 2~3 недели. Методы, используемые для блокады брюшного сплетения, зависят от уровня висцеральной боли, которую необходимо блокировать. В целом их можно разделить на два типа: те, которые направлены на блокаду непосредственно целиакического ганглия, и те, которые направлены на блокаду висцеральных нервов, а также целиакического сплетения путем инфильтрации периферии брюшной аорты широким спектром препаратов. Выбор метода зависит в основном от восприятия блока оператором, а существенной разницы в терапевтическом эффекте нет. С точки зрения безопасности и простоты выполнения операции в данной статье основное внимание будет уделено последнему. Брюшная полость является огромным резервуаром крови, и блок может вызвать расширение сосудов и падение артериального давления. Особенно у пациентов, которые не могут нормально питаться, часто возникает гиповолемия. Поэтому перед блокадой необходимо обеспечить венозный доступ. Пациента укладывают в боковое положение, под рентгеноскопией находят позвонок L1 и с помощью маркера проводят поверхностную маркировку линии, соединяющей верхний край foramen magnum и передний край тела позвонка в центре, немного сбоку от головы (линия 1). Затем пальпировалось 12-е ребро и отмечалось по его нижнему краю (линия 2). Точка пункции находилась между ребрами и позвонками на расстоянии 7-8 см от середины по линии 1 в широкой части и на пересечении линий l и 2 в узкой части. После дезинфекции кожи проводили местную анестезию 1% лидокаином и вводили иглу с латеральной стороны тела позвонка блочной иглой 2lG с острием. Все операции выполнялись под рентгеноскопией. В идеале игла должна доходить до центра тела позвонка при боковом осмотре. Затем удаляется сердечник, присоединяется стеклянный шприц с физраствором и вводится игла в соответствии с принципами метода потери эпидурального сопротивления. При прохождении кончика иглы через периостальную ткань в пространство, образованное диафрагмой и большой межпозвоночной артерией, сопротивление шприца внезапно исчезает. Для контрастирования использовали смесь из 8 мл Onepac 300 (контрастное вещество) и 2 мл 10% лидокаина и наблюдали за распространением жидкости. Через 20 мин для подтверждения отсутствия патологий операция была завершена введением 15-20 мл 99,5%-ного спирта. Учитывая возможность падения артериального давления после блокады, инфузию жидкости следует продолжать во время операции. После возвращения в палату следует сохранять исходное положение в течение 1 ч, а затем перейти в свободное положение и спокойно отдохнуть в течение 2 ч. 4. Осложнения и меры борьбы с ними (1) Постуральная гипотензия Как уже упоминалось, после блокады может возникнуть гипотензия. Некоторые пациенты также жалуются на головокружение при вставании сразу после блока. Поэтому в течение нескольких недель после лечения обычно необходимо лежать, а когда возникает необходимость встать, пациент должен посидеть несколько минут на кровати, прежде чем встать с нее. (2) Диарея В основном обусловлена гиперфункцией парасимпатического отдела после блокады симпатического нерва, но также продолжается более месяца, может лечиться симптоматически с помощью противодиарейных препаратов. (3) Интоксикация Блокаторы абдоминальных нервов содержат большее количество алкоголя, поэтому у пациентов с плохой переносимостью алкоголя может возникнуть интоксикация. Алкоголь расширяет кровеносные сосуды, может вызвать снижение артериального давления, поэтому при необходимости следует вводить жидкости. (4) Алкогольный неврит Блокада брюшного нерва иногда может быть связана с межреберным невритом. Иногда он возникает при повреждениях поясничного нерва, вызванных аномалиями люминального отдела. Симптоматическое лечение может проводиться противовоспалительными и обезболивающими препаратами, а при необходимости может быть использована блокада межреберного нерва. Острые симптомы могут сохраняться в течение 1-2 недель и сменяться длительным онемением. (5) Повреждения сосудов Для проникновения в брюшное сплетение кончик иглы часто вгоняют в переднюю часть тела позвонка, иногда пунктируя главную брюшную артерию. При блокаде брюшного сплетения через брюшную аорту и при подходе к задней ножке заднего отдела аорты иглу следует извлекать сразу же после того, как она заденет брюшную аорту. Такие условия, как хороший гемостаз при пункции брюшной аорты и пункции крупных вен, не приводят к смертельному исходу. (6) Забрюшинное кровотечение В нашем отделении наблюдался пациент с повреждением почечных сосудов, осложненным нарушением механизма свертывания крови. (7) Редкие осложнения В литературе описаны некоторые редкие осложнения, но их можно избежать с помощью флюороскопических и визуализационных методов. (1) Ошибочное введение лекарственных средств в субарахноидальное пространство: может возникнуть с начала проведения местной анестезии, при этом следует избегать межпозвоночного отверстия для введения иглы. ② паралич: в основном вызывается введением препаратов, разрушающих нервы, в радикулярную артерию, аорту и т.д., можно избежать с помощью контрастного прогнозирования. Спазм: вызывается введением местных анестетиков и нервноразрушающих препаратов в кровеносные сосуды, когда контрастирование не проводится. Плевральная жидкость: чаще всего возникает при введении спирта в плевральную полость. ⑨ Травма почки: кончик иглы не плотно прилегает к кости. Грудной проток обычно начинается от 2-го поясничного позвонка и прикрепляется к телу позвонка чуть впереди и выше. Грудной проток обычно не пунктируется, если избегать чрезмерного латерального приближения иглы. (ii) Блокада нижнего эпигастрального сплетения 1. Показания Эффективна при болях, возникающих при поражении тазовых органов. (1) Боль, вызванная злокачественной опухолью: рак прямой кишки, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы, рак матки и т.д. являются показаниями. При распространении поражения за пределы тазовых органов или при распространении поражения на кости и другие соматические разгибатели и возникновении боли эффект от применения нового метода блокады неочевиден. (2) Доброкачественные заболевания Боль в промежности, вызванная хроническим простатитом, хроническая анальная боль, нарушения менструального цикла, вызванные эндометриозом, и т.д. также являются показаниями к применению данного метода. (3) Идентификация боли может быть использована для выявления кардиальной и висцеральной боли. Клинически значимая анатомия Брюшное аортальное сплетение сливается со 2-4-м поясничными висцеральными нервами из поясничного симпатического ганглия между началом нижней брыжеечной артерии и ветвями аорты. Объединенное сплетение представляет собой нижнее эпигастральное сплетение (пресакральный нерв). Нижнее эпигастральное сплетение содержит не только симпатические нервы, но и парасимпатические волокна от висцеральных нервов таза, которые иннервируют тазовые органы: прямую кишку, простату, семенные пузырьки, заднюю часть мочевого пузыря, шейку матки и свод влагалища. Нижнее эпигастральное сплетение спускается по брюшной аорте между ее ветвями и углом впадения, после чего делится на правое и левое нижнее эпигастральное сплетение, которое спускается по медиальной стороне внутренней подвздошной артерии и впадает в тазовое сплетение. 3. Оперативные приемы (1) Боковой вертебральный метод Боковой вертебральный метод может применяться как в положении лежа по оригинальной методике PIancarte, так и в модифицированном боковом положении. При использовании рентгеновского аппарата рентгеноскопия в положении лежа используется для наблюдения за близостью кончика иглы к телу позвонка. Об этой близости можно судить также по ощущению прикосновения кончика иглы к кости. В боковом положении рентгеноскопия фокусируется на положении кончика иглы в передне-заднем направлении тела позвонка. Если совместить это боковое рентгеноскопическое изображение со степенью приближения кончика иглы к телу позвонка, ощущаемой на кости, то можно уточнить трехмерное позиционное соотношение между телом позвонка и кончиком иглы. Из приведенных выше характеристик следует, что латеральное положение при рентгеноскопии более благоприятно, поэтому мы обычно используем латеральное положение. Стол для рентгеноскопии на стороне поражения (блокирующая сторона) сверху, колено слегка согнуто в лежачем положении. У худых пациентов подкладывают брюшную подушку так, чтобы рентгеноскопический стол был параллелен остистым отросткам. Затем лампу наклоняют в одну линию с позвоночной пластинкой. Начиная от переднего края остистого отростка 5-го поясничного позвонка, проводят параллельную линию на 8-10 см кнаружи от остистого отростка. Чем крупнее пациент, тем дальше от него находится точка пункции. Положение 5-го поясничного позвонка подтверждается при рентгеноскопии, и за точку пункции принимается пересечение линии, проходящей через цефалидную сторону поперечного отростка к центральной части передней границы тела позвонка, и параллельной линии остистых отростков. Если подвздошный гребень мешает проведению иглы, то точка пункции отклоняется в сторону цефалии латерально. В качестве пункционной иглы используется блочная игла 2l-22 G/12 см или 15 см. Для пациентов стандартного роста можно использовать иглу диаметром 12 см. Местную анестезию проводили из указанной точки пункции под рентгеноскопией иглой Cattelan с кефаладальной стороны поперечного отростка 5-го поясничного позвонка в направлении центральной части переднего края тела позвонка послойно. Иглу Каттелана оставляли на месте, а шприц извлекали. Используя иглу Каттелана в качестве направляющей, в том же направлении вводилась блочная игла. Идеальным положением иглы является контакт с поверхностью кости на боковом снимке, со стороны резидентного тела позвонка до переднего изогнутого изменения (переднелатеральный край тела позвонка). Если точка введения находится слишком далеко в медиальном направлении, игла будет касаться латерального края тела позвонка. Если ввести иглу дальше от этой точки, то кончик иглы выйдет из конуса. Когда кончик иглы касается задней поверхности тела позвонка или видно, что игла достигла передней 1/3 тела позвонка, но еще не коснулась кости, иглу отводят на 4-5 см, а затем меняют направление иглы для выполнения пункции. В боковом положении для получения точного бокового изображения обычно приходится корректировать положение пациента, чтобы тени левого и правого 12-го ребра перекрывались при рентгеноскопии. Однако если кончик иглы трудно достать до переднего края тела позвонка при использовании этого метода или если оператор еще не освоил его, пациенту следует сначала использовать боковую рентгеноскопию, постепенно наклонять корпус вперед и постепенно находить передний край тела позвонка, чтобы он стал крайним углом. В этот момент крайняя часть тела позвонка становится точкой контакта кончика иглы с поверхностью кости на рентгенограмме. В результате кончик иглы не будет касаться тела позвонка и не сможет продвинуться вперед, а количество случаев, когда кончик иглы покидает тело позвонка, пересекая его с латеральной стороны, уменьшится. Кроме того, этот метод позволяет легко совместить направление введения иглы с тангенциальным направлением переднелатерального края тела позвонка. После касания поверхности кости у переднелатерального края тела позвонка картридж извлекается, присоединяется наполненный физраствором шприц объемом 5 мл и игла вводится в переднезаднем направлении под постоянным давлением и медленно. Когда кончик иглы достигает l см от тела позвонка, ощущается исчезновение сопротивления. Это передний край большой фасции psoas major, расположенной в задней брюшинной полости. Инъекция местноанестезирующих и нерворазрушающих препаратов: для контрастирования использовали 8 м1 водорастворимого контрастного вещества и 2 м1 10-процентной смеси лидокаина. На боковом снимке определялось количество препарата, необходимое для покрытия 5-го поясничного позвонка в переднезаднем направлении и распространения до крестцового мыса, а на фронтальном снимке — для подтверждения нахождения контрастного вещества в срединной части. После 20 минут наблюдения и подтверждения отсутствия отклонений от нормы для завершения блокады вводилось такое же количество 99,5% этанола. Обычно требуется около 6-8 мл этанола, а эффект определяется путем блокирования контралатерального сплетения таким же образом, если боль на контралатеральной стороне сохраняется. Операция может вызвать гипотонию, поэтому необходимо тщательное наблюдение. Отдых в исходном положении в течение 1 ч, затем в свободном положении в течение 2 ч. Нижнее брыжеечное сплетение получает волокна от 1-3-го поясничных висцеральных нервов, которые продолжаются от брюшного аортального сплетения. Это сплетение находится на высоте 3-го поясничного позвонка, распределяется по толстой кишке и мочеполовым органам и ассоциируется с висцеральными болями в нижней части живота. Блокада нижнего брыжеечного сплетения выполняется в области 3-го поясничного позвонка при латеральном позвоночном подходе, описанном выше. Сплетение пунктируется на 8-9 см латеральнее остистых отростков, через каудальный аспект поперечного отростка 3-го поясничного позвонка и в направлении центральной части переднего края тела позвонка. Предпочтительно, если контрастное изображение потока вдоль брюшной аорты может быть подтверждено. (2) Метод трансинтервертебрального диска Метод продвижения иглы блока через диск в направлении передне-сакральной медианы. При точном позиционировании кончика иглы за один прокол можно получить эффект диффузии лекарственного препарата в обе стороны. В принципе используется положение лежа, но возможно и боковое положение. Под рентгеноскопией подтверждается наличие 5-го поясничного и 1-го крестцового позвонков. Соедините наиболее латеральную точку нижнего края 5-го поясничного позвонка со срединной точкой вентрального верхнего края 1-го крестцового позвонка. Продлите эту линию латерально, и точка пересечения с параллельной линией, проведенной на 5-6 см латеральнее остистых отростков, будет точкой пункции. Использовалась та же блокирующая игла, что и при боковом вертебральном доступе. В месте пункции применялась местная анестезия. Под рентгеноскопией блокадная игла вводилась к наружной части нижнего края 5-го поясничного позвонка, немного медиально-каудально. Когда кончик иглы достигает диска, картридж извлекается, к блочной игле присоединяется наполненный физраствором шприц объемом 5 мл, и игла под постоянным давлением медленно продвигается к средней точке вентрально-верхней границы 1-го крестцового позвонка. Когда кончик иглы проходил через диск, сопротивление четко устранялось. Иглу продвигали еще на 5 мм, чтобы убедиться, что кончик иглы центрирован в передней части крестца. Для визуализации использовалась смесь из 4 м1 водорастворимого контрастного вещества и 1 мл 10% лидокаина. Ортостатические и боковые изображения использовались для подтверждения места диффузии препарата и определения необходимого количества препарата. Ортостатические изображения использовались для подтверждения того, что контрастное вещество достигло средней линии. Через 20 мин наблюдения после введения препарата и подтверждения отсутствия отклонений от нормы для завершения блокады вводилось такое же количество 99,5% этанола. (3) Сопутствующие заболевания и меры противодействия ① Гипотония Артериальное давление снижается под действием сосудорасширяющего эффекта алкоголя. (2) Интоксикация У пациента с непереносимостью алкоголя может возникнуть состояние интоксикации вследствие употребления большого количества алкоголя. ③ Пункция сосудов Исходя из анатомического положения, существует большая вероятность случайной пункции подвздошной артерии при использовании метода латерального тела позвонка. Когда кончик иглы находится в стенке артерии, возникает сопротивление и введение физраствора становится невозможным, в этом случае кончик иглы следует отвести в положение, не вызывающее сопротивления. При соприкосновении кончика иглы с корешком 5-го поясничного нерва может возникнуть иррадиирующая боль, в этом случае следует изменить точку и направление пункции. Повреждение нерва может вызвать боль и паралич на несколько дней, но в большинстве случаев их можно восстановить без специального лечения. ⑤ Дисфункция Несмотря на отсутствие четких данных о дисфункции, имеются сообщения о том, что при удалении нижнебрюшного нерва могут возникать нарушения эякуляции. Особенно в случае злокачественных опухолей требуется особое внимание, поскольку предшествующее заболевание может вызвать дисфункцию. (C) Блокада поясничного субарахноидального нерва 1. Показания Блокада поясничного субарахноидального нерва применяется в основном для лечения злокачественных опухолей, исходящих из l — 3 сегментов спинного мозга, и болей, неэффективных при других видах консервативного лечения. Из-за серьезных осложнений эта методика редко используется для лечения хронических доброкачественных болей, но может быть рассмотрена после тщательной оценки риска и пользы для пациента. Поскольку метод наиболее эффективен при болях, ограниченных несколькими спинномозговыми нервами, он чаще всего используется для лечения болей в нижних конечностях и пояснице, например, болей, вызванных опухолевой инвазией в поясничное сплетение или метастатической злокачественной опухолью прямой кишки предстательной железы I поколения. Поясничная субарахноидальная блокада нервов разрушает только сенсорный компонент корешков спинномозговых нервов, сохраняя их двигательный компонент, что позволяет использовать эту методику у пациентов с более ранним течением заболевания. При использовании блокады подвздошного сплетения поясничные субарахноидальные блокады более экономичны, чем хронические интраспинальные инъекции морфиноподобных препаратов. Клинически значимая анатомия Закон Белла-Магенди: двигательные нервные волокна расположены в спинном мозге вентрально, а сенсорные — дорсально. Эта анатомическая основа позволяет избирательно разрушать сенсорные нервные волокна с сохранением моторных на том же уровне. В отличие от шеи, поясничные нервные корешки выходят из спинного мозга на гораздо более высоком уровне, чем уровень их выхода из позвоночного столба. Поскольку блокада нерва должна проводиться в спинной нервный корешок, выходящий из спинного мозга, оператор должен указать для проведения блокады уровень, на котором нерв выходит из спинного мозга, а не уровень, на котором нерв выходит из костного позвоночника. Пациента укладывают в дорсальное положение корешка нерва вверх и вводят нервный блокатор с низким удельным весом, например спирт, который обезболивает сенсорные нервные волокна, снимая болевые симптомы и не затрагивая двигательные нервы. Если пациент находится в супинированном положении дорсального нервного корешка, можно использовать блокатор нервов с высоким удельным весом, который блокирует сенсорные нервные волокна для снятия болевых симптомов без воздействия на двигательные нервы. Поясничный отдел спинного мозга защищен тремя слоями соединительной ткани: твердой мозговой оболочкой, арахноидальной оболочкой и мягким спинным мозгом. Твердая мозговая оболочка находится в самом наружном слое и состоит из жестких эластичных волокон, которые защищают спинной мозг как механический барьер. Следующий слой — арахноидальная мембрана, между которой и твердой мозговой оболочкой существует узкая потенциальная полость, заполненная плазмой крови. Арахноидальная мембрана является барьером для диффузии веществ и может эффективно препятствовать диффузии лекарственных препаратов, введенных в эпидуральное пространство, в спинномозговую жидкость. Внутренний слой — мягкая спинномозговая оболочка, сосудистые структуры которой обеспечивают поддержку спинного мозга извне. Препараты, вводимые в субарахноидальное пространство, попадают между арахноидом и мягкой спинномозговой оболочкой, и может произойти случайное попадание в субдуральное пространство. Субдуральные инъекции местных анестетиков характеризуются нестабильной и неполной блокадой нервов. У большинства взрослых нижняя граница спинного мозга проходит ровно на уровне 2-го поясничного позвонка, но, учитывая, что поясничная субарахноидальная блокада нервов должна выполняться на уровне, где нервы выходят из спинного мозга, травмы спинного мозга, вызванные пункционной иглой, все же могут иметь место. 3, техника выполнения операции (1) Техника введения препаратов для блокады нервов с низким удельным весом При выполнении поясничной субарахноидальной блокады нервов пациент обычно находится в боковом положении. Если пациенту трудно лежать на боку из-за смещения костей или дыхательной недостаточности, он может принять положение сидя или полулежа. Хотя такое положение ограничивает ротацию позвоночника и облегчает идентификацию срединных структур, не следует игнорировать потенциальные опасности положения лежа, т.е. трудности мониторинга пациента и проблемы с управлением дыхательными путями, что ограничивает рутинное использование положения лежа при блокаде поясничного субарахноидального нерва. Как и при других методах местной анестезии, правильное положение имеет большое значение для успешного завершения блокады нерва и предотвращения осложнений. Независимо от положения, обязательным условием успешного проведения блокады нервов является тщательное позиционирование пациента, выявление структур средней линии, исключение ротации позвоночника и максимальное разгибание поясницы. Пациент ложится на бок, стороной поражения вверх, голова подкладывается подушка, чтобы поясничный отдел позвоночника был согнут и не ротировался. Пациента поворачивают на 45 градусов в брюшную сторону, а грудную клетку и живот обкладывают подушками в удобном положении, которое сохраняется в течение 30-40 минут, чтобы пункция и блокада нерва прошли гладко. Найдите остистый отросток на уровне спинного мозга, от которого исходит болевой нерв. Если боль пациента исходит из кости или глубокой структуры, то для определения иннервирующего нерва в пораженной области следует обратиться к таблице сырых костей. Кожа, покрывающая больной сегмент позвоночника, а также кожа над и под ним стерилизуется, определяются остистые отростки позвонков больного сегмента, указательный и средний пальцы оператора помещаются по обе стороны от остистых отростков для подтверждения положения межпозвонкового пространства путем покачивания в верхней и нижней плоскостях пальпации. Для определения средней линии выбранного межпозвонкового пространства пальпировались остистые отростки выше и ниже межпозвонкового пространства с помощью маневра поперечного качания. Наиболее частой причиной неудач при проведении блокады субарахноидальных нервов в поясничном отделе позвоночника является невозможность точного определения средней линии. В средней точке на уровне выбранного межпозвонкового пространства местный анестетик вводится в кожу, подкожную клетчатку, надлопаточную связку и межпозвонковую связку под связкой flavum. Для точной пункции обезболиваемой области подбирается спинномозговая пункционная игла 22G, 3,5 дюйма с сердечником, сердечник удаляется, к пункционной игле присоединяется шприц с физраствором объемом 5 мл, поршень шприца нажимается для поддержания определенного уровня давления, другой рукой фиксируется пункционная игла и шприц, чтобы резкие движения пациента не привели к проколу спинного мозга пункционной иглой. Эпидуральное пространство можно определить с помощью такой техники «потери сопротивления». После определения эпидурального пространства, если в игле нет крови или спинномозговой жидкости, можно снова ввести стержень иглы и осторожно проколоть твердую мозговую оболочку и арахноидальную мембрану, чтобы попасть в субарахноидальное пространство. При этом следует избегать неконтролируемых маневров, которые могут привести к травме спинного мозга и последующему возможному развитию кавернозной болезни спинного мозга. Удалите острие иглы, убедитесь в наличии оттока спинномозговой жидкости, присоедините к задней части пункционной иглы шприц с l мл чистого спирта и введите его в субарахноидальное пространство постепенными дозами по 0, 1 мл. Перед операцией пациента следует предупредить о чувстве жжения в течение нескольких секунд после инъекции и попросить указать место жжения. Указание пациентом места жжения позволит оператору уточнить, где находится место пункции — над или под очагом поражения, и соответствующим образом настроить иглу. Такая словесная обратная связь важна для успешного проведения блокады поясничного субарахноидального нерва, и поэтому нет необходимости вводить местный анестетик через пункционную иглу или вводить внутривенную анальгезию для уменьшения боли при операции. Если ощущение жжения после введения спирта соответствует месту боли пациента, следует ввести в общей сложности более 0,8 мл чистого спирта, причем на каждые введенные 0,1 мл необходимо знать его действие и побочные эффекты. Если ощущение жжения возникает выше или ниже места боли, следует извлечь иглу и произвести повторную пункцию, выполняя ту же процедуру, что и ранее. Нередко для снятия боли блокируют несколько нервов, но это следует делать отдельно, что позволит пациенту почувствовать облегчение боли и влияние чистого спирта на его функции. По окончании инъекции игла промывается 0,1 мл стерильного физраствора, после чего пункционная игла извлекается. Пациент удерживается в рабочем положении в течение 15 минут, после чего переводится в положение лежа. (2) Методика блокады нервов высокой удельной плотности Раствор фенола (6, 5%) с глицерином — наиболее часто используемый препарат для блокады поясничного субарахноидального нерва высокой удельной плотности. Процесс блокады такой же, как и у вышеупомянутых блокаторов нервов низкой удельной массы, за исключением положения тела. Для того чтобы высокогравиметрическая блокада обезболила дорсальные сенсорные волокна, не затронув при этом вентральные двигательные нервы, пациента необходимо уложить в откинутое на 45 градусов положение на пораженной стороне, опустив спину, и с помощью подушки или другой подушки удерживать пациента в таком положении в течение 30-40 минут. Как и при использовании гипогравиметрических блокаторов, оператор вводит блокатор постепенно в дозах 0, 1 мл, в течение которых спрашивает о действии и побочных эффектах каждой дозы. Самым большим недостатком этой операции является то, что пораженная сторона находится под ней, и весь процесс более болезненный, чем при низкогравитационной блокаде. 4. Осложнения и меры борьбы Осложнения при блокаде поясничного субарахноидального нерва могут быть значительно снижены при условии тщательного выполнения операций, особенно при позиционировании пациента. Даже при самой лучшей технике блокады шейного субарахноидального нерва после операции может возникнуть сенсорно-моторная дисфункция, поэтому перед операцией пациентам и членам их семей необходимо объяснить возможные осложнения операции, чтобы они четко понимали риски и преимущества. Манипуляции в поясничном отделе чаще ассоциируются с дисфункцией ректального мочевого пузыря, чем манипуляции в области шеи и верхней части грудной клетки. Сенсорная тупость может возникнуть после, казалось бы, успешной блокады нерва. Притупление обычно указывает на неполное разрушение иннервирующего нерва в месте возникновения боли, и если оно сохраняется, можно рассмотреть вопрос о повторной блокаде нерва. Местная инфекция и сепсис являются абсолютными противопоказаниями к проведению блокады шейного субарахноидального нерва из-за возможности геморрагического распространения по венозному сплетению Бэтсона. В отличие от транскаудального эпидурального доступа, антикоагулянтный статус и коагулопатия являются абсолютными противопоказаниями к проведению блокады субарахноидального нерва в поясничном отделе позвоночника из-за риска развития эпидуральных и субарахноидальных гематом. Гипотония — распространенный побочный эффект блокады субарахноидального нерва, вызванный полной симпатической блокадой, сопровождающей операцию; профилактическое внутримышечное или внутрижелудочковое введение вазоспастических средств и восполнение жидкости позволяют избежать этого серьезного побочного эффекта. Другие виды периферической местной анестезии, например блокада поясничного сплетения, более целесообразны, чем блокада шейного субарахноидального нерва, если подтверждено, что пациент не может переносить гипотонию из-за других системных заболеваний. Существует также возможность случайного попадания пункционной иглы или катетера в субдуральное пространство. Если это останется незамеченным, то блок будет нестабильным, а блокатор может распространиться на другие нервы. Этих проблем можно избежать, если оператор будет аккуратно вводить иглу после того, как она пройдет через твердую мозговую оболочку с ощущением хлопанья. При правильном использовании этой техники неврологические осложнения после блокады поясничного субарахноидального нерва встречаются редко. Прямое повреждение спинного мозга и/или нервных корешков обычно сопровождается болью. Если во время введения пункционной иглы возникает сильная боль, врач должен немедленно прекратить процедуру и определить причину боли, чтобы избежать дополнительной травмы нерва. Отсроченные неврологические осложнения чаще всего являются следствием химического раздражения спинного мозга и нервных поверхностей, также сообщалось о раздражении спинного мозга. Это состояние в большинстве случаев самоограничивается, но его необходимо дифференцировать с инфекционным спинальным менингитом. Субарахноидальные инфекции, хотя и редко, но все же могут возникать, особенно у иммунодефицитных пациентов, больных СПИДом и опухолями. После формирования эпидурального абсцесса необходимо срочное хирургическое дренирование, чтобы избежать сдавления спинного мозга и необратимых неврологических повреждений. Спинальный менингит после шейной субарахноидальной блокады требует лечения с помощью инъекций антибиотиков в субарахноидальное пространство. Ранняя диагностика и своевременное лечение инфекции важны для того, чтобы избежать серьезных последствий, угрожающих жизни. (D) Полностью встроенная инъекционная помпа для введения лекарственных препаратов 1. Показания Полностью встроенная инъекционная помпа для эпидурального или субарахноидального (более часто используемого) введения лекарственных препаратов подходит для следующих целей: (1) лечение раковой боли у онкологических больных, выживаемость которых ожидается от нескольких месяцев до нескольких лет; (2) частично доброкачественная хроническая боль, при которой спинальные инъекции эффективны в тесте спинного мозга, а другие методы неэффективны; (3) субарахноидальные инъекции тестовой дозы сохранение спастичности с уменьшением количества эпизодов спастичности после применения баклофена. Достоинствами полностью встраиваемого инъекционного насоса являются меньшая частота инфицирования по сравнению с интуннельным катетером/насосом, а также более низкая частота отказов полностью встраиваемого инъекционного насоса по сравнению с интуннельным катетером. Недостатком полностью встраиваемого шприцевого насоса является то, что его установка, введение и удаление более громоздки, чем внутритуннельных катетеров/насосов. Кроме того, они дороже внутритуннельных катетеров/насосов, хотя более высокая первоначальная стоимость может быть компенсирована ценой последующих лекарств и расходных материалов. Верхней границей эпидурального пространства является место сращения надкостницы с дуральным слоем спинного мозга в области foramen magnum и продолжается вниз до крестцово-копчиковой перегородки. Эпидуральное пространство граничит с задней продольной связкой по переднему краю, с позвоночным столбом и связкой ligamentum flavum по заднему краю, а также с корешками позвонков и их отверстиями с обеих сторон. Эпидуральное пространство составляет 3-4 мм на уровне C7-T1 в шейном отделе и 5-6 мм на уровне L2-L3 в поясничном отделе. Эпидуральное пространство включает жир, вены, артерии, лимфатические сосуды и соединительные ткани. Эпидуральные или субарахноидальные катетеры могут быть установлены в любом месте позвоночника от шеи до хвоста, хотя чаще всего субарахноидальные катетеры устанавливаются ниже уровня спинного мозга. Пациент может находиться в положении сидя, на боку или лежа. Выбор положения зависит от способности пациента сохранять неподвижность в течение 25-30 минут, необходимых для установки катетера и насоса. Поскольку большинство операций проводится амбулаторно, следует выбрать наиболее удобное положение, чтобы свести к минимуму использование внутривенных анальгетиков или седативных препаратов. Метод установки должен быть тщательно изучен до операции, поскольку различные типы лекарственных насосов устанавливаются по-разному. Область кожи, включая подкожный туннель и место установки насоса, дезинфицируется, и в эпидуральное или субарахноидальное пространство в предполагаемом месте вводится игла Touhy 17G. Затем в эпидуральное пространство по игле Touhy вводится цельный силиконовый катетер. Силиконовый катетер может быть поврежден высоким сопротивлением при прохождении через просвет иглы, поэтому просвет и электрод следует предварительно промыть физраствором. После того как катетер попадает в эпидуральное или субарахноидальное пространство, его медленно вводят на 3-4 см и скальпелем 15-го калибра делают 5-миллиметровый разрез в педикуле, удерживая иглу на месте, чтобы не повредить катетер. Необходимо следить за тем, чтобы полностью отделить ткани вокруг кончика иглы, чтобы катетер мог полностью войти в разрез при введении туннелеобразователя. Если установлен субарахноидальный катетер, то перед извлечением иглы необходимо наложить шов «кошелек-стринг», чтобы минимизировать утечку спинномозговой жидкости в подкожную капсулу, что может привести к образованию гидатидной кистомы. Затем иглу осторожно выводят вдоль катетера за пределы кожи, металлическую втулку катетера отводят назад и извлекают иглу Touhy из катетера. Затем к дистальному концу катетера подключается лекарственный насос, а целостность катетера проверяется путем введения через него небольшого количества стерильного физиологического раствора после правильного обратного отсоса. При установке катетера в эпидуральное пространство в него вводят 5-6 мл 1,5% лидокаина, чтобы обеспечить хорошую сегментарную анестезию для следующего этапа — создания подкожного туннеля. Эта процедура позволяет избежать болезненной местной инфильтрационной анестезии для создания подкожного туннеля. В случае субарахноидальной установки для туннельной анестезии рекомендуется добавлять к местному анестетику эпинефрин. Формирователь подкожного туннеля имеет форму, соответствующую боковому шаблону живота. Кожа приподнимается щипцами, и формирователь туннеля вводится подкожно в латеральном направлении. Когда головной конец туннелеобразователя достигает точки выхода в правой верхней части живота, он направляется в сторону от тела пациента так, чтобы его конец был прижат к коже. Кожа надрезается скальпелем у головного конца, и туннелеобразователь извлекается из разреза. В этом месте путь электродов более прямой, что снижает вероятность их повреждения из-за изгиба и защелкивания подкожных электродов. Кожный разрез продлевается вдоль обоих концов туннелеобразователя для подкожного размещения насоса. Насос освобождается от конца катетера, катетер подшивается к проксимальному болту туннелеобразователя, после чего туннелеобразователь и катетер вытягиваются через подкожный туннель из второго разреза. Подкожный мешок аккуратно создается маленькими изогнутыми ножницами с тупыми концами, стараясь не повредить катетер. Мешочек должен быть достаточно большим для размещения насоса, иначе можно повредить кожу по краю, но не настолько большим, чтобы содержимое перевернулось и не могло быть введено должным образом. После создания подкожного мешка необходимо тщательно остановить кровотечение, чтобы предотвратить образование гематомы или инфекции. После завершения гемостаза дистальная часть катетера отрезается, и к ней присоединяется насос. Насос фиксируется к катетеру нерассасывающимся швом через силиконовую втулку, после чего насос помещается в кожный мешок, стараясь не перегнуть катетер. Разрез закрывался прерывистым двухслойным швом, и швы снимались через 10-14 дней.