У меня есть хороший друг в Шанхае, сегодня его подразделение организовало медицинское обследование, и было обнаружено, что уровень HE4 повышен. Я с удивлением узнала, что HE4, известный как человеческий эпидермальный белок 4, считается чувствительным маркером рака яичников, и по нему проводится много исследований. Однако в больнице, где я работаю, пока нет возможности проводить этот тест. Удивительно, что медицинский центр в Шанхае может предложить такой «высококлассный» тест. Моей подруге не так много лет, и у нее все хорошо, но она очень переживает из-за этого «маркера рака яичников». В другой раз в мою клинику повторно обратилась 65-летняя женщина, у которой при физикальном обследовании был обнаружен повышенный уровень CA125, но больше ничего. Эта посетительница также была необычайно тревожна. В конце концов она попросила меня назначить гастроэнтероскопию, от чего я, конечно, отказался, и она ушла, хлопнув дверью со звуком пинг-понга. Думаю, если бы я не был таким мягким и спокойным, этот человек проклял бы врача за недобросовестность. Хлопнуть дверью — это ерунда, а вот ударить врача — это то, что делает мужчину мужчиной. Не будет ли сенсацией с моей стороны сказать, что подавляющее большинство медицинских тестов нисколько не увеличивает продолжительность жизни? Так получилось, что на прошлой неделе в журнале BMJ был опубликован анализ под названием «Почему скрининг рака не «спасает жизни». Основная причина, по которой авторы взяли слово «спасение жизни» в кавычки, заключается в том, что, согласно результатам исследований, многие онкологические скрининги действительно снижают смертность от конкретного заболевания (т.е. смертность от болезни), но не общую смертность (смертность от всех причин). Например, в одном из мета-анализов скрининга рака было обнаружено, что в 3 из 10 исследований удалось снизить смертность от рака, но не снизить общую смертность. Если бы улучшилась как общая смертность, так и смертность от рака, то общая смертность улучшилась бы больше, чем смертность от рака. Почему так происходит? Авторы предполагают, что возможны две причины: исследования не были достаточно взвешенными, а также обусловлены последующими эффектами скрининга. Например, в 30-летнем исследовании скрининга рака прямой кишки анализ фекальной оккультной крови значительно снизил заболеваемость колоректальным раком (128 против 192/10 тыс. человек), но практически не изменил общую смертность (7111 против 7109/10 тыс. человек, P = 0,97). Для того чтобы достичь 80%-ного веса 64 из 10 000 для разницы в общей смертности, необходимо расширить исследование до 5-кратного размера выборки. Кроме того, мета-анализ показал, что анализ фекальной оккультной крови значительно повышает смертность от неколоректального рака, что позволяет предположить, что последующие эффекты скрининга также могут частично или полностью влиять на преимущества смертности от конкретного заболевания. Нецелевая смертность в таких скрининговых исследованиях связана с частотой ложноположительных результатов, гипердиагностикой и т.д. Например, определение простат-специфического антигена (ПСА) приводит к значительному числу ложноположительных результатов. Сопутствующая биопсия простаты может привести к очень серьезным травмам, включая госпитализацию и смерть. Кроме того, большее число мужчин с диагнозом «рак предстательной железы» умирает от сердечно-сосудистых заболеваний или самоубийства в течение года после постановки диагноза, или даже от осложнений лечения рака. Общий эффект скрининга рака на смертность усугубляется вредом, наносимым дополнительными обследованиями, гипердиагностикой и избыточным лечением, причем не только опухолей с четко определенными конечными точками. В результате многие программы скрининга рака были отменены, например, рентгенография грудной клетки при раке легкого, скрининг мочи при нейробластоме и скрининг ПСА при раке простаты. Преимущества скрининговых исследований в плане смертности нуждаются в дальнейшем изучении. Например, низкодозная компьютерная томография у заядлых курильщиков, хотя и снизила относительную смертность от рака легкого на 20%, а относительную общую смертность — на 6,7%, снизила абсолютную общую смертность всего на 0,46%, а ряд серьезных недостатков еще больше ограничивает это ограниченное улучшение. Рентгенография грудной клетки не только не снизила специфическую или общую смертность от рака, но даже существует небольшое количество доказательств того, что скрининг легких повышает смертность от рака легкого. При тщательном анализе исследований улучшение общей смертности, вызванное КТ, не является статистически значимым. Кроме того, частота серьезных осложнений, не связанных со смертностью от рака легкого в результате скрининга с помощью КТ, более чем в два раза превышала общую смертность. Систематическая оценка показала, что у пациентов, прошедших КТ-скрининг, выживаемость не лучше, чем в контрольной группе. Систематическая оценка показала, что общественность чрезмерно воодушевлена преимуществами скрининга и не желает признавать его недостатки. Исследование показало, что 68% женщин считают, что маммография снижает низкий риск развития рака молочной железы, 62% считают, что скрининг снижает заболеваемость раком молочной железы по крайней мере наполовину, а 75% считают, что 10 лет скрининга снижают заболеваемость раком молочной железы на 10/1000. Однако самые оптимистичные оценки скрининга молочной железы в настоящее время не достигают этого уровня, а Кокрановский обзор показал, что ПСА не снижает смертность от рака простаты, а маммография не снижает смертность от рака молочной железы. Как врач, вы должны быть честны и объективны в отношении неопределенности скрининга рака. Швейцарский медицинский совет не рекомендует маммографию, и по его данным, на каждую 1000 женщин, проходящих маммографию, приходится только 1 случай рака молочной железы (с 4 до 5), а смертность от нерака молочной железы остается на уровне 39 или даже 40. Если смертность от нерака молочной железы останется на прежнем уровне, женщинам следует взвесить все «за» и «против» скрининга. Если скрининг приведет к увеличению смертности от нерака молочной железы до 40, то скрининг женщин — это не более чем снижение смертности от одного вида причин смерти ценой серьезной заболеваемости, беспокойства и расходов. Проведенные на сегодняшний день исследования более 600 тыс. женщин не выявили, что феномен рака молочной железы снижает общую смертность. В скрининговых исследованиях мало внимания уделялось сопутствующему ущербу. Только в 7 из 57 исследований была проведена количественная оценка гипердиагностики, и только в 4% случаев сообщалось о ложноположительных результатах. Ложноположительные результаты скрининга рака молочной железы тесно связаны с психосоциальным дистрессом, даже через 6 месяцев после постановки диагноза рака молочной железы. Более 60% женщин и 12-13% мужчин, прошедших скрининг на ПСА, страдали от ложноположительных результатов в течение более чем 10 лет. В исследовании рака легкого (NLST) 39,1% имели хотя бы один положительный результат, из которых 96,4% были ложноположительными. В этом исследовании 18% пациентов с диагнозом «рак легкого» были гипердиагностированы. А треть пациентов с раком молочной железы были диагностированы ошибочно. Как же узнать, действительно ли скрининг «спасает жизни»? В основном это вопрос выборки исследования. Исследователи предположили, что для того, чтобы установить, что скрининг снижает общую смертность, потребуется 4,1 млн. участников исследования по скринингу колоректального рака, в то время как в исследовании по изучению смертности от конкретного заболевания участвовало 150 тыс. человек. Конечно, исследования стоят невероятно дорого, но экономические выгоды после их проведения значительно превышают затраты на их проведение. Политические права, экономические ресурсы и государственные больницы часто являются препятствиями для поддержки полноценных научных исследований. Достижение консенсуса по этим вопросам также требует времени и усилий. Не существует рандомизированных контролируемых исследований, показавших, что скрининг рака шейки матки приводит к снижению общей смертности, однако эпидемиология говорит в пользу положительного эффекта в этой области (хотя доказательств нет). Исследования колоноскопии показывают аналогичное явление. В настоящее время в популяциях отмечается снижение числа скринингов рака простаты и молочной железы, однако связано ли это со скринингом, неясно. Раннее выявление рака молочной железы не снижает долю прогрессирующего заболевания. Мета-анализ рака предстательной железы показал, что участники, проходящие скрининг в настоящее время, возможно, не получают от него никакой пользы. В заключение авторы предполагают, что для многих людей может быть рациональным и разумным сокращение скрининга. Как говорит главный научный и медицинский директор ACSO: «Мы должны честно говорить о том, что мы знаем, чего мы не знаем и во что мы просто верим. Лично я верю, что тайны жизни обширны и глубоки, и что многие факторы стоят за большими достижениями в области здоровья и продолжительности жизни. Лично я верю, что тайны жизни обширны и глубоки, и что существует множество факторов и движущих сил, стоящих за нашими значительными достижениями в области здоровья и долголетия. Поклонение вере в могущество современной медицины недалеко ушло от суеверия. Нам необходимо объективно оценить и честно рассказать о затратах, последствиях и преимуществах скрининга и медицинских обследований.