Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы (СПТ) — это уникальное опухолевое образование, редкая группа потенциально низкозлокачественных опухолей поджелудочной железы, составляющая всего 0,17-2,7% опухолей поджелудочной железы. Заболевание не имеет специфических клинических проявлений, но обычно выявляется при визуализации, и на момент презентации опухоль часто имеет большие размеры. Хирургическая резекция является наиболее прямым и эффективным методом лечения, и прогноз после операции хороший. Относительно небольшое количество сообщений в Китае может быть связано с недостаточным пониманием СПТ, которое рассматривается ниже. СПТ — относительно редкая опухоль поджелудочной железы, о которой впервые сообщил Франц в 1959 году. В 1996 году ВОЗ стандартизировала название «солидное псевдопапиллярное новообразование» (солидное псевдопапиллярное новообразование). «Она определяется как эпителиальная опухоль, состоящая из клеток относительно однородной морфологии, образующих солидные гнезда и псевдопапиллярные структуры, часто с кровоизлияниями и кистозными изменениями, и была переклассифицирована как поражение неизвестного происхождения». ВОЗ классифицирует СПТ как опухоль с функциональным злокачественным потенциалом для определения ее доброкачественности и злокачественности. В отличие от определения ВОЗ 1996 года, с 2000 года СПТ классифицируется как особая опухоль поджелудочной железы, отдельная от категории кистозных опухолей поджелудочной железы. Гистологическое происхождение СПТ до сих пор вызывает споры, но существует четыре категории: протоково-клеточное происхождение, альвеолярно-клеточное происхождение, эндокринно-клеточное происхождение и происхождение плюрипотентных стволовых клеток. Большинство ученых считают, что СПТ происходит из ткани поджелудочной железы, но при углубленном изучении иммуногистохимии СПТ было обнаружено, что опухоль имеет разнонаправленную экспрессию, т.е. эндокринную, экзокринную и очаговую эпителиальную экспрессию в поджелудочной железе, что позволяет предположить, что СПТ, скорее всего, происходит из эмбриональных плюрипотентных стволовых клеток поджелудочной железы. Они предположили, что опухоли оболочки периферического нерва и меланомы с отложениями меланина дифференцируются из нервного гребня, и поэтому предположили, что СПТ могла произойти из нервного гребня. Другие теории предполагают, что СПТ берет свое начало в генитальном гребне, на том основании, что СПТ встречается в основном у подростков и фертильных женщин и что ее возникновение может быть связано с половыми гормонами. В репродуктивном возрасте повышенный уровень прогестерона стимулирует рост опухоли, а повышение и понижение уровня гормонов во время менструального цикла может разумно объяснить крупные очаги геморрагического некроза при СПТ. У 11 пациентов с СПТ, о которых сообщали Miao Fei et al., иммуногистохимический анализ показал положительную экспрессию нейронспецифической энолазы (NSE) и хромогранина (CgA) по сравнению с α1-антитрипсином (α1-AT) и α1-антитрипсином (α1-AT), соответственно. Kosmah et al. показали, что СПТ имеет сложный иммунофенотип, который не соответствует ни одному из клеточных фенотипов поджелудочной железы, и поэтому панкреатическое происхождение СПТ считается маловероятным. Моралес в своем отчете о беременной женщине с СРТ обнаружил, что ее опухоль имела более высокую скорость роста, что, возможно, связано с более высоким уровнем прогестерона в ее организме после беременности. Различные гипотезы происхождения ткани позволяют предположить, что СПТ, скорее всего, имеет происхождение из стволовых клеток. Хотя отличительные патоморфологические признаки и иммуногистохимические характеристики разнообразных проявлений делают диагностику СПТ не сложной, происхождение ткани и патогенез этой опухоли все еще не ясны, морфология кажется доброкачественной, но метастазы все же могут возникать, а имеющиеся морфологические и биологические поведенческие данные еще не предсказывают ее злокачественного поведения, и необходимы дальнейшие исследования. 3. Патологические особенности 3.1 Грубый образец, СПТ может возникнуть в любой части поджелудочной железы, но чаще всего встречается в головке и хвосте поджелудочной железы. При грубом исследовании опухоль имеет круглую или овальную форму, диаметр 8-20 см, экзофитный, дистальный рост, интактную оболочку и четкую границу с окружающими тканями, в некоторых случаях оболочка неполная и имеются признаки инфильтрации в окружающие ткани. Грубый образец имеет дольчатую форму, светло-коричневый цвет и кистозный характер. Гистопатологическая картина СПТ отличается от других опухолей поджелудочной железы тем, что небольшие опухоли являются солидными, в то время как более крупные опухоли часто имеют специфические псевдопапиллярные структуры. Патологический диагноз в основном основывается на типичном светомикроскопическом виде. Наиболее важными признаками световой микроскопии являются солидные и папиллярные структуры, а также кистозные структуры, обусловленные метаплазией и кровоизлиянием в опухоль. Клетки опухоли однородны по размеру и располагаются сплошными пятнами с различной степенью склероза. Участки дегенеративного некроза образуют псевдопапиллы и везикулы в результате диссоциации клеток. Эозинофильные опухолевые клетки располагаются вокруг фиброваскулярных верхушек, образуя псевдопапиллярные структуры. В настоящее время считается, что псевдопапиллярная зона возникает в результате постепенной дегенерации солидной опухоли. На ранних стадиях регрессии межклеточная адгезия уменьшается, и некоторые клетки, расположенные вдали от сосудов, начинают отпадать, в итоге остается только один или несколько слоев клеток, окружающих сосуды, образуя псевдопапиллярную структуру. Переход от солидных к псевдопапиллярным зонам фактически является прогрессивным процессом регрессии. Кистозная зона является, по сути, результатом дегенерации опухоли и может сопровождаться внутриопухолевым кровоизлиянием, некрозом, кистозной дегенерацией, агрегатами пенистых клеток и образованием холестериновых гранулем. 3.3 Иммуногистохимия, виментин, α1-AT и α1-ACT в основном диффузно положительны, NSE, Syn, S-100 и CgA могут проявляться (+)/(-), CA199 и CEA обычно выражены отрицательно, ER, PR и CK (+)/(-), при этом α1-антитрипсин (α1-AT) и виментин ( vimentin) окрашивание больше подтверждает диагноз. 3.4 Опухолевые клетки в тонкоигольной аспирации и мазке представляют собой характерно разветвленные и папиллярные скопления клеток с четкой сосудистой осью, покрытые одним или несколькими слоями консистентных клеток с круглыми или яйцевидными ядрами. Хроматин зернистый или точечный, часто с ядерными бороздками и маленькими нуклеолами. Цитоплазма эозинофильная и зернистая, с плохо очерченными границами. Есть также несколько рассеянных клеток, часто с голыми ядрами и фрагментированной цитоплазмой. Мазок имеет чистый фон, иногда с пенистыми клетками, гравийными телами и кровоизлияниями, а иногда с крупными эозинофильными каплями. В то время как вышеупомянутые типы патологических признаков в основном демонстрируют доброкачественный рост СПТ, патологические признаки в двух случаях инвазивной СПТ, о которых сообщали Laura et al., были более специфичными: пациенты умерли через 6 и 16 месяцев после постановки диагноза, соответственно, со следующими патологическими признаками: (i) диффузный характер роста с обширными очагами некроза опухоли; (ii) частые ядерные шванномы; и (iii) наличие недифференцированных компонентов, таких как саркоматоидная карцинома компоненты. Наличие этих признаков при СПТ должно быть обращено внимание врача, поскольку они могут в некоторой степени свидетельствовать о плохом прогнозе, а при СПТ может наблюдаться небольшая инфильтрация окружающей ткани поджелудочной железы, несмотря на неповрежденную оболочку. Интересно, что опухолевая ткань может также пересекаться с нормальной тканью поджелудочной железы без интерстициальной реакции. Это проявляется в виде панкреатических альвеол и островков, встроенных в паренхиму края опухоли, в то время как гнезда опухоли также инсулярно встроены в нормальную ткань поджелудочной железы. Истинные пробки ангиосаркомы встречаются редко, но могут также инфильтрировать непосредственно в нервы и глубже в окружающие ткани. Это показатели злокачественности опухоли, и при их наличии может быть поставлен диагноз солидной псевдопапиллярной карциномы поджелудочной железы. СПТ — это потенциально низкозлокачественная опухоль, которая растет медленно и не имеет специфических клинических проявлений. Большинство пациентов протекает бессимптомно, поэтому на момент обнаружения опухоль имеет большие размеры. У некоторых пациентов наблюдаются лишь неясные боли или тянущие ощущения в верхней или боковой части живота, которые могут усиливаться по ночам. Когда опухоль увеличивается в размерах, могут появиться симптомы сдавления, такие как кишечная непроходимость из-за сдавления двенадцатиперстной кишки опухолью в головке поджелудочной железы, а также дистензия и дискомфорт в верхней части живота из-за сдавления желудка. При осмотре в верхней части живота можно прощупать большое образование. Из-за мягкой текстуры опухолей ППП они редко вызывают обструкцию желчных протоков или протоков поджелудочной железы, и желтуха возникает редко, даже если опухоль расположена в головке поджелудочной железы. У небольшого числа пациентов наблюдается разрыв опухоли и кровотечение, а у некоторых пациентов может наблюдаться потеря веса. Метастазы в печени и брюшине могут быть обнаружены примерно у 15% пациентов, в основном во время первоначальной диагностики, но редко через несколько лет после резекции образования. Даже при наличии метастазов пациенты не испытывают значительного дискомфорта и обычно живут с опухолью в течение многих лет. 5. Диагностика СРТ не имеет специфической клинической картины и плохо изучена, что затрудняет раннюю диагностику, и даже у пациентов со значительными симптомами существует множество ошибочных диагнозов. В ретроспективном анализе пациентов с СПТ Lee et al. описали солидное или интеркапсулярное образование с интактной оболочкой, а в некоторых случаях септы и кальцификаты внутри опухоли. Опухоль имеет целостную оболочку толщиной около 2-4 мм с гладкой внутренней стенкой и четко отграничена от поджелудочной железы с ровными краями после усиления. В опухолях с преобладанием кистозных структур или сходным соотношением кистозных и солидных структур солидные части выглядят как прикрепленные узелки, плавающие облака, или кистозные и солидные части распределены в непосредственной близости друг от друга; (3) даже если опухоль большая, обструкция и дилатация панкреатического протока и желчных протоков или инвазия сосудов редко видны на КТ, а окружающие ткани в основном оттеснены и смещены. На Т1-взвешенном изображении виден сигнал высокой интенсивности, а на Т2-взвешенном — низкий или неоднородный сигнал. Эндоскопическое УЗИ показывает неравномерное, толстостенное, кистозное образование с гиперэхогенным кольцом кальцификации. В последние годы для дальнейшего улучшения диагностического результата используется предоперационная тонкоигольная аспирационная цитология с визуализацией. В ретроспективном исследовании 150 пациентов с СПТ использование предоперационной тонкоигольной аспирационной цитологии повысило диагностическую частоту до 70%, а Pettinato обобщил данные 50 случаев и предположил, что предоперационная и интраоперационная тонкоигольная аспирационная цитопатология СПТ значительно отличается от других опухолей поджелудочной железы и является надежной основой для диагностики этой редкой опухоли поджелудочной железы. Эту опухоль необходимо дифференцировать от опухолей поджелудочной железы с кистозными проявлениями, таких как плазмацитоидная цистаденома поджелудочной железы и муцинозная цистаденома поджелудочной железы, нефункционирующая опухоль островковых клеток и панкреатикобластома. Нефункционирующие опухоли островковых клеток встречаются у людей старше среднего возраста и, как правило, не развиваются у женщин, поскольку не вызывают эндокринных симптомов, Эти находки часто путают с СПТ, и для их подтверждения иногда требуется хирургическая патология и иммуногистохимическое окрашивание. СРТ у детей необходимо дифференцировать от панкреатикобластомы, которая обычно развивается в возрасте около 7 лет, без гендерных различий и имеет кистозный компонент при патологическом исследовании из-за центрального некроза, которая более агрессивна, чем СРТ, и часто ассоциируется с метастазами в печень. У беременных женщин с неукротимой рвотой, после исключения заболеваний щитовидной железы, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни и холестатической болезни, следует рассмотреть возможность СПТ, так как опухолевые клетки СПТ реагируют на прогестерон и могут привести к быстрому росту опухолевых клеток во время беременности. СПТ — это доброкачественная опухоль со злокачественным потенциалом, функциональная опухоль или злокачественная опухоль низкой степени злокачественности, которая растет медленно и не чувствительна к радиотерапии или химиотерапии. Размер опухоли не должен использоваться в качестве маркера для резекции, даже у пациентов с ограниченными печеночными метастазами или местным рецидивом хирургическая резекция может быть очень эффективной. Опухоль располагалась в головке поджелудочной железы, приблизительно 12 см х 14 см, и имелось 12 метастазов в печени; первичная опухоль и метастазы были удалены в ходе двух отдельных хирургических процедур, и пациентка хорошо восстановилась после операции. Самая продолжительная выживаемость пациентов с СПТ с метастазами в печени после агрессивного хирургического лечения, по имеющимся данным, составляет 11 лет. Наиболее распространенные хирургические процедуры при СПТ включают иссечение опухоли, сегментарную резекцию поджелудочной железы, резекцию хвоста поджелудочной железы и панкреатикодуоденэктомию, которые выбираются в зависимости от интраоперационной разведки и опыта оператора. При условии полного удаления опухоли прогноз хороший. Местная резекция подходит для опухолей с неповрежденной оболочкой, расположенных на поверхности поджелудочной железы или растущих наружу, образуя экзофитную опухоль, без инвазии в соседние крупные кровеносные сосуды или органы, с четкими границами с окружающими тканями и легко отслаивающихся. Опухоль должна быть иссечена вдоль опухолевой оболочки, а верхушка или корень опухоли, непосредственно прилегающие к поджелудочной железе, должны быть тщательно иссечены во избежание остаточной опухоли и повреждения ткани поджелудочной железы. Сегментарная резекция поджелудочной железы показана, когда большая часть опухоли расположена в паренхиме поджелудочной железы, а опухоль прилегает к панкреатическому протоку и кровеносным сосудам, что может легко повредить поджелудочную железу и ее панкреатический проток во время иссечения и вызвать послеоперационные осложнения. Основной задачей процедуры является отделение опухоли для обнажения ткани поджелудочной железы, а затем выполнение сегментарной резекции поджелудочной железы, включая опухоль, без рассечения вдоль оболочки опухоли. Даже если опухоль расположена в головке и шейке, эта процедура может быть выполнена для закрытия проксимальной культи головки поджелудочной железы и выполнения анастомоза Ру-Y дистальной культи поджелудочной железы с тощей кишкой. Панкреатикодуоденэктомия может быть выполнена в случаях, когда образование расположено в головке и/или шейке поджелудочной железы и инкапсулирует панкреатический проток, особенно если оно имеет агрессивные черты. В случаях, когда образование расположено в хвосте поджелудочной железы, показана каудальная резекция поджелудочной железы в сочетании с селезенкой. В случаях с имеющимися метастазами в печени и инвазией крупных сосудов агрессивная хирургическая резекция все еще может дать хорошие результаты. Учитывая биологические особенности и хороший прогноз этой опухоли, не следует ни легко отказываться от операции из-за ее размеров или инвазии в окружающие структуры, ни слепо расширять ее. Метастазы в лимфатические узлы при СПТ встречаются очень редко: на 500 случаев СПТ в литературе описано всего 5 случаев метастазирования в лимфатические узлы, а СПТ не чувствительна к химио- и радиотерапии. Прогноз при СПТ относительно оптимистичный, и большинство пациентов можно вылечить с помощью агрессивного хирургического лечения. Пациенты с отдаленными метастазами также могут быть подвергнуты хирургическому лечению с хорошими результатами, если позволяет их общее состояние. Самая продолжительная выживаемость после хирургического вмешательства при СПТ составляет 21 год, и за ней продолжают наблюдать. Факторы, влияющие на прогноз, неясны: Мартин и др. показали, что местная инфильтрация, сосудистые или перитонеальные метастазы не являются прогностическими факторами для общей выживаемости. Эти наблюдения основаны на ретроспективном анализе и требуют уточнения в ходе дальнейших исследований.